CIRUGIA PEDIATRICA

1. PATOLOGIA INGUINAL
HERNIA UMBILICAL
HIDROCELE
DR. ROLANDO CUEVAS
SERVICIO DE CIRUGIA INFANTIL

2. DEFINICION
Una hernia es la
protrusión de
cualquier órgano o
tejido fuera de la
cavidad del cuerpo en
que está alojado
normalmente por un
orificio
anatómicamente
constituido.

3. HERNIA
UMBILICAL

4. LA PARED ANTERIOR DEL EMBRION SE DESARROLLA A PARTIR DE
LA SOMATOPLEURA DE LOS PLIEGUES COLGANTES DE LA MANO Y
COLA. EL CIERRE SIMULTANEO DE LOS PLIEGUES DESDE LOS
PUNTOS CRANEAL, CAUDAL Y LATERALES FORMA EL ANILLO
UMBILICAL
ESTE ANILLO SE CIERRA POR CONTRACTURA DESPUES DE LA
LIGADURA DEL CORDON Y LA TROMBOSIS DE LOS VASOS
UMBILICALES.
DESDE EL PUNTO DE VISTA EMBRIOLOGICO, LA FALTA DE
APROXIMACION DE LOS MUSCULOS RECTOS EN LA LINEA MEDIA
DESPUES DEL RETORNO DEL INTESTINO MEDIO PREDISPONE AL
DESARROLLO DE LA HERNIA UMBILICAL.

5. DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATOMICO EL ANILLO
UMBILICAL CONSISTE EN:
CICATRIZ UMBILICAL, LIGAMENTO REDONDO Y FASCIA
UMBILICAL.
POR LO GENERAL EL LIGAMENTO REDONDO PASA POR
BORDE SUPERIOR DEL ANILLO UMBILICAL Y SE ADHIERE AL
BORDE INFERIOR DEL ANILLO.
CUANDO EL LIGAMENTO REDONDO SOLO SE ADHIERE AL
BORDE SUPERIOR, EL PISO DEL ANILLO UMBILICAL SE
FORMA SOLO CON FASCIA Y PERITONEO.
ESTO PREDISPONE A LA HERNIA UMBILICAL

6. LA CICATRIZACIÓN UMBILICAL TARDA ENTRE 2 Y 4
MESES;
POR LO TANTO, CUALQUIER AUMENTO DE PRESIÓN
INTRAABDOMINAL EN ESE LAPSO (TOS, LLANTO,
FIMOSIS) CONSPIRARÁ CONTRA EL PROCESO DE
OBLITERACIÓN Y FAVORECERÁ LA SALIDA DE UNA
HERNIA UMBILICAL INFANTIL,
QUE COMO TAL SUELE APARECER POR LA PARTE
SUPERIOR DEL ANILLO UMBILICAL, YA QUE A ESE
NIVEL LA CICATRIZ PERMANECE DEPRESIBLE POR
MAYOR TIEMPO.
RECIÉN DESPUÉS DE LOS 2 AÑOS DE
EDAD SE CONSIDERA A LA ZONA
UMBILICAL LO SUFICIENTEMENTE
DESARROLLADA Y CONSOLIDADA COMO
PARA EVITAR LA SALIDA DE UNA HERNIA.

7. 1, ligamento Redondo
2 fáscia umbilical;
3 artéria umbilical;
4,uraco
5 fibrosis.
fascia cubre totalmente el anillo
fibroso umbilical.
hernia indirecta tipo inferior: la fascia se
adhiere sólo al borde superior (situación
más frecuente).
herma indirecta tipo superior; la fascia
e adhiere sólo al borde inferior.

8. INCIDENCIA
ES UNO DE LOS TRASTORNOS MAS FRECUENTES DE
LOS LACTANTES Y LA NIÑEZ
SE DESCONOCE SU INCIDENCIA REAL
LA RAZA ( NEGRA ) Y LA PREMATUREZ SON
FACTORES PREDISPONENTES
TRASTORNOS QUE
SE ACOMPAÑAN
DE HERNIA UMBILICAL:
TRISOMIA 21, HIPOTIROIDISMO
CONGENITO,
MUCOPOLISACARIDOSIS.

