R

1. HERNIAS
DIAFRAGMÁTICAS
RESIDENTES 1ER AÑO
CIRUGÍA:
TUTOR: DR. JOSE GREGORIO
HERNANDEZ
CIUDAD BOLÍVAR, ABRIL 2023
HOSPITAL REGIONAL GENERAL “ DR. HECTOR NOUEL
JOUBERT”
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL

2. EMBRIOLOGIA DEL DIAFRAGMA
SE DESARROLLA A PARTIR DE CUATRO COMPONENTES
EMBRIONARIOS:
• SEPTUM TRANSVERSO
• MEMBRANAS PLEUROPERITONEALES
• MESENTERIO DORSAL DEL ESÓFAGO
• LOS COMPONENTES MUSCULARES DE LA PARED CORPORAL

3. Septum Transverso
Embriología del
Diafragma
A. Los pliegues pleuroperitoneales aparecen al comienzo al comienzo de
la 5ta semana
B. Los pliegues pleuroperitoneales se han fusionado con el septum
transverso y con el mesenterio del esófago en la 7ma semana
C. Corte transversal en el 4mes de desarrollo .
Un borde adicional derivado de la pared corporal forma la porción más
periférica

4. ANATOMÍA DEL DIAFRAGMA

5.  ES EL MÚSCULO MÁS IMPORTANTE DE LA
PARED ABDOMINAL.
 SEPARA LAS CAVIDADES TORÁCICA Y
ABDOMINAL.
 TIENE CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS Y
METABÓLICAS ÚNICAS.
 PORCIONES: ESTERNAL, COSTAL Y VERTEBRAL.
 LAS TRES PORCIONES SE INSERTAN EN EL
CENTRO TENDINOSO EL CUAL OTORGA UN
ORIFICIO PARA LA V. CAVA INFERIOR.
MÚSCULO
DIAFRAGMA

6. ANATOMÍA DEL DIAFRAGMA
•Origen Esternal: dorso del apéndice xifoides
•Origen Costal: forman las bóvedas Der-Izq (6
últimos cartílagos Costales y 4 ultimas costillas)
•Origen Lumbar (vertebral)
2 arcos fibroso: arco del psoas (VLl y VL ll) y arco del
cuadrado de los lomos (costillas XI y XII cuerpos de
vertebras lumbares superiores

7. MÚSCULO DIAFRAGMA (CARA
TORÁCICA)
Folio medio del
centro
tendinoso
Folio izquierdo
del centro
tendinoso
Folio derecho del
centro tendinoso
Porción
diafragmática de
pleura parietal
V. Cava inferior
V. ácigos
Conducto
torácico
A. torácica
Esternón
Disco vertebral
T8-9

8. MÚSCULO DIAFRAGMA (CARA
ABDOMINAL)
Hiato esofágico
Orificio de la V.
cava
A. frénica
inferior
derecha
A. frénica inferior
izquierda
N. frénico
izquierdo
Triángulo
lumbocostal
Ligamento
arqueado lateral
Proción lumbar
Porción costal
Tronco
simpático
Porción esternal

9.  ORIGEN: DORSO DEL APÉNDICE XIFOIDES.
 INSERCIÓN: CENTRO TENDINOSO.
 TRIÁNGULO ESTERNOCOSTAL
- ENTRE LAS PORCIONES ESTERNAL Y COSTAL.
- NO PERMITE EL PASO A VASOS SANGUÍNEOS.
- LUGAR PARA UNA HERNIA DIAFRAGMÁTICA.
MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción
esternal)

10.  ORIGEN: CARA INTERNA DE LOS 6
ÚLTIMOS CARTÍLAGOS COSTALES Y 4
ÚLTIMAS COSTILLAS.
 INSERCIÓN: ZONA ANTEROLATERAL
DEL TENDÓN CENTRAL.
 LA PORCIÓN DEL DIAFRAGMA QUE SE
ORIGINA EN LAS DOS ÚLTIMAS
COSTILLAS ES DELGADA Y MUCHAS
VECES DEFICIENTE.
MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción costal)

