Cáncer gástrico

1. Cáncer gástrico
Las tres neoplasias malignas primarias mas comunes son el adenocarcinoma 95%,
linfoma 4% y el tumor maligno del estroma gastrointestinal (GIST) 1%.
Otros tumores malignos primarios son el carcinoide, angiosarcoma,
carcinosarcoma y carcinoma epidermoide. En ocasiones el estomago es el sitio de
metástasis hematogenas provenientes de otros tumores (melanoma o cáncer
mamario).
Los que se extienden por contigüidad son el colon y el páncreas o mediante
diseminación peritoneal (ovario)
Es el 4to cáncer a nivel global. 2:1 varones y mujeres.
La tasa de supervivencia es del 27% a los 5 años. La mayor incidencia es en grupos
de menor nivel socioeconómico.
Etiología: es más común relacionada a la anemia perniciosa, sangre de tipo A o
familiares con antecedente de cáncer gástrico.
Incrementan: antecedentes familiares, dieta (rica en nitratos, sal y grasas, alta en
carbohidratos, ahumados y salados), poliposis familiar, adenomas gástricos,
cáncer colorrectal hereditario sin poliposis, infección crónica por H. pylori
(incrementa 3 veces el riesgo), gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia.
Gastrectomía o gastroyeyunoanastomosis previa (10 años antes, consumo de
tabaco y enfermedad de menetrier.
Disminuyen: ac. acetilsalicílico, dieta (rica en frutas frescas y verduras), vitamina C
Carcinogénesis gástrica
- Enfermedades premalignas
La inflamación crónica ocasiona cambios genéticos y epigeneticos en las células de
la mucosa, lo que causa el desarrollo de gastritis relacionada al cáncer gástrico.
Polipos:
Los pólipos gástricos benignos se clasifican como neoplásicos (adenomas y pólipos
de las glándulas del fondo gástrico) o no neoplásicos (pólipos hiperplásicos,
pólipos inflamatorios, pólipos hamartomatosos). Los pólipos inflamatorios y
tienen poco potencial neoplásico. Los del fondo gástrico que se observan a
menudo en pacientes con tratamiento prolongado con IBP no son lesiones pre
malignas pero pacientes con poliposis hereditaria presentan displasia en estos
pólipos. Los grandes pólipos mayor a 2 cm pueden portar displasia o carcinoma in
situ y pueden causar cáncer gástrico distante del pólipo hiperplásico en un área de
Inflamación crónica asociada. Los adenemos gastricos son lesiones premalignas.
Los pólipos de menos de 1 cm deben de ser extirpados para confirmar el
diagnóstico y eliminar cualquier riesgo de malignizacion. Los pacientes con pólipos
adenomatosos gástricos y poliposis. adenomatosa (miliar deben de ser sometidos
a endoscopias en forma periódica. Pacientes con pólipos hiperplasicos y con
inflamación gástrica crónica también deben ser sometidos a endoscopia
Gastritis atrófica:
Esta es la lesión precursora más común del cáncer gástrico. La prevalencia de la
gastritis atrófica es mayor en los grupos de mayor edad, pero en regiones con
incidencia alta del cáncer gástrico (occidente) es común en jóvenes. La infección
crónica por H. pylori está implicada en la patogenia de la gastritis atrófica. Se
describen 3 patrones diferentes de gastritis atrófica: autoinmunitaria (afecta la
porción proximal del estómago, secretora de ácido), hipersecretora (porción distal
del estómago) y ambiental (afecta varias áreas de la unión de la mucosa oxintica y
antral en un patrón de distribución al azar)
Metaplasia intestinal:
Es frecuente que el carcinoma gástrico se presente en un área de metaplasia
intestinal, el riesgo que corre un individuo de padecer cáncer gástrico es
proporcional a la extensión de la metaplasia intestinal en la mucosa gástrica. Esta
es la lesión precursora del cáncer gástrico. Son varios tipos histológicos de
metaplasia, en el tipo completo de la metaplasia las glándulas están recubiertas
en su totalidad por células caliciformes y células intestinales de absorción, estas
células no poseen diferencias histológicas ni bioquímicas que las distinguen de sus
contrapartes del intestino delgado y no se observan en el estómago normalmente.

