incontinencia geriatria

1. Incontinencia Urinaria

2. • La micción normal: Tiene 2 partes, Llenado y Vaciado. Reguladas por:
• Sistema Nervioso Simpático (Nervios hipogástricos).
• Sistema Nervioso Parasimpático (Nervios erectores).
• Somático (Nervio pudendo)
1. Llenado: Actúa el simpático: Cierra el esfínter interno vesical, y relaja la
cúpula vesical al inhibir el parasimpático.
2. Inervación Somática: Cierra el esfínter externo vesical y mantiene el
tono de la musculatura pélvica
3. Vaciado: Actúa el parasimpático: Produce la contracción vesical y se
inhiben el tono simpático y somático.
La disfunción de los mecanismos señalados ocasionará diversos tipos de
incontinencia.

4. Clasificación según tiempo.
Puede ser:
1. Transitoria.
2. Establecida
Causas Transitorias:
DRIIIPP
D = Delirio
R = Retención o restricción de la movilidad
I = Infección
I = Inflamación
I = Impactación fecal
P = Polifarmacia
P = Poliuria

5. Clasificación según mecanismo.
1. IU de Urgencia
2. IU de Estrés o esfuerzo
3. IU Mixta
4. IU por Rebosamiento o Paradójica
5. IU Funcional

6. IU de Urgencia
Pérdida involuntaria de orina, con una sensación urgente de vaciar la vejiga que es difícil postergar (micción
imperiosa).
Suele asociarse a:
• Síntomas de la fase de llenado (micción frecuente, más de 8 veces/día),
• Nicturia
• Ocasiones de micción incontrolada.
Causas y factores
1. Secundaria Alteraciones del urotelio vesical: Neoplásicas (carcinoma urotelial), Infecciosas (infección de
orina), Inflamatorias (cistitis), Irritativas (litiasis, cuerpo extraño vesical). = NIII
2. Secundaria a obstrucción: Al existir un obstáculo, las fibras musculares del detrusor se hipertrofian,
perdiendo su capacidad de contracción con el tiempo. Puede producirse en ambos sexos, pero es más
frecuente en el varón, secundaria a hipertrofia benigna de próstata.
3. Idiopática.

7. IU de Estrés o esfuerzo
• Pérdida involuntaria de orina por aumento de la presión abdominal sin que haya contracción
vesical, por ejemplo al toser, reír, levantar peso o al realizar ejercicio físico.
• Se produce una incapacidad para mantener cerrado el esfínter de la uretra. Su prevalencia se
sitúa en un 40%-50%.
• No está asociada a deseo miccional, ni se nota sensación previa al escape. Puede oscilar entre
unas gotas o incluso un chorro, dependiendo del grado de alteración y la intensidad del esfuerzo.
• La etiología suele ser multifactorial en mujeres:
1. El embarazo
2. Parto vaginal (sobre todo los distócicos)
3. Cirugía pélvica
4. Debilidad congénita
5. Estilo de vida
La etiología en hombres
1. En el hombre puede ser secundaria a cirugía (una resección transuretral o prostatectomía radical).

8. IU Mixta
Hay un componente de incontinencia de urgencia y de esfuerzo
1. Hiperactividad del detrusor.
2. Incompetencia esfinteriana.

9. IU por Rebosamiento o Paradójica
• Se produce en personas con:
1. Obstrucción en el tramo urinario inferior
2. Alteración de la contractilidad vesical
Vejiga sobredistendida, con vaciamiento incompleto de la vejiga
Clínicamente puede manifestarse con:
1. Sintomas irritativos (polaquiuria)
2. Obstrutivos
3. Dificultad al orinar
4. Goteo postmiccional o con pérdida de orina más o menos continua por goteo o en pequeños
chorritos y no es excepcional que aparente una IU de esfuerzo.
Se producen pequeñas pérdidas tanto por el día como por la noche. Esta incontinencia se resuelve al
corregir el proceso obstructivo de la vía urinaria, y resultando más difícil la solución de la alteración
contráctil vesical.
Es más habitual en varones que en mujeres.

10. IU por Rebosamiento o Paradójica
Las causas son de dos tipos:
Orgánicas:
1. Hipertrofia benigna de próstata (HBP) (+ Frecuente)
2. Tumores prostáticos
3. Prolapsos muy importantes
4. Masas pélvicas (fibroma)
5. Esclerosis uretral posquirúrgica que cierran la uretra por compresión.
Neurológicas: se da en pacientes con detrusor arrefléxico como consecuencia de lesión medular
o lesión pélvica siempre que se conserve la inervación del cuello vesical y/o esfínter uretral externo.
1. Lesiones medulares bajas (esclerosis múltiple)
2. Secundaria a cirugía del recto
3. Intervenciones ginecológicas.