11.  ORIGEN: DOS ARCOS FIBRÓTICOS
EN CUERPOS DE VÉRTEBRAS
LUMBARES SUPERIORES.
- ARCO DEL PSOAS: LIGAMENTO
ARQUEADO MEDIAL.
- ARCO DEL CUADRADO DE LOS
LOMOS: LIGAMENTO ARQUEADO
LATERAL.
MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción
lumbar)

12. ARCO DEL PSOAS:
- ENGROSAMIENTO DE LA FASCIA EN LA
PORCIÓN SUPERIOR DEL PSOAS MAYOR.
- DESDE EL CUERPO DE V.L.I. O II HASTA LA
APÓFISIS TRANSVERSA DE LA MISMA
VÉRTEBRA.
ARCO DEL CUADRADO DE LOS LOMOS:
- ENGROSAMIENTO DE LA FASCIA EN LA
PORCIÓN SUPERIOR DEL CUADRADO LUMBAR.
- DESDE LA APÓFISIS TRANSVERSA DE LA
MISMA VÉRTEBRA HASTA LA COSTILLA XI O
XII.
MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción
lumbar)

13.  LA PORCIÓN COSTAL DEL DIAFRAGMA QUE
SE ORIGINA DE LAS COSTILLAS XI O XII
ESTÁ SEPARADA DE LA PORCIÓN LUMBAR
POR UN ESPACIO DENOMINADO
TRIÁNGULO LUMBOCOSTAL.
 POR ARRIBA: SEPARA LA PLEURA DE LA
GLÁNDULA SUPRARRENAL.
 POR ABAJO: SEPARA LA PLEURA DEL POLO
SUPERIOR DEL RIÑÓN.
MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción
lumbar)

14.  LA PORCIÓN DEL DIAFRAGMA QUE SE
ORIGINA DE LAS VÉRTEBRAS
LUMBARES FORMA DOS PILARES
MUSCULARES QUE ASCIENDEN HACIA
EL CENTRO TENDINOSO.
 PILAR DERECHO: TRES O CUATRO
VÉRTEBRAS SUPERIORES.
 PILAR IZQUIERDO: DOS O TRES
VÉRTEBRAS SUPERIORES.
MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción
lumbar)

15.  LOS PILARES SE UNEN A LA A. AORTA POR
UN ARCO FIBRÓTICO DENOMINADO
LIGAMENTO ARQUEADO MEDIO,
FORMANDO EL ORIFICIO AÓRTICO.
 EL PILAR DERECHO REALIZA UNA
PROLONGACIÓN MEDIAL FORMANDO LO
LÍMITES DEL HIATO ESOFÁGICO.
 EL PILAR IZQUIERDO ES MÁS PEQUEÑO
CON FIBRAS DE DISTRIBUCIÓN VARIABLE.
MÚSCULO DIAFRAGMA (Porción
lumbar)

16. Centro tendinoso
Pilar izquierdo
Pilar derecho
Triángulo lumbocostal
Ligamento
arqueado medial
Ligamento
arqueado lateral
M. Psoas menor
M. Psoas mayor
Orificio de la V.
cava
M. Cuadrado lumbar
M. iliaco

17.  NERVIOS FRÉNICOS: INERVAN SU
RESPECTIVO HEMIDIAFRAGMA.
 MITAD IZQUIERDA DEL PILAR DERECHO: N.
FRÉNICO IZQUIERDO.
 PORCIÓN PERIFÉRICA: FIBRAS SENSITIVAS Y
VASOMOTORAS DE LOS N.
TORACOABDOMINALES.
INERVACIÓN

18. INERVACIÓN DEL DIAFRAGMA

19.  A. PERICARDIOFRÉNICA: RAMA DE LA A.
MAMARIA INTERNA, ACOMPAÑA AL N.
FRÉNICO HASTA EL DIAFRAGMA.
 A. EPIGÁSTRICA SUPERIOR: RAMA DE LA A.
MAMARIA INTERNA, DESCIENDE ENTRE EL M.
RECTO ABDOMINAL Y LA LÁMINA POSTERIOR
DE SU VAINA. SE ANASTOMOSA CON LA A.
EPIGÁSTRICA INFERIOR.
 A. MUSCULOFRÉNICA: PERFORA EL M.
DIAFRAGMA POR DETRÁS DEL 8VO
CARTÍLAGO COSTAL. SE ANASTOMOSA CON
LAS DOS ÚLTIMAS A. INTERCOSTALES.
IRRIGACIÓN