9. • SE RECONOCE DESPUES DEL NACIMIENTO
• ALGUNOS ESTUDIOS SEÑALAN QUE LA INCIDENCIA
DISMINUYE CON LA EDAD Y SE ALCANZA
• RESOLUCION COMPLETA A LOS 13 AÑOS
• EL DIAMETRO Y BORDE FACIAL SON ELEMENTOS
PREDICTIVOS PARA EL CIERRE ESPONTANEO.
• HERNIA MAYOR A 1.5-2CM ES MENOS PROBABLE QUE
CIERRE SOLA.
• SI LA HERNIA SE APROXIMA A LA EDAD ESCOLAR (4-5
AÑOS) DEBE REPARARSE.
• SE RECOMIENDA REPARAR A LOS 2-3 AÑOS SI EL DEFECTO
FACIAL ES DE MAYOR A 2CM.
• EL RIESGO DE INCARCELACION O
• ESTRANGULACION SE CONSIDERA RARO

10. TECNICA QUIRURGICA
A- SE TRAZA UNA INCISION INFRAUMBILICAL EN
UN PLIEGUE CUTANEO.
B- SE ABRE EL SACO HERNIARIO Y SE DEJA UNA
PORCION DEL SACO UNIDA A LA PIEL UMBILICAL
PARA FACILITAR LA PLASTIA UMBILICAL
SUBSECUENTE.
C- EL SACO UMBILICAL YA SE DIVIDIO POR
COMPLETO Y SE CORTA HASTA LA FASCIA FUERTE
D- SE CIERRA EL DEFECTO APONEUROTICO EN
FORMA TRASVERSA CON PUNTOS SEPARADOS
SIMPLES CON MATERIAL NO ABSORVIBLE
E- EL SACO UMBILICAL RESTANTE, UNIDO A LA
PIEL UMBILICAL, SE FIJA A LA FASCIA CON
PUNTOS SEPARADOS DE MATERIAL NO ABSORVIBLE
F- SE CIERRA LA INSICION DE LA PIEL CON
TECNICA SUBCUTANEA
POR ULTIMO COLOCAR VENDAJE COMPRESIVO
PARA EVITAR HEMATOMA O SEROMA.

11. PROTOCOLO CX INFANTIL
• DIAGNOSTICO:
• PROTRUSION UMBILICAL DE DIVERSOS TAMAÑOS DE FACIL
REDUCCION.
• PREPRARACION:
• NO ES QUIRURGICO HASTA LOS 2 AÑOS, A NO SE QUE SEA
GRANDE Y DEBA REALIZARSE OTRA CIRUGIA.
• HMG, PREQX, BAÑO, AYUNO DE 4 HORAS DE LIQUIDOS CLAROS.
• POSOPERATORIO:
• COMENZAR ALIMENTACION LIQUIDA EN ESCASA CANTIDAD
CUANDO ESTE BIEN DESPIERTO, SI TOLERO LUEGO DE 20
MINUTOS, LIBERAR DIETA.
• VIA CERRADA. ANALGESICO CON DIPIRONA.
• ALTA Y SEGUIMIENTO:
• ALTA CUANDO ESTE BIEN DESPIERTOY TOLERA VIA ORAL.
VOLVER EN 48 HS PARA CURACION. CONTROL A LA SEMANA.
CONTROL A LOS 15 Y 30 POR CONSULTORIO.

12. HERNIA INGUINAL E
HIDROCELE
PERSISTENCIA TOTAL O PARCIAL
DEL CONDUCTO PERITONEO-
VAGINAL
Corresponde a la
persistencia del CPV
(saco) con
contenido visceral
en su interior. En el
niño son
generalmente
indirectas. No hay
defectos en la pared
abdominal

13. EL PERITONEO VAGINAL QUE DA ORIGEN A LA HERNIA INGUINAL ESTA
PRESENTE EN EL FETO A LAS 12 SEMANAS DE GESTACION.
AL DESCENDER LOS TESTICULOS ENTRE EL 8VO MES DE GESTACION, UNA
PARTE DEL PERITONEO SE ADHIERE AL TESTICULO, A NIVEL DE SU SALIDA
DEL ADBOMEN Y ES TRACCIONADA HASTA EL ESCROTO CON EL TESTICULO.
LA PORCION DEL PERITONEO QUE ENVUELVE AL TESTICULO SE CONVIERTE
EN LA TUNICA VAGINAL. EL RESTO DEL PERITONEO DENTRO DEL CANAL
INGUINAL SE OBLITERA FINALMENTE ELIMINANDO LA COMUNICACIÓN ENTRE
EL ESCROTO Y LA CAVIDAD PERITONEAL.
DEBIDO A QUE LOS VASOS
TESTICULARES Y EL CONDUCTO
DEFERENTE SON ESTRUCTURAS
RETROPERITONEALES SALEN POR
EL ANILLO INTERNO POR DETRÁS
DEL PERITONEO VAGINAL, EN
CONSECUENCIA UN SACO
HERNIARIO FORMADO POR EL
PERITONEO VAGINAL SE
ENCUENTRA POR DELANTE Y
ADENTRO DE LAS
ESTRUCTURAS DEL CORDON

14. EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA
• CUANDO EL PROCESO ES PERMEABLE Y SALE TAN SOLO LIQUIDO,
EL DEFECTO SE LLAMA HIDROCELE COMUNICANTE

