Prevent VTE in non surgical patients = Tromboprofilaxis en pacientes no quirúrgicos
•Descargar como PPT, PDF•
0 recomendaciones•1,012 vistas
Actualización en la tromboprofilaxis en pacientes no quirúrgicos
Recomendados
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Destacado
Destacado (20)
Similar a Prevent VTE in non surgical patients = Tromboprofilaxis en pacientes no quirúrgicos
Similar a Prevent VTE in non surgical patients = Tromboprofilaxis en pacientes no quirúrgicos (20)
Más de Dr. Vladimir Salazar Rosa
Más de Dr. Vladimir Salazar Rosa (9)
Último
Último (20)
Prevent VTE in non surgical patients = Tromboprofilaxis en pacientes no quirúrgicos
- 1. Dr. Vladimir Rosa Salazar Unidad de Corta Estancia. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. TromboprofilaxisTromboprofilaxis enen PacientesPacientes NoNo QuirúrgicosQuirúrgicos www.slideshare.net Prevention of VTE in nonsurgical patients
- 3. Movilización precozMovilización precoz Hidratación adecuadaHidratación adecuada Tromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánica Medidas generalesMedidas generalesMedidas generalesMedidas generales Tromboprofilaxis farmacológicaTromboprofilaxis farmacológicaTromboprofilaxis farmacológicaTromboprofilaxis farmacológica
- 4. Caso Clínico
- 5. Varó n 78 añ os. EPOC. GAB: pH 7.32, pCO2 65, pO2 55, bic 24, sO2 89%. Rx Tó rax: normal. Ingreso hospitalario.
- 6. ¿ Pautaría Tromboprofilaxis ?¿ Pautaría Tromboprofilaxis ?¿ Pautaría Tromboprofilaxis ?¿ Pautaría Tromboprofilaxis ?
- 7. Varó n 78 añ os. EPOC. Ingreso hospitalario. Tratamiento convencional. Alta a los 4 días.
- 8. ¿ Pautaría Tromboprofilaxis ?¿ Pautaría Tromboprofilaxis ?¿ Pautaría Tromboprofilaxis ?¿ Pautaría Tromboprofilaxis ? ¿ Cuanto tiempo ?¿ Cuanto tiempo ?¿ Cuanto tiempo ?¿ Cuanto tiempo ?
- 9. N Engl J Med 2008;358:1037-52.N Engl J Med 2008;358:1037-52. Trombosis Venosa Profunda (TVP) Trombosis Venosa Profunda (TVP) Embolia Pulmonar (EP)Embolia Pulmonar (EP) Enfermedad Tromboembólica Venosa
- 10. ImpactoImpacto
- 11. Incidencia: 154/100.000 habitantes.154/100.000 habitantes. Mortalidad: Con tratamiento: 13-17%. Sin tratamiento: 30-40%. Por el tratamiento: 3%. Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9. N Engl J Med 2010;363:266-74.
- 12. En Europa, mayorEn Europa, mayor mortalidad por ETEVmortalidad por ETEV que:que: Cancer de mama, próstata, SIDA y accidentes de tráfico juntos. Thromb Haemost 2007;98:756-64.
- 14. 1414
- 15. En Europa, mayorEn Europa, mayor mortalidad por ETEVmortalidad por ETEV que:que: Cancer de mama, próstata, SIDA y accidentes de tráfico juntos. Thromb Haemost 2007;98:756-64. 71 % antecedente de ingreso hospitalario
- 16. Guijarro et al. Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9. Incidencia ETV en España Incidencia ETV en España
- 17. 1717 Altas hospitalarias: 1999-2006. 196.279 casos (0.82%). TEP: 59.035 casos. Mortalidad: 11.6%. TVP: 40.992 casos. Mortalidad: 2.3%. Diagnostico secundario: 95.149 casos (49%). Guijarro et al. Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.