20.  A. FRÉNICA INFERIOR: 1ERA RAMA DE LA A.
AORTA ABDOMINAL.
 CIRCULACIÓN ARTERIAL COLATERAL:
- ANASTOMOSIS ENTRE LAS 10MA Y 11VA A.
INTERCOSTAL POSTERIOR CON LAS A.
EPIGÁSTRICAS SUPERIORES, SUBCOSTALES Y
LUMBARES.
- ANASTOMOSIS ENTRE LA RAMA COLATERAL
DE LAS A. INTERCOSTALES POSTERIORES
CON LAS A. MAMARIAS INTERNAS Y
MUSCULOFRÉNICAS.
IRRIGACIÓN

21.  VENAS FRÉNICAS INFERIORES:
- DRENAN EN LA CAVA INFERIOR.
IRRIGACIÓN

22.  GANGLIOS PARAESTERNALES
- NACEN EN LA PORCIÓN SUPERIOR DE LA A. MAMARIA
INTERNA.
- RECIBEN VASOS LINFÁTICOS DE LA GLÁNDULA
MAMARIA, EL DIAFRAGMA, ESPACIOS
INTERCOSTALES Y PLEURA COSTAL.
- SUS VASOS EFERENTES SE UNEN AL TRONCO
MEDIASTÍNICO DEL MISMO LADO.
DRENAJE LINFÁTICO

23.  GANGLIOS DIAFRAGMÁTICOS
- RECIBEN LINFA DE ESPACIOS INTERCOSTALES INFERIORES,
PERICARDIO, DIAFRAGMA, HÍGADO.
- ENVÍAN SUS EFERENTES A LOS GANGLIOS RETROESTERNALES,
MEDIASTÍNICOS POSTERIORES.
 GANGLIOS INTERCOSTALES:
- LOCALIZADOS EN EL EXTREMO VERTEBRAL DE CADA ESPACIO
INTERCOSTAL.
- RECIBEN LINFA DE VASOS SANGUÍNEOS ADYACENTES Y PLEURA.
- DRENAN EN EL CONDUCTO TORÁCICO.
DRENAJE LINFÁTICO

24.  HIATO AÓRTICO
- DORSAL A LOS PILARES DIAFRAGMÁTICOS.
- PERMITE EL PASO A LA A. AORTA, CONDUCTO TORÁCICO
Y N. ESPLÁCNICOS MAYORES.
 HIATO ESOFÁGICO
- EN SU PILAR DERECHO PERMITE EL PASO AL ESÓFAGO Y
N. VAGOS.
 ORIFICIO PARA LA V. CAVA INFERIOR
- UBICADO EN LA MITAD DERECHA DEL CENTRO
TENDINOSO
- PERMITE EL PASO PARA LA V. CAVA INFERIOR, N.
FRÉNICO DERECHO Y VASOS LINFÁTICOS PROCEDENTES
DEL HÍGADO.

25. PRESIÓN INTRAABDOMINAL

26. PRESION INTRAABDOMINAL (PIA)
 Es la presión en estado pasivo de la cavidad
abdominal, con cambios durante la ventilación
mecánica o espontánea.
 Puede causar aumento durante la inspiración
(contracción del diafragma).
 Disminución durante la expiración (relajación del
diafragma).
 Su valor normal es de 5 – 6mmHg decúbito hasta
10mmHg en posición supina.