15. HIDROCELE
EL HIDROCELE NO COMUNICANTE, SIN
RELACION CON EL PERITONEO VAGINAL
PERMEABLE SIN NEXO CON UNA HERNIA
POTENCIAL, ES AUTOLIMITADO RESUELTO EN 6
A 12 MESES. LA INCIDENCIA ES MENOR A 1 %.
LA PERSISTENCIA MAS ALLA DE LOS 12 MESES
SUSCITA LA SOSPECHA DE UNA
COMUNICACIÓN CON LA CAVIDAD ABDOMINAL
A TRAVES DE UN PERITONEO PERMEABLE Y
POR TANTO SE CONSIDERA COMO UNA HERNIA

16. CUANDO EL PROCESO ES PERMEABLE Y SALE TAN SOLO LIQUIDO, EL DEFECTO
SE LLAMA HIDROCELE COMUNICANTE
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
• MAS FRECUENTE EN VARONES.
• LOS LACTANTES DE PRETERMINO TIENEN RIESGO ELEVADO PARA
DESARROLLAR HERNIAS.
• ENFERMEDADES QUE SE ASOCIAN A LA HERNIA INGUINAL:
• FIBROSIS QUISTICA(TOS CRONICA), ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONJUNTIVO(EHLERS-DANLOS),
• LUXACION CONGENITA DE CADERA, PACIENTES SOMETIDOS A
DIALISIS PERITONEAL
• LACTANTES DE PRETERMINO
• MIELOMENINGOCELE SOMETIDOS A DERIVACION
VENTRICULOPERITONEAL
HERNIA DIRECTA Y HERNIA FEMORAL:
SON RAROS

17. A- HIDROCELE NO
COMUNICANTE
B- HERNIA INGUINAL
C- HERNIA INGUINOESCROTAL
D- HERNIA INGUINAL +
HIDROCELE
E- QUISTE DEL CORDON
F- HIDROCELE COMUNICANTE

18. HERNIA BILATERAL
•UN PERITONEO VAGINAL PERMEABLE
CONTRALATERAL OCURRE EN EL 50 A 90% DE LOS
CASOS.
•LA INCIDENCIA MAS ALTA DE UN PERITONEO
VAGINAL PERMEABLE CONTRALATERAL OCURRE
EN LOS LACTANTES MENORES.
•MAYOR EN MUJERES.
•SE DEMOSTRO UNA INCIDENCIA LIGERAMENTE
MAS ALTA DE HERNIA CONTRALATERAL SI LA
HERNIA PRIMARIA SE ORIGINA EN EL LADO
IZQUIERDO

19. +
FRECUENCIA
5-8 / 1
BILATERALIDAD
30% 70%
CONTENIDO
ILEON, CIEGO, EPIPLON
APENDICE, SIGMA
OVARIO, TROMPA
SIGMA, ILEON

20. HERNIA INGUINAL INDIRECTA: PADRES REFIEREN TUMORACION EN LA
ZONA DURANTE EL LLANTO O RISA, QUE SE REDUCE
ESPONTANEAMENTE. PALPACION DE UN CORDON ENGROSADO CUANDO
CRUZA EL TUBERCULO PELVICO O LA SENSACION PALPABLE DE UN
PROCESO PERSISTENTE GRANDE CONOCIDO COMO “ SIGNO DEL
GUANTE DE SEDA”
HERNIA INGUINAL DIRECTA: SE PRESENTAN COMO MASAS EN LA INGLE
QUE SE EXTIENDEN A LOS VASOS FEMORALES CON ESFUERZOS O EL
PUJO.
HIDROCELE NO COMUNICANTE: PRESENTES AL NACIMIENTO O SE
DESARROLLA MESES DESPUES, LA EVOLUCION COMUN ES DE UN
TAMAÑO ESTABLE O DE CRECIMIENTO LENTO SIN DESAPARICION
ESPONTANEA. NO SE TRATA, SOLO SE OBSERVA.
HIDROCELE COMUNICANTE: SON HERNIAS Y DEBEN SER TRATADAS
COMO TALES. TUMEFACCION ESCROTAL QUE APARECE Y DESAPARECE
DEPENDIENDO DEL NIVEL DE ACTIVIDAD Y RELAJACION. LA PRESION
SUAVE REDUCE EL LIQUIDO DEL HIDROCELE DESDE EL ESCROTO HACIA
LA CAVIDAD PERO EL LIQUIDO REAPARECE EN FORMA SUBITA CON EL
DIAGNOSTICO

