ca gástrico diapositiva para presentación de internado

1. SEMINARIO CANCER GASTRICO
Internos: Matías Carrasco, Paulina Ramírez, Felipe Romero,
Mario Selanio
Dr. Zúñiga
Internado Cirugía
Lunes 06 de agosto de 2018

4. CANCER GASTRICO EN GENERAL
El cáncer gástrico corresponde generalmente a un
adenocarcinoma.
Chile el cáncer gástrico constituye la primera causa de muerte
por tumores maligno, en ambos sexos, y es reconocido como una
prioridad de salud pública para el país.
2 Tipos Histológicos, intestinal que se desarrolla en la mucosa
con metaplasia intestinal y otro difuso que se origina en la
mucosa gástrica propiamente tal.

5. EPIDEMIOLOGIA
Primera causa de muerte por tumores malignos en Chile, en
hombres y tercera causa en mujeres
A nivel mundial ocupa el segundo lugar en incidencia después
del cáncer del pulmón. Con 934.000 casos nuevos 2002.
La tasa de mortalidad reportada en Chile es del 26/ 100.000 en
hombre y 12/100.000 en mujeres.
Dentro del pais regiones de alta mortalidad(Araucania, Biobio).
Intermedio ( Zona central)
Guía Clínica sobre Cáncer Gástrico. Minsal. 2014​

6. • Es un cáncer de predominio masculino con una relación
hombre mujer de 2,6:1.
• Los grupos de edad más afectados son la séptima y octava
década de la vida –promedio 65 años.
• El pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con
el estadio al momento de la confirmación diagnóstica.
• Por ejemplo canceres en etapas precoces alcanzan la
curación en la mayorías de los casos son sobrevidas muy
altas. En los casos avanzando sobrevida promedio de 6
meses
Guía Clínica sobre Cáncer Gástrico. Minsal. 2014​

8. FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo
• Alimentación: ingesta de sal, alimentos ahumados, tocino., carnes rojas
• Antecedentes familiares
• Nivel socioeconómico bajo
• Sexo masculino, raza negra
• Adenomas gástricos
• Grupo sanguíneo A
• Anemia perniciosa
• Gastritis atrófica
• Metaplasia intestinal
• Enfermedad de Menetrier
• Antecedentes de gastrectomía parcial por lesiones benignas
• Infección por Helicobacterpylori
Guía Clínica sobre Cáncer Gástrico. Minsal. 2014

10. Etiología
• Su origen se encuentra en la compleja interacción entre la:
Infección por Helicobacter
Pylori
• Responsable 40 %
• Prevalencia muy elevada en la
población
• Cepa cagA más implicada en los
procesos carcinogénicos.
Dieta
• La ingesta de sal, alimentos
ahumados, nitritos y tocino.
Tabaquismo
• Asociacion consumo carnes rojas
Predisposición genética
• Individuos con un familiar de
primer grado de adenocarcinoma
tienen 2-3 veces más riesgo de
padecer esta neoplasia.
• Alteraciones genéticas más
comunes son mutaciones en
genes TP53, E-caderina

11. Clasificación histológica.
Clasificación de Laurén.
• Tipo difuso: Adenocarcinoma de células en anillo de sello, carcinoma
indiferenciado y mucinoso.
• Pacientes más jóvenes.
• Tiende más hacia la carcinomatosis peritoneal.
• Característico tipo III o IV de la clasificación de Borrmann.
• Asociado al cáncer hereditario.
• Tipo intestinal: Adenocarcinoma tubular y papilar.
• Más frecuente los tipos I y II de Borrmann.
• Tiende a la metástasis hematógena.
• Secundario a factores ambientales.
Crovari, F. (2014). Manual de Patología Quirúrgica.. Chile: Ediciones UC

12. Crovari, F. (2014). Manual de Patología Quirúrgica.. Chile: Ediciones UC
• Cáncer gástrico incipiente o precoz:
• No compromete más allá de la
submucosa gástrica.
• Se distinguen los intramucosos y
submucosos con probabilidad de
metástasis linfática del 3% y 15-
20% respectivamente.
Clasificación
según nivel
de invasión
en la pared
gástrica.