- 18. 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 1 Sistema Nervioso 2 Ojos 3 ORL y Boca 4 Sistema Respiratorio 5 Sistema Circulatorio 6 Aparato Digestivo 7 Hepatobiliar y Páncreas 8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo 9 Piel, Subcutáneo y Mama 10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas 11 Riñón y Tracto Urinario 12 Sistema Genital Masculino 13 Sistema Genital Femenino 14 Embarazo, Parto y Puerperio 15 Recien Nacido y Procesos Perinatales 16 Sangre e Inmunología 17 Mieloproliferativos y Tumores Pobremente Diferenciados 18 Infecciosos y Parasitarios 19 Psiquiatría 20 Alcohol y Drogas 21 Envanenamientos y Efectos Tóxicos 22 Quemados 23 Otros factores que influyen en la Salúd 24 Infecciones VIH 25 Politraumatismos Médicos: 74% Quirúrgicos: 26% Guijarro et al. Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9. ETV: diagnóstico secundario
- 19. Cirugía: 25% Profilaxis Protocolos Guijarro et al. Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.
- 21. 2121
- 22. Cirugía: 25% Médico: 75% Inmovilización y cáncer Profilaxis Protocolos Guijarro et al. Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.
- 23. ¿ Lo hacemos bien ?¿ Lo hacemos bien ?¿ Lo hacemos bien ?¿ Lo hacemos bien ?
- 25. Estudio multicéntrico. 32 países, 358 hospitales. 35.239 pacientes con riesgo ETEV. Resultados: ENDORSE study. Lancet 2008;371:387-394. Quirúrgicos: 58.5%Quirúrgicos: 58.5% Médicos: 39.5%Médicos: 39.5%
- 27. Pacientes españoles del ENDORSE. 3809 pacientes con riesgo ETEV. Resultados: Nieto JA et a Med Clin (Barc) 2009;133 (1):1-7 Quirúrgicos: 82%Quirúrgicos: 82% Médicos: 64.1%Médicos: 64.1%
- 28. 2828 Estudio PrometeoEstudio PrometeoEstudio PrometeoEstudio Prometeo Profilaxis en pacientes Medicos del TromboEmbolismo Venoso Profilaxis en pacientes Medicos del TromboEmbolismo Venoso
- 29. Tromboprofilaxis correcta: 57%. Tromboprofilaxis incorrecta: 43%. Estudio PrometeoEstudio Prometeo (HCUVA, Murcia)(HCUVA, Murcia) Estudio PrometeoEstudio Prometeo (HCUVA, Murcia)(HCUVA, Murcia) Guirado L et al. Comunicación como poster. XXXV Congreso SEMI-IV Congreso Ibérico de Medicina Interna Murcia 2014 Por defecto: 7 %Por defecto: 7 % Por exceso: 93 %Por exceso: 93 %
- 33. 8veces más riesgo de ETV. ¼ parte ETV comunidad. 75% de hospitalizados. 37% ingreso 3 meses antes. 67%: el primer mes. 33%: 2º-3º mes. Nieto JA et a Med Clin (Barc) 2009;133 (1):1-7 Paciente médicoPaciente médicoPaciente médicoPaciente médico
- 35. Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S. Estratificar Riesgos: ETV y Hemorragia
- 36. Padua Prediction Score risk assessment model. J Thromb Haemost 2010;8:2450-7. ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012 Alto riesgo ≥ 4
- 37. Para pacientes médicos hospitalizados por enfermedad aguda con alto riesgo de ETEV, recomendamos tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, HNF o fondaparinux. Grado 1B. ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012 Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
- 38. Para pacientes médicos hospitalizados por enfermedad aguda con bajo riesgo de ETEV, recomendamos en contra de la tromboprofilaxis farmacológica o mecánica. Grado 1B. ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012 Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
- 40. N Engl J Med 1999;341:793-800. Circulation 2004; 110: 874-9. BMJ 2006; 332: 325-9. Heparinas de Bajo Peso Molecular 7 días 14 días 6-14 días
- 42. Alto riesgo ≥ 7 Decousus et al. Chest 2011;139:69-79. Riesgo hemorrágicoRiesgo hemorrágico
- 43. En pacientes ingresados en el hospital por por enfermedad médica aguda que presenten una hemorragia o tienen alto riesgo de hemorragia, se realiza una recomendació n en contra de la tromboprofilaxis farmacológica. Grado 1B. ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012 Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
- 44. Para pacientes médicos hospitalizados por enfermedad aguda con alto riesgo de ETEV, pero que sangran o tienen alto riesgo para sangrado mayor, sugerimos tromboprofilaxis mecánica con medias de compresió n o compresió n neumática intermitente, mejor que nada. Grado 2C. ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012 Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
- 45. Cuando la hemorragia cesa y si persiste riesgo de ETEV, sugerimos sustituir la tromboprofilaxis mecánica por la farmacológica. Grado 2B. ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012 Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
- 46. 4646 Tromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánica
- 47. Tromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánica Medias de compresión gradual. Compresión neumática intermitente. Bomba plantar. CLOTS study. Ann Intern Med 2010;153:553-62.
