Toracotomia de urgencias y emergencias (indicaciones) Abordajes quirurgicos anatomia de torax

1. TORACOTOMIA EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS
Dr. Gildardo Rivera Magaña R3CG
Servicio de Cirugia de Trauma y Emergencias
Hospital General regional de Leon

2. ANATOMIA DEL TORAX

3. CAJA TORACICA

4.  Principales organos circulatorios y de la ventilacion
 Dividida en 3 grandes espacios

6.  Pared toracica
 Caja toracica
 Musculos

7. CAJA TORÁCICA
 Proteger órganos vitales de torax y abdomen
 Resistir presiones internas negativas (inspiracion)
 Proporcionar insercion para MT´s y sostenerlos
 Proporcionar insercion para musculos abdominales, de cuello y
respiratorios.

8. ESQUELETO DE LA PARED
TORACICA

9. Esternon

12. MUSCULOS TORACICOS
 Region Anterolateral
 P. Mayor
 P. Menor
 Subclavio
 Serrato anterior
 Region Costal
 Intercostales
 Subcostales
 Transverso del torax

16.  INSERCIONES: se inserta en las
10 primeras costillas y va desde
aquí al borde espinal del omóplato

18. IRRIGACION DE LA PARED
TORACICA

19. VISCERAS DE LA CAVIDAD
TORACICA
Cavidades
toracias:
-pulmones
-pleuras
-arbol bronquial
Mediastino
-pericardio
-corazon
-grandes vasos
-esofago
-traquea
-timo

20. PLEURAS

21. PULMONES

23. CIRCULACION

24. MEDIASTINO
 Mediastino superior:
traquea y porciones
suoeriores de los grandes
vasos.
 Mediastino inferior:
 Mediastino medio: Corazon
 Mediastino posterior:
Esofago
 Mediastino anterior: Timo

25. PERICARDIO

26. CORAZÓN

27. IRRIGACIÓN

29. TORACOTOMIA
 Thorax
 Tome
 Apertura quirurgica de la pared del torax
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010

30. HISTORIA
 Papiro quirurgico de Edwin Smith
3000 – 1600 A.C.
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010

31.  En la era Romana las lesiones de torax eran consideradas
fatales.
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010

32.  La primera operación registrada en los Estados Unidos fue
retirada de una punta de flecha del pecho de un indio por Cabeza
de Vaca en 1635.
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010

33. Primera Toracotomía de Emergencia exitosa
14 de septiembre de 1.902 (Dr. Hill)
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010

34. • 1.900: EDT por causas medicas
• 1.943: Blalock y Ravitch:
Pericardiocentesis
• Kouwenhowen, Zoll, Knickerbocker,
Safar: RCP
• 1.976: Clampeo aórtico en trauma
abdominal
•80’s: validación de todo lo anterior
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in
thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2010

35. EPIDEMIOLOGIA
La mortalidad en las campañas
militares:
* 28.5% en la Guerra de Crimea (1853-1856)
* 27.8% en la Guerra Civil Americana (1861-1865)
* 24.1% en la Primera Guerra Mundial (1914-1918)
* 5.4% en la Segunda Guerra Mundial (1939-1945)
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

36.  16.000 muertes al año en USA por trauma de tórax
 El 75% de las muertes por trauma se encuentra asociado a
trauma torácico ya sea como factor primario o asociado
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

37.  La mayoría de los traumas torácicos se resuelven de manera
sencilla y en ocasiones basta de un tubo de tórax para su manejo
 En el 10 a 15 % de los casos requerirán una TORACOTOMIA
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

38. CAUSAS DE TRAUMA TORACICO
Mecanismo Proporción
(%)
Accidente de transito 60
Accidentes industriales 15
Accidentes domésticos 10
Lesiones deportivas 10
Lesiones
interpersonales o
suicidio
5
Mecanismo Proporción
(%)
Accidente de transito 43
Lesiones
interpersonales o
51

39.  Grupo de edad: 15 a 44 años
TRAUMA Segunda causa de muerte: 36.8% de todas las
defunciones en hombres
 Trauma de tórax: 25% de todas las lesiones (96% penetrantes,
4% cerrado)
 Mortalidad: 8 de cada 1,000 lesiones de tórax
 Mortalidad por Armas de fuego 14 – 20 %
 Mortalidad por Armas corto-punzantes 1 – 3 %
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