14. Crovari, F. (2014). Manual de Patología Quirúrgica.. Chile: Ediciones UC
• Cáncer gástrico avanzado:
• Infiltra hasta la muscular propia
o más allá.
• Probabilidad de presentar
metástasis linfática del 40%.
• Se clasifica en IV subtipos según
la clasificación de Borrmann.
Clasificación
según nivel
de invasión
en la pared
gástrica.

16. Frecuencia de
canceres
incipientes varia en
diferentes series:
Japón alcanza
cifras del 50%
(diagnóstico
precoz).
En nuestro país no
supera el 15%.
Crovari, F. (2014). Manual de Patología Quirúrgica.. Chile: Ediciones UC

17. Manifestaciones clínicas.
Absolutamente
asintomático
Cuadros evidentes
con hemorragia
digestiva aguda,
disfagia o síndrome
pilórico.
Crovari, F. (2014). Manual de Patología Quirúrgica.. Chile: Ediciones UC

18. Buena historia
clínica, prolijo
examen físico y
un alto índice de
sospecha.
Síntomas
iniciales:
• En cánceres
avanzados: Plenitud
precoz, anorexia,
vomitos, dolor
abdominal, baja de
peso y anemia
ferropriva.
Crovari, F. (2014). Manual de Patología Quirúrgica.. Chile: Ediciones UC

19. • Disfagia, debido al crecimiento con compromiso de
la unión gastroesofágica.
Tumor de
tercio superior:
• Alcanzan gran tamaño por distensibilidad del
estomago.
• Generalmente consultan tardíamente.
Tumor de
tercio medio:
• Síndrome pilórico, con vómitos de retención, en
ocasiones sin bilis y explosivos.
Tumor de
tercio inferior:
Crovari, F. (2014). Manual de Patología Quirúrgica.. Chile: Ediciones UC

20. ¿CÓMO REALIZAR DIAGNÓSTICO E INICIAR
ESTUDIO?
Imágenes
EDA
TC abdomen y
pelvis
Endosonografía
Radiografía de
doble contraste

21. ENDOSCOPÍA DIGESTIVAALTA +
BIOPSIA
Método de elección
Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente:
1. ≥ 40 años con epigastralgia de >15 días, asociada o no a:
• a. Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
• b. Anemia de causa no precisada.
• c. Baja de peso no aclarada.
• d. Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.
• e. Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
• f. Disfagia.
2. Gastrectomizados > 15 años o con historia familiar Ca gástrico.
Ministerio de Salud. Guía Clínica AUGE Cáncer Gástrico, Santiago 2014, p15-16.

23. RADIOLOGÍA CON CONTRASTE
Esta indicado cuando
no hay disponibilidad
de EDA o cuando el
síntoma inicial es la
disfagia
El uso de doble
contraste se usa para
identificar cánceres
tempranamente
Única utilidad
descrita en pacientes
con linitis plástica

24. ENDOSONOGRAFÍA
Permite definir la penetración del tumor a las diferentes capas
de la pared gástrica y el grado de compromiso ganglionar
perigástrico
Sensibilidad del 94% y especificidad del 83% para
la correcta clasificación del estadio.
Para linfonodos a distancia su efectividad es muy
limitada

25. TC DE ABDOMEN
Examen de elección para etapificar las neoplasias de tubo
digestivo
Capacidad de diferenciación entre T2 y T3 es del 73% y
entre T1/T2 con T3/T4 es el 83%
Compromiso linfático 74-88%
Metástasis en hígado: sensibilidad 72% y especificidad 85%

27. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Hemorragia Digestiva
• Cáncer de colon, tumores de intestino delgado, enfermedad ulcero-
péptica, enfermedad celíaca, esofagitis, enfermedad variceal,
malformaciones vasculares.
Disfagia
• Tumores del esófago, trastornos motores del esófago y
compresiones extrínsecas de éste.
Mal vaciamiento gástrico
• Enfermedad ulcerosa péptica, tumores de intestino delga y
compresión extrínseca del duodeno.
Manual de Patología Quirúrgica, PUC. Cáncer gástrico.

28. ETAPIFICACIÓN (AJCC, 1997)

32. ESTRATEGIAS PARA LA
ETAPIFICACIÓN
• Permite investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría
T)Endosonografía
• Permite buena visualización del parénquima hepático en busca de
metástasis y la presencia de adenopatías regionales.Ecografía
• Permite definir la extensión locorregional y a distancia.TAC
• Contribuye en el diagnóstico diferencial de un nódulo retroperitoneal,
peripancréatico o hepático ante la sospecha de recurrencias.RNM
• Útil en diagnóstico de recurrencias o de metástasis a distancia.PET-CT
Manual de Patología Quirúrgica, PUC. Cáncer gástrico.