- 48. Tromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánica Medias de compresión gradual. 3 ECA (2 ACV + 1 IAM). No beneficio en: TVP sintomática. TEP. Aumento riesgo de lesiones cutáneas: 5%. No aumento de isquemia o amputació n. Eur Heart J 1993;14:1365-68. QJM 2000;93:359-64. Lancet 2009;373:1958-65.
- 49. Tromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánica Medias de compresión gradual. Medias cortas frente largas: Pacientes con ACV. No diferencias en TEP o muertes. TVP (RR 0.71: 95% CI 0.56-0.92) Cortas: 8.8%. Largas: 6.3%. Lesiones cutáneas: Cortas: 2.9%. Largas: 3.9%. CLOTS-2 study. Ann Intern Med 2010;153:553-62.
- 50. Tromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánica Compresión neumática intermitente. Bomba plantar. Extrapolació n de cirugía. 1 estudio en pacientes con ACV. No beneficio en TEP. RRA TVP (12.1% vs 8.5%): 3.6%. Menos mortalidad: no significativa. Ligero aumento de lesiones en piel. CLOTS-3 study. Lancet 2013;382:516-24.
- 51. Duración de la tromboprofilaxisDuración de la tromboprofilaxisDuración de la tromboprofilaxisDuración de la tromboprofilaxis
- 52. En pacientes ingresados en el hospital por una enfermedad médica aguda que inicialmente reciban tromboprofilaxis, se sugiere no extender la duración de la tromboprofilaxis más alládel período de inmovilizació n del paciente o de la estancia en el hospital. Grado 2B. ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012 Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
- 53. Estudio multicéntrico. 2002-2006. 6085 pacientes médicos hospitalizados. Tromboprofilaxis inicial: 10 ± 4 días. Enoxaparina 40 mg 28±4 días vs Placebo. Beneficio neto en: Mujeres. >75 años. Inmovilización que no pueden ir al baño. Estudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIM EXCLAIM study. Ann Intern Med 2010;153:8-18.
- 54. EXCLAIM study. Ann Intern Med 2010;153:8-18. Estudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIM
- 55. EXCLAIM study. Ann Intern Med 2010;153:8-18. Estudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIM
- 56. EXCLAIM study. Ann Intern Med 2010;153:8-18. Estudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIM
- 57. Estudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIM EXCLAIM study. Ann Intern Med 2010;153:8-18. Previene 6 TVP proximal sintomática por 1000 pacientes tratados. Provoca 5 hemorragias mayores por 1000 pacientes tratados. Previene 6 TVP proximal sintomática por 1000 pacientes tratados. Provoca 5 hemorragias mayores por 1000 pacientes tratados.
- 58. No en: Ficha técnica. Informe de posicionamiento terapéutico. Guías de práctica clínica. Sumarios de evidencia. 2 ensayos clínicos: Apixaban. Rivaroxaban. NACOSNACOSNACOSNACOS
- 59. Estudio multicéntrico. 8101 pacientes médicos hospitalizados. Rivaroxaban 10 mg 35 días vs Enoxaparina 40 mg 10 días. Menos eventos trombó ticos RRR 22.9%. Más hemorragias mayores y no mayores. NNT: 78. NNH: 62. No beneficio neto. Estudio MAGELLANEstudio MAGELLANEstudio MAGELLANEstudio MAGELLAN Cohen AT et al. N Engl J Med 2013;368:513-33.