40. TORACOTOMIA
 El momento de la intervención tiene lugar en uno de los tres
períodos de tiempo desde la llegada del paciente a la sala de
emergencias:
 Toracotomia de emergencia o reanimación (En sala de choque)
 Toracotomia de urgencia (En la sala de operaciones, de 1 - 4
horas de la llegada)
 Toracotomia retardada (Hasta 24 horas después del ingreso)
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

41. TORACOTOMIA DE EMERGENCIA
 Toracotomia que se realiza como parte de las maniobras de
resucitacion en la sala de choque.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

42.  Su uso principal es en el tratamiento de los pacientes in extremis
después de un trauma penetrante y, en menor medida, después
de un trauma cerrado.
 Representa la ultima orpotunidad para salvar la vida de un
paciente gravemente lesionado.
 Dificil decidir realizarla
 Dificil decidir no realizarla
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

43. OBJETIVOS
 Liberar taponamiento pericárdico
 Controlar la hemorragia cardíaca
 Controlar la hemorragia intratorácica
 Controlar el embolismo aéreo masivo
 Realizar el masaje cardiaco abierto
 Ocluir temporalmente la aorta torácica descendente.
Tasa de supervivencia :
7%
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

44.  Reconocimiento temprano del
taponamiento cardíaco
 Descompresión pericárdica pronta
 Control de la hemorragia cardíaca
Componentes clave
para el éxito de EDT
La tasa de supervivencia más alta en
pacientes sometidos a toracotomía de
emergencia es en pacientes con heridas
penetrantes cardíacas, sobre todo cuando
asociados con tamponade pericárdico.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

45.  La salida de la sangre desde el corazón herido resulta en la
fisiopatología del taponamiento.
 El aumento de la presión intrapericárdica produce anormalidades
en la hemodinámica y perfusión cardíaca.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

46. FISIOPATOLOGÍA DEL TAPONAMIENTO
CARDIACO
- Fase I: Disminución del llenado ventricular
diastólico y reducción del flujo subendocárdico
- Fase II (intermedia): compromiso del llenado
diastólico, volumen de eyección sistólico y
perfusión coronario
- Fase III: Mínimo llenado ventricular con Shock
-Taquicardia
compensatoria,
-aumento de la
resistencia vascular
sistémica
-aumento la presión de
llenado ventricularTA puede ser normal
ansiedad, sudoración y
palidez
Paro cardíaco por
hipoperfusión coronaria.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

47.  Primeras 2 fases:
 Manejo agresivo con el control definitivo de la vía aérea
 Reanimación hídrica para aumentar la precarga
 Pericardiocentesis temporal.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

48.  Tercera fase de taponamiento, con hipotensión (presión arterial
sistólica [PAS] <60 mm Hg),
 Toracotomía de emergencia
 Liberar el taponamiento y controlar la causa del mismo
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

49.  Al tomar la decisión de realizar una toracotomia de emergencia,
tres factores deben ser tomados en consideración:
 Mecanismo de la lesión
 Localización de lesión
 Signos de vida.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

50. MECANISMO DE LESIÓN
 Los mejores resultados se ven en trauma penetrante(8% -10%)
 Trauma cerrado (1%)
Supervivencia
• Arma blanca (18% -24%)
• Arma de fuego (4 % -5%)
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

51.  El uso de la toracotomia en pacientes con trauma abdominal
aislado o trauma de extremidades es controvertida
 Se ha demostrado ser de algún valor en pacientes con
hemorragia no controlable
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

52. SIGNOS DE VIDA
 Pulso palpable
 Reflejo pupilar o nauseoso
 Presión arterial demostrable
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

53.  Mayor probabilidad de responder favorablemente a la
toracotomia:
 Trauma penetrante con signos de vida a la presentación a la sala de
emergencias
 Pacientes que pierden señales de vida dentro de los 10 minutos de la
llegada.
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

54.  Traumatismo cerrado, sin signos de vida al llegar a la sala de
emergencias tienen tasas de supervivencia pobres
Toracotomia no se debe
realizar en estos
pacientes.
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

55.  Debe hacerse hincapié en que la toracotomia es un
procedimiento para los cirujanos, y en la experiencia de los
autores no hay ningún papel para la pericardiocentesis en
estos pacientes.
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

