Abordaje urgente basado en la evidencia de las fracturas abiertas, en la sala de urgencias

1. FRACTURAS ABIERTAS
Manejo en la sala de urgencias
DAVID MONTAÑA M
Medico residente
Medicina de urgencias PUJ

2. Fracturas abiertas
Tratamiento = amputación
Mortalidad = 75%
Función en “los
supervivientes” mala

3. Fracturas abiertas
Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2010;54:399-410 - DOI: 10.1016/j.recot.2010.06.011

4. • Epidemiologia
• 6 millones de fracturas/ año EEUU
• 4% fracturas abiertas
• 250.000 fx abiertas año/ EEUU
• 11.5 x 100.000 habitantes año
• 680.000 dólares
Fracturas abiertas
- Court-Brown CM, McQueen M, Quaba AA: Management of open fractures, London, UK,
1996, Martin Dunitz
- Praremer AFS, Rice DP: Musculoskeletal conditions in the United States, Park Ridge, IL, 1992, American Academy of
Orthopaedic Surgeons

5. Metas del tratamiento
• Evaluación del paciente( ABCD)
• La clasificación de la lesión
• El tratamiento de heridas
• Antibioticoterapia temprana, profilaxis antitetánica
• Estabilización de la fractura
• Planificación preoperatoria

6. Manejo Y Reanimación Inicial: “ABC del trauma”.
- A: Mantenimiento vía aérea (airway)
- B: Respiración y ventilación (breathing)
- C: Circulación y control hemorragia (circulation)
- D: Determinación déficit neurológico (deficit)
- E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”
EVALUACION PRIMARIA
Manual ATLS 9na edición en español. Soporte Vital avanzado en trauma 2012 Valoración y manejo de trauma

7. Gustilo RB, Mendoza RM, y Williams DN: Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III
open fractures. J Trauma 1984; 24: pp. 742-746
La clasificación de la lesión

8. Gustilo y Anderson
Tipo I
• Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm
Tipo II
• Mayor energía, laceración > 1cm contaminación mínima,
Tipo IIIA
• Alta energía, cubrimiento adecuado por tejidos blandos
Tipo IIIB
• Alta energía, extenso despegamiento de los tejidos blandos, hueso al
descubierto, contaminación masiva
Tipo IIIC
• Lesión vascular que requiere reparación

9. Porque usar esta clasificacion

10. • Staphilococcus aureus
• Streptococcus sp.
• Enterococcus
• Bacilos gram-negativos
• Clostridium
Microbiología
Enterococcus sp
Clostridium difficile

11. El papel de los antibióticos
• reducción de la tasa
de infección en
pacientes con
fracturas abiertas
• La tasa de infección
cuando cefalotina se
administró antes de
desbridamiento fue
del 2,3% en
comparación con el
13,9% cuando no se
utilizaron
antibióticos.
Patzakis M.J., Harvey J.P., and Ivler D.: The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint
Surg Am 1974; 56: pp. 532-541

12. - En un estudio retrospectivo de 137
pte fx tibia abierta tipo III abiertas
demostraron que:
- la administración de
antibióticos más allá de 66
minutos de lesión fue un
factor de riesgo
independiente para la
infección
- con un odds ratio de 3.78.

13. Terapia COMBINADA en las fracturas de tibia abiertas
reduce la tasa de infección (4,5%, 5 de 109) en
comparación con cefalosporina solamente (13%, 25 de
192).
Este estudio no analizó tipo I y II fracturas abiertas por
separado, pero la distribución de los tipos de fractura fue
comparable entre los 2 grupos que recibieron la terapia de
combinación frente a sólo cefalosporina.
Factors influencing infection rate in open fracture wounds.Patzakis
MJ, Wilkins J - Clin. Orthop. Relat. Res. - June 1, 1989; (243);

14. Tratamiento antibiótico
severidad de la fractura Cobertura propuesta Opciones de antibióticos
Tipo I, II • organismos gram-positivos
• organismos gram-positivas y
gram-negativas
• Cefalosporina (primera
generación)
• Cefalosporina (primera
generación) y aminoglucósidos
tipo III • organismos gram-positivas y
gram-negativas
• Cefalosporina (primera
generación) y aminoglucósidos
(quinolona como alternativa
para la cobertura gram-
negativas)
• Piperacilina / tazobactam
clostridium o lesiones
vasculares
• La cobertura adicional para
los organismos anaerobios
• Penicilina o clindamicina o
metronidazol

15. El papel de los cultivos de la herida
18% de las infecciones que se desarrollaron en una serie de 171
fracturas abiertas fueron causadas por un organismo identificado
por Cultivos preoperatorios.
Patzakis M.J., Bains R.S., Lee J., et al: Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic
therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma 200
Otro estudio informó de que las cultivos predebridamiento
identificaron el organismo infectante sólo el 22% de los cultivos
de y postdebridamiento 42%
Lee J.: Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin Orthop Relat Res 1997; undefined: pp. 71-75