2. Existe evidencia que la erradicación de H. pylori ayuda al retroceso de la
metaplasia intestinal y mejora la gastritis atrófica.
Ulcera gastrica benignas
Alguna vez se consideró como lesión premaligna, actualmente se acepta que
todas las ulceras gástricas deben de considerarse cancerosas hasta que se pruebe
por medio de biopsias y seguimiento adecuado. Incluso cuando se consideran
ulceras benignas que no cicatrizan y se van a extirpación son carcinomas por
anatopatologia
Cáncer en remanente gástrico:
Es posible que se produzca un remanente de cáncer gástrico luego de una
gastrectomía distal por ulcera péptica incluso luego de varios años. La mayoría de
estos ocurre mas de 10 años después de la intervención quirúrgica, y casi siempre
se origina en un área afectada por gastritis crónica, metaplasia y displasia. Son
relativamente grandes y se dividen en subtipos intestinal y difuso.
La mayor parte de los casos se presentan luego de una cirugía de billroth II, pero
también se observan en las Billroth I. No se sabe si la gastroyeyunoanastomosis en
asa simple incrementa el riesgo de cáncer gástrico ni si una anastomosis en Y de
Roux disminuye el riesgo tras la resección gástrica.
Otros estados premalignos:
El gen de cadherina-E mutado está relacionado con el cáncer gástrico difuso
hereditario, pacientes con cáncer colorrectal no poliposico tienen un riesgo del
10% del cancer gástrico tipo intestinal la enfermedad de menetrier 5-10% de
padecer cáncer gastrico.
Patologías
Displasia: se considera como el precursor universal del adenocarcinoma gastrico.
Los pacientes con displasia grave deben considerarse para resección gastrica si la
anomalia esta diseminada o es multifocal o para extirpacion endoscópica. Los
pacientes con displasia leve se someten a biopsia endoscópica de vigilancia y
erradicación de H. pylori.
Cáncer gástrico temprano: es aquel que se limita a la mucosa y la submucosa del
estómago, sin tomar en cuenta la condición de los ganglios linfáticos. Casi el 70%
de los canceres gastricos son diferenciados y el 30% poco diferenciados. La tasa de
curación tras la resección gástrica adecuada y linfadenecomia es de 95%.
Macroscopica
Polipoides: su masa se encuentra hacia la luz, no se ulceran.
Vegetantes: su masa se encuentra hacia la luz, si se ulceran.
Ulcerosos: gran parte de la masa tumoral se encuentra en la pared.
Escirroso (linitis plastica): ocupan gran parte de toda la pared del estómago y
cubren una amplia superficie, estos son lo de peor pronóstico.
Los el tipo ulceroso y escirroso con frecuencia luego de su resección presentan a
nivel de los bordes esofágicos y duodenales infiltraciones microscópicas. La
recurrencia ocurre tras 6 meses. La quimioterapia puede prolongar la
supervivencia.
La ubicación del tumor primario en el estómago es importante para la
planificación quirúrgica. Su distribución actuar es de 40% medial y 30% proximal

3. Estadificación

4. Manifestaciones clínicas
La mayor parte de los pacientes con cancer gastico al momento del diagnóstico se
encuentran en un estadio lIl o IV.
Lo mas común es la pérdida de peso y disminución del consumo de alimentos por
anorexia y saciedad temprana.
El dolor abdominal es común, no es intenso y con frecuencia es ignorado.
Las náuseas y vómitos y distensión abdominal.
El sangrado es relativamente raro 5%, pero es común la perdida crónica de sangre,
que se manifiesta por la anemia por deficit de hierro y detección del grumo Hemo
en heces.
La disfagia es frecuente cuando el tumor afecta el cardias.
Sindromes paraneoplasicos: sindrome de Trosseau (tromboflebitis), acantosis
nigricans (hiperpiementacion en las axilas y regiones inguinales) o neuropatia
periferica.
En la exploración física: linfadenopatías cervicales, supraclaviculares (el ganglio
supraclavicular lado izquierdo se denomina ganglio de Virchow) y axilares.
Se puede encontrar derrame pleural por metástasis o neumonitis por aspiración
en el caso de pacientes afectados por vómitos o obstrucción.
Tumoración abdominal indicaria un tumor voluminoso, metastasis hepática o
carcinomatosis intestinal (incluido el tumor de krukenberg del ovario, MTS de las
células en anillo de sello).
El nodulo umbilical palpable ( Nodulo de la hermana Jose) es un dato
patonogmonimo de una enfermedad avanzada.
Tambien se puede observar ascitis maligna.
La exploración del recto se pueden palpar nódulos extraluminales de consistencia
dura en posición anterior, que indican la existencia de metastasis por goteo o de
iduracion rectal de blumer en el fondo de saco de Douglas.