56.  Pericardiocentesis
 A menudo no es eficaz en la eliminación de la sangre coagulada del
espacio pericárdico
 No es un procedimiento exento de riesgo
 Retrasa potencialmente el procedimiento quirúrgico
 Con la aplicación del FAST, el uso diagnóstico de este procedimiento
es insignificante.
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

57. TECNICA QUIRURGICA
 Incisión estándar es
una toracotomía
anterolateral
izquierda
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

58. VENTAJAS
 Acceso rápido con instrumentos sencillos
 Capacidad de realizar este procedimiento en un paciente en
posición supina
 Fácil extensión en el hemitórax derecho (toracotomía almeja)
para la exposición de ambos espacios pleurales y las estructuras
del mediastino anterior y posterior.
 La pericardiotomía, el masaje cardiaco abierto y el clampeo
aórtico se realiza fácilmente a través de esta insición.
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

59. Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

60. Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

61.  Después de la evacuación de sangre de el torax, la atención se
dirige a la lesión.
 Si es necesario extender la insicion hay multiples técnicas
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

62. SECCION DEL ESTERNÓN
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

63. Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

64.  Si un vaso está lesionado y sangrado,la presión se utiliza para
detener la hemorragia.
 Si se encuentra la embolia de aire, el hilio pulmonar se sujeta o
el pulmón afectado puede ser torcido 180ª (Twist).
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

65.  Cuando hay hemopeicardio, el pericardio se puede dividir
longitudinalmente desde la raíz de la aorta hasta el ápice del
corazón . En este punto, se debe tener cuidado para identificar y
preservar el nervio frénico.

66. Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

67.  Una vez que el
hemopericardio es evacuado
se aplica presión digital para
controlar la hemorragia.
 Una reparación temporal se
puede hacer con sutura o
grapas.
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

68.  Alternativamente, el orificio puede ser ocluido con una sonda de
traccionada (puede extender la herida debido a la fuerza de
traccion)
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

69.  Lesión de ventriculo derecho
 Clampear cava superior e inferior para repararla
 Paredes delgadas (teflon)
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

70.  Una vez controlada la
hemorragia se puede
clampear la aorta
descendente
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

71.  Movilizar el pulmón anteromedialmente y exponer el mediastino
posterior.
 La pleurase abre a lo largo del mediastino posterior y se aplica el
pinzamiento.
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

72.  La restauración de la perfusión de órganos y tejidos puede ser
facilitada por un número de intervenciones:
 La desfibrilación temprana para la fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso ha demostrado beneficio
 La evidencia apoya el uso de amiodarona (con lidocaína como alternativa)
seguida de epinefrina en pacientes refractarios a la desfibrilación.
 El magnesio puede ser beneficioso para los torsades de pointes
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

74.  En el caso de un paro cardíaco,
se debe instituir rápidamente
masaje interno bimanual del
corazón
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

75.  Una vez que el volumen intravascular se restaura, y si el paciente
responde
 Qx, reparación definitiva de las lesiones.
Trauma Thoracotomy: Principles and Techniques
Kenneth L. Mattox; Matthew J. Wall Jr; Peter Tsai. Trauma 7ª Ed

76. TORACOTOMÍA DE URGENCIA
 Lesiones cardíacas compensadas
 Lesiones de los grandes vasos no exsanguinante
 Lesiones traqueobronquiales
 Lesiones esofágicas
 Ruptura traumática de la aorta torácica.
Aquella que se realiza en las
primeras horas del ingreso del
paciente
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

77. INDICACIONES
 Gastos altos a traves de la sonda endopleural
 Tamponade cardiaco
 Embolismo aereo
 Fuga de aire masiva (lesión del árbol traqueobronquial)
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

78.  Sonda endopleural:
 El drenaje de una cantidad masiva de sangre sugiere la
presencia de una lesión vascular importante que es poco
probable que pare sin intervención quirúrgica.
 Mayor a 1.500 ml
 Mayor a 1.000 ml
 Un sangrado continuo 200 y 300 ml / h
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J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

79.  Sangrado parénquima pulmonar
 Traumatismo torácico cerrado con presentación retardada
 Presencia de una coagulopatía
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

80. SANGRADO EN EL PARENQUIMA
PULMONAR
 Circulación pulmonar : sistema de baja presión
 La expansión completa del pulmón por lo general comprime
cualquier fuente de sangrado del parénquima.
SEP

81. TRAUMA TORACICO CERRADO CON
PRESENTACION RETARDADA
 Estos pacientes pueden tener un hemotórax significativo que ha
acumulada en el tiempo que ha llevado al paciente a llegar al
servicio de urgencias.
 En estas situaciones, la evidencia de sangrado en curso en lugar
de drenaje inicial por el tubo de tórax puede ser una indicación
más fiable para la exploración pecho.