27. PIA
Distensibilidad de
la pared
Contenido
intraabdominal
determinantes:

28. HERNIA BOCHDALEK
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA

29. HERNIAS DIAFRAGMATICAS CONGÉNITAS
• HISTORIA
 LA PRIMERA CITA DE UNA HERNIA DIAFRAGMÁTICA FUE REALIZADA POR
AMBROSIO PARÉ EN 1579.
 1690 RIVERIOS PRIMERO EN DESCRIBIR LA HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA.
 1761 MORGAGNI HDC; DETALLO EL AGUJERO ENTRE LAS FIBRAS QUE VIENEN
DEL CARTÍLAGO XIFOIDES Y LAS FIBRAS VECINAS, SE DENOMINO MORGAGNI EN
SU HONOR.
 1848 BOCHDALEK (PROF. DE ANATOMÍA) DESCRIBIÓ EL ORIFICIO POSTERIOR, Y
EXPRESO QUE ALGUNAS HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS CONGÉNITAS SE
DESARROLLAN EN LA PORCIÓN POSTERIOR DEL DIAFRAGMA.
 HEIDENHAN 1902, EFECTUÓ LA 1RA OPERACIÓN EXITOSA DE UNA HERNIA
DIAFRAGMÁTICA.

30. DEFINICIÓN
• TRANSPOSICIÓN DE ÓRGANOS ABDOMINALES A LA
CAJA TORÁCICA, A TRAVÉS DE DEFECTOS DEL
MÚSCULO FRÉNICO.
• LA HERNIA DE BOCHDALEK: ALTERACIÓN EN EL
DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DEL DIAFRAGMA
ENTRE LA SEMANA 8 Y 10 DE LA GESTACIÓN
CARACTERIZADO POR UN DEFECTO EN EL CIERRE
DEL CONDUCTO PLEUROPERITONEAL IMPIDIENDO
UNA FUSIÓN COMPLETA DE LOS ELEMENTOS
LUMBARES (POSTERIORES) Y COSTALES
(LATERALES). LA CONSECUENCIA RESULTANTE ES
UNA ZONA ANATÓMICA DÉBIL QUE PERMITE LA
PROTRUSIÓN DE LOS ÓRGANOS
INTRAABDOMINALES HACIA LA CAJA TORÁCICA A
TRAVÉS DEL DIAFRAGMA.

31. • SE UBICAN EN UN 80-90% EN EL LADO IZQUIERDO Y EL DEFECTO GENERALMENTE ES DE
APROXIMADAMENTE 2 CM, LOCALIZÁNDOSE JUSTO POR ENCIMA DE LA GLÁNDULA
SUPRARRENAL.
• EL CONTENIDO DE LA HERNIA DE BOCHDALEK VARÍA EN DEPENDENCIA DEL LADO
AFECTADO: EN LAS DERECHAS SE INVOLUCRAN EL HÍGADO, RIÑÓN DERECHO Y GRASA;
SIN EMBARGO, CUANDO EL DEFECTO ES IZQUIERDO, PUEDE CONTENER EL TUBO
DIGESTIVO, BAZO, HÍGADO, RIÑÓN IZQUIERDO, PÁNCREAS O EPIPLÓN.

32. HDC POSTEROLATERAL BOCHDALEK
• MENOS DEL 10% HAY SACO HERNIARIO
• HAY MALA ROTACIÓN Y MALA FIJACIÓN INTESTINAL
• HAY HIPOPLASIA SIGNIFICATIVA DE AMBOS PULMONES
• DISMINUCIÓN DEL LECHO VASCULAR PULMONAR
• OCURRE LOE EN EL HEMITÓRAX, QUE DESPLAZA AL MEDIASTINO
HACIA EL LADO OPUESTO, COMPRIME LAS VENAS CAVAS Y EL
PULMÓN CONTRALATERAL

33. HDC POSTEROLATERAL BOCHDALEK
• HALLAZGOS CLÍNICOS
• DX PRE-NATAL: ECOSONOGRAFÍA E HIDRAMNIOS
• POST-NATAL:
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: DISNEA-TAQUIPNEA
• CIANOSIS AL NACIMIENTO, RETRACCIONES INTENSAS
• AUSENCIA DE RUIDOS RESPIRATORIOS DEL LADO AFECTADO
• DESPLAZAMIENTO DEL CORAZÓN CONTRALATERAL
• ABDOMEN ESCAVADO
• En otros la evolución es menos grave, diagnosticándose de 1 -2 Años,
cuando no toleran los alimentos sólidos, retraso en el desarrollo físico y
mental, anemia grave, entrro otros.