- 60. Estudio multicéntrico. 6528 pacientes médicos hospitalizados. Apixaban 2.5 mg c/12h 30 días vs Enoxaparina 40 mg 6-14 días. Igual eficacia. Más hemorragia. NNT: 285. NNH 333. No beneficio neto. Estudio ADOPTEstudio ADOPTEstudio ADOPTEstudio ADOPT Goldhaber SZ et al. N Engl J Med 2011;365:2167-77.
- 61. Tromboprofilaxis farmacológica: HBPM. HNF. Fondaparinux. 6-14 días. Plena movilidad. Alta hospitalaria. ResumenResumenResumenResumen Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
- 63. Inmovilización crónicaInmovilización crónicaInmovilización crónicaInmovilización crónica
- 64. En personas inmovilizadas cró nicamente en su domicilio o en una residencia se sugiere no realizar tromboprofilaxis. Grado 2C. ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012 Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
- 67. Los resultados sugieren que las estrategias pasivas como charlas, entrega de las guías y similares, no son efectivas. • El uso de alarmas electrónicas, alertas humanas y similares son estrategias efectivas. ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012 Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
- 68. Conclusiones
- 69. • ETEV muy prevalente en Servicios “Médicos”. • La tromboprofilaxis se puede mejorar. • Valorar riesgo ETEV: escala Padua. • Valorar riesgo hemorragia: escala Improve. • Duración no está muy definida. • No en encamados de forma crónica. • La compresión puede ser útil. • Mejor CNI.
- 70. “Mejor es prevenir que curar” Erasmo de Rotterdam (1469-1536)
- 71. Muchas gracias “La trombosis no es más que la hemostasia en el lugar equivocado”. Macfarlane 1977.
Notas del editor
- Buenas tardes a todos, antes de nada agradecer al doctor Pascual Marco y a Rovi la oportunidad de estar aquí con vosotros esta tarde. Para que no perdáis detalle de la charla que sepáis que la podeis encontrar de forma íntegra en www.slideshare.net
- Cuando hablamos de prevención, y me refiero a prevención en la trombosis venosa,y no de prevenciónde riesgos laborales, de que hablamos?
- Hablamos de las medidas generales, la movilización precoz y la hidratación que se dan por sabidas. Hablamos de la tromboprofilaxis mecánica de la comentaremos algo y la tromboprofilaxis farmacológica que será el protagonista de esta charla.
- Pero antes de empezar quiero comentarles un caso clínico
- Pautariamos tromboprofilaxis? Parece claro que hoy en dia casi todos los compañeros de urgencias y residentes que hacen guardias pondrían su HBPM en el tratamiento.
- Pautariamos tromboprofilaxis al alta? Durante cuanto tiempo? Con mi presentación intentaremos responder a esta pregunta.
- Por que es importante esta pregunta? Pues porque la ETEV constituida principalmente por la TVP y TEP
- Es una enfermedad con un impacto poco conocido entre la mayoria de los médicos.
- Alta incidencia y sus cifra de mortalidad nada despreciables con y sin tratameinto y el dato más importante que mueren más…….
- Pero a estas cifras que visto así son datos muy fríos cambia totalmente cuando vemos los resultados de este estudio …. mueren más……. Uno se da cuenta de la relevancia de esta mortalidad cuando ve los resultados de este estudio que demostró que mueren más…… Imaginen lo mediatico de estas otras enfermedades y la poco repercusión en los medios de comunicación de esta enfermedad……
- Lo más mediatico que hemos tenido en nuestro pais en los dos ultimos años ha sido: en el 2013 Placedo Domingo
- Y en el 2014 miguel boyer
- Y un dato importantisimo es que de estos, 71% tenían el antecedente de ingreso hospitalario.
- Y que pasa en nuestro pais
- Mortalidad asociada al ingreso por TEP y TVP. Guijarro R.(1): estudio utilizando datos de CMBD de altas hospitalarias del sistema nacional de Salud en el periodo 1999 – 2005. ETV: 0.82% total altas hospitalarias Edad media 65 a. en varones y 68 en mujeres. 53% EP y 47% TVP 4%0 hospitalizados por cualquier motivo padecieron una ETV. Incidencia estimada de ETV en 2005: 154/100.000. ETV como diagnostico secundario 95.149 casos agrupados por categoria diagnóstica mayor.