16. Duración del tratamiento antibiótico
• La longitud óptima de la terapia con antibióticos sigue siendo controvertido.
• La duración recomendada de la terapia con antibióticos es de 3 días
• Patzakis M.J., And wilkins J.: Factors influencing infection rate in open fracture
wounds. Clin orthop relat res 1989
• Aunque un estudio comparativo de 1 día a 5 días de antibióticos
informaron las tasas de infección similares y sugirió que el 1 día de
antibióticos puede ser una opción.
• Dellinger e.P., Caplan E.S., Weaver L.D., Et al: duration of preventive antibiotic
administration for open extremity fractures. Arch surg 1988; 123: pp. 333-339
• Se recomienda una administración adicional de 3 días de antibióticos para
procedimientos quirúrgicos posteriores, tales como la repetición
desbridamiento y la cobertura de la herida

17. La irrigación de la herida
Ensayo controlado aleatorio de 2447 pacientes con
fracturas abiertas
Las tasas de reoperación fueron similares
independientemente de la presión de riego
un hallazgo que indica que la presión muy baja es
una alternativa aceptable y de bajo costo para el
riego de fracturas abiertas.
La tasa de reoperación fue mayor en el grupo de
jabón que en el grupo de solución salina.

18. Desbridamiento
• Tejido desvitalizado y material extraño promueven el
crecimiento de microorganismos,
El objetivo es una herida limpia con tejidos viables y no
hay infección.
En lesiones que requieren cobertura de colgajo,
desbridamiento debe también repetirse en el
momento del procedimiento

19. Pollak y cols no encontró relación entre el
tiempo de desbridamiento quirúrgico y la
infección en 307 pacientes con fracturas
de las extremidades inferiores abiertas
graves.
La tasa de infección fue de 28%, 29% y
26% en los pacientes que se sometieron a
desbridamiento antes de 5 horas, de 5 a
10 horas, y más de 10 horas de la lesión
Pollak A.N., Jones A.L., Castillo R.C., et al: The relationship between time to surgical
debridement and incidence of infection after open high-energy lower extremity trauma. J
Bone Joint Surg Am 2010

20. • Tratamiento escalonado
• Técnicas poco invasivas de osteosíntesis
• Cobertura precoz de partes blandas
Planeacion preoperatoria

21. El cierre de la herida
Patzakis informó en 1989 que el cierre primario no se tradujo en una mayor
tasa de infección.
El cierre primario es una opción viable siempre que
• No haya daños graves en los tejidos y la contaminación
• La administración precoz de antibióticos ha tenido lugar,
• Un desbridamiento meticuloso ha sido ejecutada por un cirujano con
experiencia ,
• y los bordes de la herida pueden ser aproximadas sin tensión.
Cierre de heridas retardada se recomienda en
• Lesiones con extensa lesión del tejido blando y la contaminación
• Tejidos de viabilidad cuestionable en el extremo del desbridamiento
• En heridas que no se pueden aproximar sin tensión.
Patzakis MJ, y Wilkins J .: Factores que influyen en la tasa de infección en las heridas por fractura
expuesta.Clin Orthop Relat Res 1989; indefinido: pp. 36-40

22. fijación de la fractura
• Impide aumentar la lesión de los tejidos blandos,
• Mejora la respuesta del huésped a organismos
contaminantes.
• Permite el movimiento temprano y rehabilitación
funcional de la extremidad.
Estabilización de la fractura puede ser definitiva o
provisional
• Con enclavado intramedular,
• La placa y el tornillo de fijación
• Fijación externa.
Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2010;54:399-410 - DOI: 10.1016/j.recot.2010.06.011

23. fijación de la fractura
• Enclavado intramedular método eficaz en fracturas diafisarias de la
extremidad inferior. Biomecánicamente superior a otros métodos, y
no interfiere con el manejo de los tejidos blandos.
• Placa y tornillo de fijación son útil en las fracturas intra-articular y
metafisarias porque permite una reducción anatómica y
restauración de congruencia articulación.
• Placas y tornillos de fijación se recomienda para fracturas diafisarias
abiertas del antebrazo y húmero a menos que exista grave daño
muscular y la contaminación.
Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2010;54:399-410 - DOI: 10.1016/j.recot.2010.06.011

24. fijación de la fractura
• La fijación externa puede ser beneficioso en
• Situaciones de control de daños
• fracturas abiertas de tipo IIIC y pacientes politraumatizados inestables.
• preserva la vascularización de la zona de la fractura y evita la inserción del implante en la
zona de la lesión.
• útil en heridas con daño de tejidos blandos severa y contaminación gruesa, como en las
fracturas abiertas tipo IIIB.
• puede ser útil como una fijación que atraviesa la articulación provisional en las fracturas
periarticulares abiertos seguido de la fijación definitiva en una segunda etapa.
Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2010;54:399-410 - DOI: 10.1016/j.recot.2010.06.011