34. CLÍNICA
• CIANOSIS, DISNEA Y DEXTROCARDIA APARENTE. A LA
EXPLORACIÓN FÍSICA EL PACIENTE PRESENTA ABDOMEN
EXCAVADO, TÓRAX EN TONEL, DISMINUCIÓN DE LOS
SONIDOS VENTILATORIOS.
• LA PLACA DE TÓRAX MUESTRA GAS INTESTINAL EN
TÓRAX, DESVIACIÓN MEDIASTINAL Y MUY POCO TEJIDO
PULMONAR EN EL SURCO COSTOFRÉNICO DERECHO.
• LA SOBREVIDA SE RELACIONA CON LA PRESENTACIÓN
CLÍNICA. LOS RECIÉN NACIDOS QUE REQUIEREN
INTUBACIÓN AL MOMENTO DE NACER TIENEN MAL
PRONÓSTICO LO MISMO QUE LOS NACIDOS ANTES DE
LAS 33 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL

35. DIAGNÓSTICO
• CLÍNICA
• ECOGRAFÍA
• RNM
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Tomografía abdominal con contraste.
Se evidencia el ascenso de las vísceras abdominales a través del
defecto congénito diafragmático. En base a las características clínicas
y paraclínicas, se estableció los diagnósticos de: Hernia Diafragmática
Congénita de Bochdalek y Atelectasia por compresión.

36. HERNIA
BOCHDALECK
La Rx de tórax muestra múltiples
radiolucencias en el interior del
hemitórax como consecuencia de la
herniación de asas.
La TC muestra el contenido graso y la
presencia del estómago y del colon en
la cavidad torácica.

37. Radiografía de Tórax (vista postero-
anterior). Obsérvese el ascenso de la
cámara gástrica a través del agujero
diafragmático patológico compatible
con Hernia Diafragmática Congénita
de Bochdalek, complicada con
atelectasia en tercio medio de
Hemitorax izquierdo.

38. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO, SI NO SE INTERVIENE LA MORTALIDAD PUEDE
SER DEL 100%, AÚN EN OPERADOS LA MORTALIDAD ES DE 30%, DEBIDO A LA
HIPOPLASIA E HIPERTENSIÓN PULMONAR.
• SE HA DESCRITO RECIDIVA EN EL 22% EN CIERRE PRIMARIO Y EN EL 40%
CUANDO SE USA UN MATERIAL PROTÉSICO (8,9).
• ÚLTIMAMENTE SE HA PRACTICADO CIRUGÍA ANTENATAL, QUE CONSISTE EN LA
OCLUSIÓN ENDOLUMINAL TEMPORAL DE LA TRÁQUEA DEL FETO, LO QUE
PREVIENE EL EGRESO DEL LÍQUIDO PULMONAR, FAVORECIENDO SU
CRECIMIENTO, MEJORANDO LA SOBREVIDA.

39. Tratamiento Quirúrgico
 Quirúrgico Postnatal:
• Abordaje abdominal, reducción de asas intestinales
• Aproximación bordes del defecto con sutura quirúrgica no
absorbible, malla o colgajo si es muy grande el defecto
• Oxigenación con membrana extracorpórea
• Mejor supervivencia si se estabiliza antes al neonato.
 Quirúrgico Prenatal:
• Cirugía intrauterina endoscópica
• Oclusión de la tráquea favorece maduración pulmonar.

40. HERNIA DE MORGAGNI

41. HERNIA DE MORGAGNI
 Morgagni
Descubrió en 1769 una hernia
diafragmática que se originaba
en el trígono esternocostal,
localizado entre las fibras
musculares xifoesternales y las
del margen costal, protruyendo
en el tendón central.