- Eran EP que se habían generado en el hospital, y el 75% en servicios médicos, destacando sistema respiratorio, circulatorio, digestivo, nervioso.
- Por lo tanto la cirugía ha cambiado mucho y existe la tromboprofilaxis protocolizada.
- La cirugía ha cambiado mucho en los ultimos 100 años como podemos ver en la serie the Knick que les recomiendo
- Quizás motivado también por temas judiciales……
- Con esos cambios han conseguido que el 75% proceda de nuestros servicios, principalmente asociados a la inmovilización y cancer y principalmente porque nos falta implementar mucha profilaxis y no tenemos esta protocolizada.
- Pero además de ser la fuente de la mayoria de la ETEV, lo hacemos bien?
- Que hay en la literatura científica al respecto?
- Una posible explicación de este hecho es que los criterios para la estratificación de riesgo tromboembólico en pacientes quirúrgicos están mejor establecidos lo que facilita que se puedan estandarizar mejor los protocolos de actuación, mientras que entre los médicos se agrupan pacientes muy heterogéneos, con diferentes patologías y comorbilidades y con mayor riesgo de sufrir complicaciones o interacciones farmacológicas. Otro hecho significativo es que los datos obtenidos de grandes registros reflejan que, en este grupo, el riesgo de sufrir una hemorragia durante el ingreso es mayor que el de sufrir una ETV7 8, lo que podría contribuir también a explicar una mayor resistencia de los clínicos a usar anticoagulantes.
- Como podéis ver en nuestro país las cosas se hacen mucho mejor, pero aun existen en nuestro servicios un 36% de pacientes sin tromboprofilaxis a pesar de necesitarla.
- En los ultimos años hemos hablado tanto de esto que el agua para todos, en este caso la heparina para todos, se ha inculcado a fuego entre nosotros y ahora todo paciente que ingresa se le pone HBPM.
- Tanto que a las autoridades sanitiarias ha empezado a preocuparle mucho dando lugar a la edicion en el 2014 de un libro de recomendaciones regionales de la que el Dr trujillo y un servidor hemos sido partícipes
- La medicina interna es tan amplia……
- Muchas veces nos preocupamos mas por otras cosas mas atractivas que captan mas nuestra atencion y la de los residentes, a pesar de
- Los pacientes médicos hospitalizados tienen 8 veces más de riesgo.
- Pero que dicen las guias?
- Hay un capitulo dedicado en exclusividad para estos pacientes que No incluye paciente con traumatismo, lesión medular, y ACV isquémico y hemorrágico.
- Este modelo los clasifica en alto riesgo y bajo riesgo. En la cohorte inicial (1180 pacientes) se produjo un 11% de ETEV en pacientes de alto riesgo sin TP y en 2.2% (4 casos) en pacientes con TP, y 0.3% en los de bajo riesgo. En los pacientes de alyo riesgo que no recibieron TP: 6.7% TVP, 3.9% TEP no fatal, 0.4% TEP fatal. Hemorragia mayor o clíncamente relevante en en estos pacientes 1.6% (3 pacientes). La valoración de riesgo hemorrágico en estos pacientes con tromboprofilaxis fue de 0.4%. Seguimiento a los 90 días. 30 veces más de riesgo en los pacientes de alto riesgo. Limitaciones de esta tabla (pocos eventos, validación suboptima). Falta validadción prospectiva. Un dato importante de este estudio es que solo TP durante el ingreso, pero si efcto protector durante los 90 días de seguimiento.
- HNF, HBPM y fondaparinux reducen TVP sintomática y EP fatal, duración 6-21 días, o hasta movilidad recueperada o alta hospitalaria. HBPM y HNF sin diferencias significativas nisiquiera desde el punto de vista coste efectividad. Se contempla HNF y el grado de recomendación ha bajado de 1A a 1B.
- Novedad de este año
- No diferencias entre HBPM, HNF (2 o 3 dosis) y Fondaparinux. Tendencia de menos hemorragias. Menos hemorragias tratando 1000 pacientes. Poco beneficio. Medida coste efectiva, en 2 estudios que fueron financiados por la industria.