11. IU Funcional
• Es un diagnóstico de exclusión, una vez descartadas las causas anteriores, en el que
confluyen varios aspectos funcionales (incapacidad para acceder al baño, falta de
motivación, anormalidades en vías urinarias, etc.)

12. Repercusiones incontinencia urinaria:
Esfera física:
• Ulceras por presión
• Eritemas perianales
• Infecciones recurrentes de las vías urinarias
• Caídas (especialmente nicturia)
• Fracturas
Esfera psíquica:
• Depresión
• Aislamiento
• Dependencia
Esfera social:
• Estrés en familia, amigos y cuidadores
• Predisposición a la institucionalización
Esfera económica:
• Aumento de los costos económicos (lavandería,
manejo de las complicaciones, labor de
enfermeras y cuidadores).

13. Diagnóstico de la incontinencia
urinaria
• La etiología de la incontinencia en el anciano suele ser multifactorial, por lo que se tendrá que
realizar una valoración multidimensional, individualizando el modelo de valoración diagnóstica,
en función de las características de cada paciente (clínicas, funcionales, expectativa de vida, etc.) y
la repercusión que provoca en cada caso.

14. * Diureticos de ASA: (Furosemida).
Se deben dar de mañanita

15. Incontinencia Fecal

16. Concepto
• La incontinencia fecal (IF) o pérdida del control de los movimientos fecales es otro de los
síndromes geriátricos que comporta más repercusiones en la calidad de vida del anciano y una
mayor carga en el cuidador.
• La continencia anal es la capacidad de retener el contenido intestinal, hasta que el individuo
considera que es el momento y el lugar adecuados para su evacuación. No forma parte del
envejecimiento normal.
• La prevalencia real de la incontinencia fecal en la comunidad sigue siendo incierta, se estima del
2% al 17% y aumenta con la edad del 2,8% en menores de 45 años al 14,1% en mayores de 65
años (hasta el 39% en pacientes institucionalizados).
• La doble incontinencia (fecal y urinaria) es unas 12 veces más común que la incontinencia fecal
aislada, por la presencia de factores favorecedores comunes.

17. Mecanismo de continencia fecal.
• El mecanismo de continencia depende de numerosos factores:
“Fito Come Torta De Frambuesa Sin Relleno”
1. Función mental
2. Consistencia y volumen de las heces
3. Tránsito del colon
4. Distensibilidad rectal
5. Función del esfínter anal
6. Sensación anorrectal
7. Reflejos anorrectales.

18. Mecanismo de continencia fecal.
• Para ser continente es necesario:
1. Poder distinguir entre heces sólidas, líquidas, pastosas y gases
2. Poder retardar la defecación hasta llegar al baño.
• La función de reservorio que ejerce el intestino grueso permite almacenar
heces sólidas durante periodos largos de tiempo, pero no el contenido
líquido.
• Popo llega a la ampolla rectal y si hay suficiente volumen
1. Hay deseo de defecar
2. Relajación refleja del Esfínter anal interno
3. Contracción abdominal
4. Contracción del músculo elevador del ano
5. (Fase voluntaria)  Relajación esfínter externo

19. Mecanismo de continencia fecal.
El esfínter anal interno representa una barrera de presión
permanente, fundamental en la continencia «basal».
• Aumento de presión abdominal  Aumento del tono
• Maniobra de Valsalva  Relajación
El esfínter anal externo asegura la continencia de «urgencia»,
a través de su contracción (hasta 60 segundos).

20. Etiología
Una pérdida de continencia puede ser a causa de:
1. Disfunción de los esfínteres anales
2. Distensibilidad rectal anormal
3. Disminución de la sensación rectal
4. Combinación de anteriores.
En la mayoría de los casos la etiología es multifactorial.
Factores de riesgo:
• Edad
• Incontinencia urinaria
• Inmovilismo
• Deterioro cognitivo
• Otras enfermedades neurológicas
• Impactación fecal
• Diarrea severa.

21. Severidad
“IF menor”: (soiling, ensuciar la ropa interior)
• Incontinencia de gas, incontinencia verdadera de heces
líquidas y urgencia defecatoria.
“IF mayor”:
• Pérdida de continencia para heces sólidas.

