1. Evaluación del riesgo
quirúrgico del paciente con
hepatopatía
DRA. PAULINA LIZÁRRAGA R2A
UMAE H.E C.M.N.O

2. Introducción
La determinación del riesgo
quirúrgico es proporcional a la
funcionalidad y daño hepático
Severidad de la enfermedad
hepática, la naturaleza del
procedimiento quirúrgico y la
presencia de condiciones
comórbidas.
Corto circuito
porto sistémico,
trasplante
Urgencia

3. Contraindicaciones
Surgery in the patient with liver disease, lawrence s. Friedman, m.D., Transactions of the american clinical and climatological association,
vol. 121, 2010

4. Abordaje integral
Historia clínica
Exámenes paraclínicos adecuados
Etiología
Factores de riesgo

5. Signos y síntomas
Aguda
Crónica
Anorexia
Anorexia
Ictericia
Ictericia (leve)
Fiebre
Artralgia, neuropatía,
ginecomastia,
telangiectasias, ascitis,
varices esofágicas,
hipertensión portal
Hepatomegalia
prurito

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vol. 121, 2010

7. Exámenes diagnósticos
Ninguna prueba de laboratorio refleja la funcionalidad hepática en su totalidad
Las alteraciones parenquimatosas llevan a la disfunción hepatocelular generalizada, mientras q las
alteraciones obstructivas afectan la excreción biliar de varias substancias.
Exámenes de rutina :
◦ Transaminasas
◦ Bilirrubina total, directa, indirecta
◦ Albumina
◦ TP
◦ DHL
◦ Amonio

8. Clasificación de CHILD – PUGH
Es el sistema mas usado para clasificar el grado de disfunción
hepática en los pacientes con hepatopatía
◦ Esta escala esta diseñada para evaluar el pronostico de pacientes con cirrosis
hepática sometidos a cirugía
◦ Incluso en pacientes con Child-Pugh A cirrosis, el riesgo de perioperatoria
morbilidad aumenta cuando se asocia la hipertensión portal.
◦ La cirugía de emergencia se asocia con un mayor la tasa de mortalidad que la
cirugía no sea de emergencia

9. Medición
Bilirrubina (total)
Albúmina sérica
INR / Tiempo de
protrombina
Ascitis
Encefalopatía
hepática
1 punto
<34 (<2)
>3.5
2 puntos
34-50 (2-3)
2.8-3.5
3 puntos
>50 (>3)
<2.8
unidades
μmol/l (mg/dl)
g/l
<1.7 / >50
1.7-2.30 / 30 - 50
> 2.3 / <30
sin unidades / %
Ausente
Leve-Moderada
Severa (Refractaria) sin unidad
Ausente
Grado I-II
Grado III-IV
Puntos
Clase
5-6
7-9
10-15
A
B
C
Supervivencia al cabo de
1 año
100%
81%
45%
sin unidad
Supervivencia al cabo de
2 años
85%
57%
35%

10. MELD score
◦ Mide la severidad de la enfermedad hepática crónica.
◦ Fue inicialmente desarrollado para predecir la muerte dentro de 3 meses de
cirugía en pacientes que habían sido sometido a Shunt Porto-Sistémico
Transyugular Intrahepático
◦ Subsecuentemente hallado útil para determinar el pronóstico y para priorizar
los pacientes en espera de trasplante.
The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology, Kamath PS, Kim WR (March 2007)

11. MELD = 3.78[Ln bilirrubina (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln creatinina (mg/dL)] + 6.43
La interpretación del puntaje MELD en pacientes
hospitalizados indica :
•
•
•
•
•
40 o más — 71.3% mortalidad a los 3 meses
30–39 — 52.6%
20–29 — 19.6%
10–19 — 6.0%
<9 — 1.9%
La UNOS (united network of organ sharing) ha hecho
las siguientes modificaciones en la puntuación:
• Si los pacientes han sido dializados dos veces
dentro de los últimos 7 días , entonces el valor de
creatinina usado debería ser 4
• Cualquier valor menor a 1, se reemplaza por 1 en
la fórmula para prevenir que existan puntajes
menores a 0.
The model for end-stage liver disease (MELD). Hepatology, Kamath PS, Kim WR (March 2007)

12. Surgery in the patient with liver disease, lawrence s. Friedman, m.D., Transactions of the american clinical and climatological association,
vol. 121, 2010

13. El diagnóstico de las enfermedades crónicas enfermedad pulmonar
obstructiva y la cirugía de las vías respiratorias son también factores
de riesgo independientes de mortalidad perioperatoria en pacientes
con cirrosis

14. Preoperative evaluation of patients with liver diseaseNATURE CLINICAL PRACTICE GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY HANJE & PATEL MAY 2007 VOL 4
NO 5

15. Complicaciones y manejo
peroperatorio
Preoperative evaluation of patients with liver diseaseNATURE CLINICAL PRACTICE GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY HANJE & PATEL MAY 2007 VOL 4
NO 5

16. En resumen :
Los pacientes con hepatitis aguda deben retrasar la cirugía electiva.
Los pacientes con enfermedad hepática con complicaciones como hemorragia por varices,
ascitis, encefalopatía hepática o ictericia tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias
y muerte.
Las puntuaciones de Child-Pugh y el MELD son las mas eficaces en la predicción de los
resultados quirúrgicos en pacientes con enfermedad hepática.
La cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y cirugía abdominal son de alto riesgo en
pacientes con enfermedad hepática.