33. RECOMENDACIONES SOBRE LA
ETAPIFICACIÓN
La ecotomografía es el
método estándar
recomendable para el
diagnóstico de metástasis
hepáticas por cáncer
gástrico (A).
Es recomendable el estudio
de Tomografía computarizada
de Abdomen y pelvis (TC)
para evaluar, principalmente,
enfermedad a distancia (A).
La Laparoscopía es
recomendable para evitar
laparotomías innecesarias en
pacientes con cáncer
gástrico diseminado y para
los cánceres en estadíos T3
y T4 sin metástasis de
órganos a distancia (A).
El PET-SCAN/RNM no se
sugiere en forma habitual
dado que su utilización no
modifica
significativamente el
manejo de los pacientes o
su pronóstico (C).
Ministerio de Salud. Guía Clínica AUGE Cáncer Gástrico, Santiago 2014, p18-19.

34. Tratamiento
El tratamiento actual define como:
Individualizado
Multidisciplinario
Multimodal.

35. Opciones de tratamiento
Quirúrgico
- Mucosectomía endoscópica para cáncer gástrico incipiente: Consiste en la
elevación de la lesión por medio de inyección submucosa de una solución líquida, y
resección a través de un asa de alambre, que simultáneamente permite la
electrofulguración para hemostasia.
- Resección endoscópica submucosa: Es más compleja que el procedimiento
anterior y consiste en la disección por el plano submucoso de una placa mucosa de
extensión variable. Cuando se cumplen los criterios de respetabilidad, se alcanzan
tasas de éxito cercanas al 100%. Las lesiones incipientes con compromiso hasta
submucosa tienen una posibilidad de metástasis linfonodales regionales entre 15 a
20%, por lo que un tratamiento endoscópico local gástrico no está indicado.
- Gastrectomía parcial o total ampliada con disección linfonodal (R0, R1, R2). La
mortalidad de la gastrectomía subtotal es cercana a 0 en muchas series, mientras que
la total es < 5%, con morbilidades variables.

36. Criterios para aplicar
tratamiento

37. Opciones de tratamiento
• Quimioterapia: Adyuvancia y neoadyuvancia
• Radioquimioterapia

38. Tratamiento paliativo
En Chile, existe un porcentaje
significativo de pacientes que se
presentan con tumores localmente
avanzados o diseminados al
momento del diagnóstico, y que el
objetivo del tratamiento es la
paliación de síntomas
La paliación está indicada para
obstrucción, en tumores proximales
y distales o el sangrado
manifestado por hemorragia
digestiva. Las alternativas
disponibles van desde la paliación
endoscópica, la cirugía derivativa y
la resección gástrica paliativa
. Las alternativas disponibles van
desde la paliación endoscópica, la
cirugía derivativa y la resección
gástrica paliativa. La elección de
alguna de estas alternativas
depende del contexto clínico y del
buen criterio del equipo tratante.

39. Indicaciones de gastrectomía subtotal
•  Para cáncer incipiente: Antral, medio o superior con un margen proximal libre
de al menos 2 cm.
•  Para cáncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Bormann I – III localizado,
con un margen proximal de al menos 5 cm.
• La literatura señala que la gastrectomía con intención curativa debe asegurar un
margen del tumor primario que asegure su erradicación completa, los cuales
corresponden a 3 cm para lesiones tipo Bormann I y II, y 5 cm para lesiones
Bormann III y IV.
• En todos los casos se debe efectuar biopsia contemporánea de los bordes de
resección. Preferentemente, la reconstrucción se realiza con
gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
• - Billroth I (Gastroduodenoanastomosis termino terminal)
• - Billroth II (Gastroyeyunoanastomosis termino latral)
• - Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux

41. Indicaciones de gastrectomía total
 Cáncer incipiente alto o multifocal.
Cáncer avanzado que no permita un margen libre de 5
cm entre borde superior y cardias.
• En las gastrectomías totales, la reconstrucción más
usada es la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux.

44. Referencias
• Guia MINSAL Cancer Gastrico
• Manual de patologia quirurgica PUC
• Clase Cancer gastrico Dr Roberto Cabrera