5. Diagnostico
Historia clínica: paciente mayor de 45 años con antecedente de dispepsia de inicio
reciente, asi también aquello con signos de alarma que son dispepsia con pérdida
de peso, vomito recurrente, disfagia, evidencia de hemorragia gastrointestinal o
anemia.
Pacientes con antecedente de cáncer gástrico familiar o recurrencia.
Endoscopia + biopsia
Paciente con sospecha de cancer gástrico, con biopsia negativa se debe repetir
estudios y múltiples biopsias nuevas.
Endoscopia con aumento de tamaño de la imagen de banda estrecha (NBI)
observa la microvasculatura de la mucosa gastrica y el patron microscopico a nivel
de la lesión
Endoscopia digestiva virtual que consiste en la reconstrucción de un examen por
tomografía con multiples delectores.
La estadificación se realiza mediante tomografías abdominopélvica con doble
contraste
Punción con aguja fina de ganglios visibles para estudio histológico
Eco endoscopia para cáncer gástrico temprano

6. Tomografia por emisión de positrones (PET SCAN) esta esta basada en el principio
de que las células tumorales acumulan de manera preferencia 18-
florodesoxiglucosa que emite positrones. Así con esta modalidad es útil pata la
valoración de metástasis a distancia. Se combina con la CT helicoídal.
Debes considerarse en pacientes antes de realizarse la cirugía con tumores de
riesgo alto o con múltiples enfermedades asociadas.
Laparoscopia para estadificacion y estudio histológico peritoneal. Revela
pequeños implantes tumorales a nivel del peritoneo o MTS hepáticas que no se
detectan en estudios por imágenes. La laparoscopia puede ser útil en personas
con tumores proximales o con adenopatias demostrada en CT.
Quirúrgico, curativo vs pallativo
Excepciones pacientes incapaces de soportar el acto quirúrgico y aquellos con
enfermedad metastasica avanzada.
Objetivo: reseccion R0 bordes bordes proximales distales y radiales con
margenes de 5cm libres de tumor + linfadenectomía (mas de 15 ganglios
linfaticos)
Pieza quirúrgica a anatomía patologica.
La neoplasia primaria puede ser resecada en bloque junto con el páncreas distal,
colon trasverso y bazo).
Gastrectomia total o gastrectomia subtotal en esta ultima se ligan las arterias
gastricas y gastroepiploicas derechas e izquierdas en su origen, además de la
extirpación del (75% distal del estomago incluido del piloro y 2cm de duodeno,
epipion mayor y epipión menor mas todo el tejido linfático relacionado.
La reconstrucción es la Bilrroth II pero se debe considerar In construcción de una Y
de roux por el remanente
Mortalidad quirúrgica 2 5%
Para la gastrectomía total, sino están afectados órganos adyacentes no se extripan
la reconstrucción se realiza mediante un esofagoyeyuno anastomosis en Y de roux
con reservorio yeyunal, importante para la nutrición

7. Una alerternativa para reconstrucción seria la interposición de un asa yeyunal
isoperistaltica (asa de henley), para la esofagitis por reflujo billar
Imágenes
Punción con aguja fina de ganglios visibles para estudio histológico.
Ecoendoscopia para cáncer gástrico temprano
Linfadenectomia
D1 en gastrectomía distal se realiza linfadenectomía de las estaciones 1,3,45b,4d,
5, 6,7.
D2 todas las anteriores mas 89, 9, 11p y 12°
Para la gastrectomía con D2 se debe realizar la ablación de la capa peritoneal que
recubre el páncreas y el mesocolon anterior junto con los ganglios que siguen a
las arterias hepática, esplénica y los infradifragmaticos.

8. Quimioterapia y radiación para el cáncer gástrico.
A medida que mayor sea el estadio, más agresiva sea la resección quirúrgica (D2)
mejor es la neoadyuvancia de la quimioterapia con (5-fluorouracilo y acido
folinico) y radiación. Mostro mejor supervivencia en estadios II Y III.
Fármacos que han demostrado actividad contra el cáncer gástrico son 5-FU,
cisplatino, metotrexato, taxanos y las campotecinas.
En EE.UU la quimioterapia es triple con el 5-FU, cisplatino y Docetaxel
Resección endoscópica
Esta indicada en pacientes sin metástasis y sin invasión ganglionar.
Para cáncer gástrico diferenciado de la mucosa que miden menos de 2cm sin
invasión ganglionar. (no se observa ulceración, en la pieza no se observa invasión
de la muscular de mucosa, menor a 3cm y sin invasión ganglionar el riesgo de
metástasis ganglionar es inferior al 1%). Los japoneses son los pioneros en este
tipo de tratamiento.