82. COAGULOPATIA
 Trauma de tórax + Coagulopatia o anticoagulados
 En estos pacientes la toracotomía no suele ser terapéutica.
Mortalidad muy elevada.
Toracotomia: no
recomendada
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

83. LESIÓN DEL ARBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
 Incapacidad de expandir completamente el pulmón afectado y
altera la ventilación a través de la pérdida de volumen corriente
efectivo.
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

84. TAMPONADE CARDIACO
 La presencia de tamponade crdiaco diagnosticado mediante
examen fisico y usg obliga realizar una ventana pericardica
diagnóstica o una toracotomia
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

85. INSICIONES EN TORAX ¿?
 Teniendo en cuenta las indicaciones para la exploración en el
pecho, la selección de la incisión en el pecho adecuada es muy
importante.
 Lo que hace que esta difícil decisión es que cuatro
compartimentos diferentes deben ser considerados:
 Tórax derecho
 Tórax izquierdo
 Mediastino
 Cavidad peritoneal (en caso de lesión abdominal concomitante)
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

87.  Exposición del pericardio
 Masaje cardiaco
 “Grapaje” ó “Clampeo” aórtico
 Tratamiento de heridas de corazón y
pulmón izquierdo
TORACOTOMÍA ANTERO-LATERAL
IZQUIERDA
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

88. TORACOTOMÍA ANTERO-LATERAL
DERECHA
 Pulmón, vasos derechos y
cara derecha del corazón
Ventajas y Desventajas
• Exposición limitada del corazón
• Exposición insuficiente del vértice de pulmón
y mediastino superior
• No se visualiza el mediastino posterior
• Ejecución rápida
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

89. TORACOTOMÍA POSTERO-LATERAL
IZQUIERDA
 Mediastino posterior, hilio y pulmón izquierdos
y aorta descendente
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

90. TORACOTOMÍA POSTERO-LATERAL
DERECHA
 Pulmón, tráquea, esófago medio, vena cava y vena ácigos
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

91. ESTERNOTOMÍA
 Corazón y grandes vasos
Las ventajas son:
1. Menor dolor postoperatorio.
2. No interfiere con los músculos de la cintura escapular.
3. Permite el acceso simultaneo a ambos espacios
pleurales.
Las desventajas son:
1. Mala exposición de las partes posterior de los
pulmones.
2. Mala visualización de los nervios frenicos y vagos.
3. Infección de esternotomia en las operaciones
contaminadas.
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

92. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

93. CIERRE DE ESTERNOTOMIA
Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

94. Surg Clin N Am 87 (2007) 95–118 Thoracic Trauma: When and How to Intervene
J. Wayne Meredith, MD*, J. Jason Hoth, MD

95. 42 series con 7.035 procedimientos
Sobrevida general: 798 pacientes (8,8%)
Trauma penetrante: 4.482 (sobrevivieron 450 - 11,1%)
Trauma cardíaco: 1.165 (Sobrevivieron 313 - 31,1%)
Trauma cerrado: 2.193 (sobrevivieron 35 -1,6%)
Pronóstico neurológico: 15% presentaban secuelas
neurológicas.
ASENSIO, Juan A, PETRONE, Patrizio, KIMBRELL, Brian et al. Emergency thoracotomy:
Critical evaluation of the technique. rev. colomb. cir., Apr./June 2011, vol.21, no.2, p.75-86.
ISSN 2011-7582
Emergency thoracotomy
Critical evaluation of the technique

96. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma – A review, Injury Int J
care 2010
Factores que sugieren parar la
reanimación después de EDT
• PAS no > 70 mm Hg después de 15 min a pesar de
reanimación con LEV
• Ausencia de Ritmo de perfusión después de 15 min de
EDT
•Ausencia de taponamiento cardiaco y actividad cardiaca
al abrir el tórax
• Determinación de lesiones graves de mal pronostico