42. HERNIA DE MORGAGNI
• LA HERNIA DIAFRAGMÁTICA DE MORGAGNI ES UN TRASTORNO CONGÉNITO
POCO FRECUENTE, QUE REPRESENTA EL 3-4% DE TODOS LOS DEFECTOS
DIAFRAGMÁTICOS CONGÉNITOS.
• ES UNA ANOMALÍA QUE TIENE SU ORIGEN EN LA AUSENCIA O DEFECTO DE LA
ESTRUCTURA QUE FORMA EL DIAFRAGMA: LA MEMBRANA PLEUROPERITONEAL
POSTEROLATERAL (HERNIA DE BOCHDALEK) Y TABIQUE TRANSVERSO DORSAL
(HERNIA DE MORGAGNI).
• EL DEFECTO EN LA IZQUIERDA HABITUALMENTE ES OBLITERADO POR EL
PERICARDIO, POR LO QUE LA MAYORÍA DE LAS HERNIAS TIENEN LOCALIZACIÓN
DERECHA.
Jaime Ruiz-Tovar,1 Vicente Morales Castiñeiras,1 Enrique Martínez Molina1
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009

43. HERNIA DE MORGAGNI
ESTÁ PROVISTA DE SACO, SU VOLUMEN ES VARIABLE Y
PROTRUYEN EN EL HEMITÓRAX CORRESPONDIENTE, PERO AL
MISMO TIEMPO MANTIENEN LA INDEPENDENCIA ENTRE EL
PERITONEO Y LA CAVIDAD PLEURAL.
ESTO EXPLICA SU SINTOMATOLOGÍA QUE PUEDE SER DE
PRESENTACIÓN TARDÍA. LAS VÍSCERAS CONTENIDAS
HABITUALMENTE SON: COLON, EPIPLÓN, ÁNGULO
ILEOCECAL, HÍGADO Y ESTÓMAGO.
Jaime Ruiz-Tovar,1 Vicente Morales Castiñeiras,1 Enrique Martínez Molina1
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009

44. HERNIA DE MORGAGNI
CLÍNICA:
• NO SUELE DAR SÍNTOMAS POR LO QUE NORMALMENTE SE
DIAGNOSTICA EN ADULTOS COMO HALLAZGO INCIDENTAL.
• CUANDO PRESENTA SÍNTOMAS LOS MÁS FRECUENTES SON
DOLOR ABDOMINAL, OCLUSIÓN INTESTINAL O DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
Jaime Ruiz-Tovar,1 Vicente Morales Castiñeiras,1 Enrique Martínez Molina1
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009

45. HERNIA DE MORGAGNI

46. HERNIA DE MORGAGNI
SE DIAGNOSTICAN HABITUALMENTE CON:
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX,
• SE PUEDE CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO MEDIANTE TAC, RMN.
• A VECES ES DIFÍCIL DE LLEVAR A CABO EL DIAGNÓSTICO, YA
QUE PUEDE PASAR DESAPERCIBIDA EN TODOS LOS ESTUDIOS,
LLEGANDO A PRECISAR INCLUSO LAPAROSCOPIA
EXPLORATORIA PARA SU DIAGNÓSTICO
Jaime Ruiz-Tovar,1 Vicente Morales Castiñeiras,1 Enrique Martínez Molina1
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009

50. HERNIA DE MORGAGNI
TRATAMIENTO
• EL ABORDAJE LAPAROTÓMICO INCLUYE REDUCCIÓN
HERNIARIA, RESECCIÓN DEL SACO (CUANDO SEA
FACTIBLE) Y SUTURA DEL DEFECTO, EL ABORDAJE
LAPAROSCÓPICO DA UN MUY BUEN ACCESO A LA ZONA
POSTEROESTERNAL POR LO QUE ES DE ELECCIÓN.
• LA PRIMERA REPARACIÓN DE HERNIA DE MORGAGNI VÍA
LAPAROSCÓPICA FUE LLEVADA A CABO EN 1992 POR
KUSTER.
• SE UTILIZAN MALLAS PROTÉSICAS DE PTFE
POLITETRAFLUOROETILENO Y MALLAS CON COLAGENO,
SIN RIESGO DE FORMAS ADHERENCIAS

51. HERNIA DE MORGAGNI