22. Clasificación etiológica

23. Diagnóstico
Los Principales objetivos deberán ser:
1. Establecer la Severidad
2. Establecer la Fisiopatología
3. Decidir el tratamiento.
Para establecer la severidad en la práctica clínica puede utilizarse la Clasificación de Parks:
• Grado I: Continencia normal.
• Grado II: Dificultad en el control de gases y líquidos.
• Grado III: Incontinencia total para líquidos.
• Grado IV: Incontinencia a heces sólidas.

24. Historia clínica
• Circunstancias y tiempo de evolución de la incontinencia fecal (antecedentes de cirugía,
radioterapia, historia obstétrica).
• Tratamiento habitual (fundamentalmente administración de antibióticos y laxantes).
• Características de las heces, predominio nocturno o relación con algún tipo de comida, si se
tiene sensación de aviso del paso de las heces o urgencia, etc.
• Síntomas concomitantes (dolor abdominal, fiebre) y enfermedades asociadas.
• Presencia de dificultades físicas o barreras arquitectónicas que dificulten el acceso al baño.

25. Exploración física
• Debe ser completa, especialmente desde el punto de vista neurológico y local.
• Se realizará un tacto rectal valorando
1. Tono del esfínter
2. Aspecto y características de las heces
3. Descartando impactación fecal y masas palpables.

26. Pruebas complementarias
En función de nuestra sospecha clínica y situación del paciente se valorará la realización de forma
individualizada de las siguientes pruebas:
• Radiografía de abdomen: cuando se sospeche Impactación fecal alta.
• Enema opaco (para detectar causas mecánicas) y RMN pélvica.
• Manometría: Especialmente útil para evaluar la presencia de traumatismos en los esfínteres (como las
lesiones antiguas del esfínter anal externo debidas a lesiones obstétricas).
• Rectosigmoidoscopia y anoscopia: para observar la mucosa y distinguir si hay inflamación, tumores o
Melanosis coli  “Pigmentación negruzca de la mucosa del intestino grueso, producida por
absorción de productos aromáticos, por uso excesivo de laxantes derivados del antraceno”
• Defecografía: «Videograbación» de la defecación: permite el conocimiento de los factores anatómicos
implicados y la visualización del prolapso rectal, y otros trastornos. Es muy útil en el estudio rectal, pero
hay autores que cuestionan su utilidad en el estudio de la incontinencia fecal.
• Ecografía endoanal: permite visualizar el aparato esfinteriano y el músculo puborectalis en toda su
longitud de manera no invasiva.
• Electromiografía (EMG) anal: test que valoran la zona pelviana desde el punto de vista motor,
sensitivo, reflejo y sistema nervioso autónomo.
• Técnicas de sensibilidad rectal.

27. Tratamiento
A. Corregir la causa subyacente si es posible.
B. Tratamiento conservador y medidas higiénico dietéticas:
1. Programas de entrenamiento intestinal: para intentar conseguir una evacuación
intestinal espontánea o con ayuda (masaje en el cuadrante inferior izquierdo,
supositorios) a una misma hora todos los días.
2. Técnicas de modificación de conducta: Eficaz en pacientes con lesión del suelo pélvico o
de los esfínteres. Se usan técnicas para reforzar el suelo pélvico. (Ejercicios de Kegel -
Contracción de los músculos del piso pélvico, para encontrarlos debemos detener la
micción cuando orinemos)
3. Tratamiento del malestar perianal, de la impactación fecal y del estreñimiento.
4. Eliminación de barreras arquitectónicas.
5. Utilización de absorbentes.

28. C. Tratamiento farmacológico: Encaminado a mejorar la consistencia de las deposiciones o el
tono del esfínter.
Antidiarréicos:
• Codeína (30 mg/8 h) y loperamida (4-8 mg/día; mantenimiento según respuesta), que reducen
la defecación imperiosa, la frecuencia de los movimientos intestinales y el volumen de las heces.
• Difenoxilato de atropina, codeína o morfina.
• Fármacos que mejoran el tono del esfínter: Gel de fenilepinefrina y valproato de sodio.
• Fibra: para incrementar el bolo fecal y conseguir unas deposiciones más formadas que permitan
programar las defecaciones.
Tratamiento

29. Tratamiento
• D. Biofeedback: Bajo control manométrico o electromiográfico intenta mejorar la contracción
muscular y el umbral de sensación de llenado rectal.
• E. Tratamiento quirúrgico:
1. Intervenciones encaminadas a corregir anomalías en suelo pélvico (levatorplastia anterior,
reparación postanal o total del suelo pélvico)
2. Intervenciones diseñadas para corregir anomalías en el esfínter anal natural (plicatura del
esfínter, reparación del esfínter anterior)
3. Creación de un neoesfínter sin o con estimulación eléctrica
4. Intervenciones para la irrigación anterógrada del colon.