- Medenox 7 días, y enoxa 20 fue igual que placebo, menos trombosis (TVP flebo y EP clinica) sin diferencias en cuanto a efectos adversos y mortalidad. Prevent: (TVP eco y EP clinica) dalteparina 5000 14 días, Artemis: (TVP flebo y EP clinica) fondaparinux 2.5 6-14 días.
- Se debe tener en cuenta el riesgo hemorragico del paciente ingresado. Se recomienda aplicar la escala de valoración de riesgo derivada del registro Improve, 9388 pacientes, incideicnai acumulada de hemorragia alos 14 días de de 3.2% (1.2% mayores, 2.1% no mayores) en la que aquellos pacientes con una puntuación de al menos 7 puntos presentaban un riesgo hemorrágico elevado, que habría que tener en cuenta a la hora de preescribir tromboprofilaxis farmacológica. Es una escala compleja y no bien validada.
- Baja de 1A a 2C
- Compresion vs heparina no se ha estudiado en pacientes médicos. Datos de estudios de pacientes quirúrgicos. No diferencias en TVP o TEP. Compresión menos riesgo de hemorragia postoperatoria. Subgrupo de HBPM, menos TVP que compresión pero con incremento de sangrado.
- Se han realizado 3 ensayos clinicos (2 ictus 1 IAM). El analisis conjunto no pudo demostrar que existiera un beneficio en la prevencion de eventos e, incluso, los pacientes padecieron mas frecuentemente ulceras y lesiones cutáneas.
- Hasta rodillas o hasta muslo. estos resultados son difíciles de interpretar junto con la evidencia del juicio CLOT1 que las medias hasta el muslo no eran eficaces para prevenir el TEV pero sugieren que si se usan los calcetines , se prefiere la longitud del muslo de longitud de la rodilla
- Muy utilizado en EEUU: Poco en Europa. El estudio multicéntrico CLOTS-3 analizó la eficacia de la CNI en 2.876 pacientes inmovilizados por un ictus agudo hospitalizados entre 2008 y 2012. La incidencia de TVP, sintomática o no, fue del 8.5% en el grupo con CNI frente a un 12,1% entre los que no lo utilizaron, con una RRA del 3,6% (IC 95%: 1,4-5,8). Hubo una diferencia que no llegó a alcanzar significación estadística en el número de muertes a favor de los que usaron CNI y un ligero aumento de las lesiones en la piel entre estos últimos. Los autores concluyeron que la CNI es un método efectivo para reducir el riesgo de TVP y posiblemente aumentar la supervivencia en una amplia variedad de pacientes que están inmovilizados después de un accidente vascular cerebral.
- Baja de 1A a 2C
- España: 17 hospitales. Seguimiento 3 meses. Primero Clexane 10+4 días y despues 28+4 dias. Tras un análisis intermedio, se modificó el criterio de selección de los pacientes con inmovilidad de Nivel 2, con el fin de seleccionar, dentro de éstos, los pacientes que presentaban, al menos, uno de tres factores de riesgo adicionales: edad > 75 años, historia de TEV o cáncer. Cambiaron los criterios cuando llevaban el 75% de los paciente reclutados porque había más hemorragia que beneficio. Aún cuando el grado de seguimiento dista mucho ni siquiera de acercarse al óptimo, la mayoría de las guías de práctica clínica aconsejan la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes médicos agudos hospitalizados inmovilizados en cama. Sin embargo, la duración óptima de la tromboprofilaxis continúa sin aclarar. Varios ensayos clínicos han demostrado un efecto beneficioso neto de la tromboprofilaxis extendida en pacientes quirúrgicos de alto riesgo. El estudio EXCLAIM se diseñó para contestar a la pregunta de si la profilaxis extendida es eficaz y segura en pacientes médicos de alto riesgo. El desarrollo del estudio se prolongó desde febrero de 2002 a marzo de 2006. Tras un análisis intermedio con el 75% de los pacientes reclutados, los autores comprobaron que la tasa de eventos de ETV era inferior a la esperada con lo que no había diferencias significativas entre los dos grupos; mientras que la tasa de hemorragias mayores era significativamente mayor en el grupo de enoxaparina. Es decir, con la población inicialmente contemplada en el diseño, la profilaxis extendida con enoxaparina era más perjudicial que beneficiosa en el conjunto de la población del ensayo clínico. Este hecho obligó a realizar una enmienda modificando los criterios de inclusión en los pacientes con un nivel de inmovilización 1 (capaces de utilizar el aseo). El análisis de subgrupos sugiere que la tromboprofilaxis extendida con enoxaparina reduce la incidencia de ETV en mayor magnitud de la que incrementa las hemorragias mayores en mujeres, en los pacientes mayores de 75 años y en aquellos pacientes con un nivel de inmovilización 1 (no son capaces de ir al aseo) y que por lo tanto sería en estos subgrupos donde la relación beneficio/riesgo sería más favorable.
- Cifras muy parecidas a las exitentes en los estudios de tromboprofilaxis a corto plazo.
- La mejor opción es desconocida por la ausencia de estudios prospectivos y bien diseñados. Las recomendaciones se extrapolan de pequeños estudios, no controlados u observacionales.
- La mejor opción es desconocida por la ausencia de estudios prospectivos y bien diseñados. Las recomendaciones se extrapolan de pequeños estudios, no controlados u observacionales.
- Un estudio conjunto que incluyó los tres ensayos mencionados (EXCLAIM, ADOPT y MAGELLAN) concluyó que aunque la duración prolongada de la TP redujo la incidencia del objetivo combinado (TVP sintomática o asintomática, EP o muertes relacionadas con la ETV) con un NNT estimado de 320, no se encontró beneficio en los objetivos individuales (TVP asintomática proximal, RR 0.85 [0.68, 1.05]; TVP sintomática, RR 0.44 [0.19, 1.00]; EP no fatal, RR 0.80 [0.43, 1.48] o muerte relacionada con la ETV (RR 0.64 [0.38, 1.10]), y sin embargo se produjo un aumento significativo de las hemorragias mayores con un NNH de 194, concluyendo los autores que no se puede demostrar con estos resultados un beneficio neto favorable de la intervención. Las HBPM han demostrado ser igual de eficaces que las HNF, pero con un menor riesgo asociado de sangrado, siendo en la actualidad el estándar de tratamiento. Las pruebas de las que disponemos indican que la TP debe hacerse durante un periodo de 6-14 días o mientras dure la hospitalización y que en caso de plantearse una profilaxis extendida debería restringirse a pacientes muy seleccionados en los que se debe hacer una cuidadosa evaluación del riesgo de sangrado. A pesar de la falta de pruebas concluyentes, en los pacientes con alto riesgo y contraindicación para el uso de HBPM se debe usar profilaxis mecánica, si es posible con dispositivos de CNI.
- Novedad este año. Situación cada vez más frecuente. Estudios de calidad inferior a la de los ECA (sobre todo estudios de cohortes), finalmente se recomienda que, ante la baja incidencia de ETV en situación basal de estos pacientes, no se prescriba tromboprofilaxis de forma indiscriminada.
- Cuando analizaron los datos encontraron una mejora estadísticamente significativa cuando se utilizaron sistemas de alerta, sobre todo si se asociaron además a otras intervenciones (Ejemplos de intervenciones incluyen: alertas electrónicos, alertas humanos, aplicación de etiquetas, los recordatorios, la auditoría y la retroalimentación, las órdenes preimpresas o los materiales educativos). En España, Lecumberri et al.64 han desarrollado en su hospital un sistema de alertas electrónicas utilizando para el cálculo del riesgo en pacientes médicos una adaptación de la Guía PRETEMED65. Con este sistema la prescripción global de TP mejoró, sobre todo en los pacientes quirúrgicos, consiguiendo un descenso en la incidencia de ETV. En un estudio posterior hecho para evaluar el impacto económico después de un periodo de aplicación de 4 años comprobaron una reducción del 50% de eventos trombóticos, siendo el impacto incluso mayor en los pacientes médicos (OR 0,44 (IC95% 0,22-0,86), con una reducción significativa en los costes de hospitalización. Los autores estimaron que si se extrapolaban sus datos al resto de hospitales el ahorro en España podría estar alrededor de los 30 millones de €.
- Y si he podido dar algo de luz me doy por satisfecho. Muchas gracias.