25. SACO OCUPADO
(BULTO)

27. HERNIA HIDROCELE
GRUESO
FINO

28. VACÍO
HIDROCELE
VS
HERNIA

29. FINO

30. Quiste del cordón espermático

31. ANESTESIA
• LA MAYOR PARTE DE LA HERNIAS EN LOS NIÑOS SE PRACTICA CON
ANESTESIA GENERAL POR INHALACION QUE PUEDE O NO INCLUIR
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
• LA ANESTESIA LOCAL O RAQUIDEA SE RESERVA PARA LACTANTES CON
PREMATUREZ GRAVE O ENFERMEDAD ACOMPAÑANTE QUE HACEN MAS
RIESGOSA LA ANESTESIA GENERAL.
• EN LOS CASOS EFECTUADOS CON ANESTESIA GENERAL MUCHO
ANESTESIOLOGOS Y CIRUJANOS UTILIZAN INYECCIONES DE ANESTESIA
LOCAL DE ACCION PROLONGADA DENTRO DE LOS MARGENES DE LA HERIDA

32. BLOQUEO ILEOFEMORAL
• BUPIVACAINA ( 3MG/KP) SOLO O CON LIDOCAINA AL 2% ( 5MG/KP)
• IDENTIFICAR LA CRESTA ILIACA ANTEROSUPERIOR, UN DEDO POR DENTRO
DE LA MISMA Y UN DEDO POR DEBAJO DE ELLA. BLOQUEA EL NERVIO
FEMORAL
• INFILTRAR ADEMAS A NIVEL DEL CORTE.
• BLOQUEO CAUDAL: 0.5ML/KP ( BUPIVACAINA )

33. TECNICA QUIRURGICA
LA INCISION SE REALIZA
POR ARRIBA DEL
LIGAMENTO INGUINAL, EN
UN PLIEGUE NATURAL DE
LA PIEL

34. TECNICA QUIRURGICA
• APERTURA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
• APERTURA DE LA APONEUROSIS DEL OBLICUO MAYOR ( TENER
CUIDADO DE NO LESIONAR NERVIO ABDOMINOGENITAL MENOR QUE
ESTA POR DEBAJO DE ELLA)
• EL SACO HERNIARIO SE ENCUENTRA POR DENTRO DEL CANAL
INGUINAL, MEDIAL AL CORDON ESPERMATICO.
• CON FRECUENCIA SE PUEDE OBSERVAR EL SACO HERNIARIO
PROTRUYENDO A TRAVES DEL ANILLO EXTERNO.
• EN LOS LACTANTES PEQUEÑOS EL OBLICUO MAYOR SE PUEDE DEJAR
INTACTO Y LA DISECCION DEL SACO SE LOGRA A TRAVES DEL ANILLO

35. TECNICA QUIRURGICA
• SEPARAR EL CORDON ESPERMATICO DEL SACO
• LOS VASOS DEL CORDON SE ENCUENTRAN
MAS LATERAL, POR ESO PRIMERO SE DISECAN
LOS VASOS.
• PINZAR EL TEJIDO PROXIMO A LOS VASOS,
MIENTRAS SE SOSTIENE CON PINZAS
HEMOSTATICAS EL SACO, SE EMPUJAN LOS
VASOS EN SENTIDO POSTERIOR PARA
LIBERARLAS DEL SACO.
• AL DISECAR Y LIBERAR LOS VASOS, LAS
NUEVAS PORCIONES DEL SACO QUE SE
EXPONEN SE SUJETAN CON
PINZAS,`PERMITIENDO AL SACO ROTAR
MEDIALMENTE, CON ESTA MANIOBRA SE
EXPONE AL CONDUCTO DEFERENTE
• EL CONDUCTO DEFERENTE NO SE PINZA, EL
TEJIDO ADYACENTE SE EMPUJA EN SENTIDO
POSTERIOR PARA LIBERAR EL CONDUCTO DEL
SACO

37. TECNICA QUIRURGICA
• ABRIR EL SACO
• DESPUES DE SECCIONAR EL SACO, EL CORDON SE SEPARA POR COMPLETO
DEL SACO

38. SACO
CORDON ESPERMÁTICO
CUIDAR EL DEFERENTE

39. TECNICA QUIRURGICA
•DISECAR EL CORDON ESPERMATICO
DESDE EL SACO HASTA EL ANILLO
INTERNO.
•EL SACO SE TUERCE PARA ESTRECHAR
SU BASE
•SE LIGA EL SACO CON UNO O DOS
PUNTOS DE TRANSFIXION

40. TECNICA QUIRURGICA
• EL SACO DISTAL SE PUEDE DISECAR
SUAVEMENTE A PARTIR DEL CORDON Y
EXTIRPAR O DEJAR IN SITU.
• SI EL SACO DISTAL ESTA CONECTADO A
UN HIDROCELE, CASI SIEMPRE EL
HIDROCELE Y EL TESTICULO SE
MOVILIZAN HASTA LA HERIDA Y SE
IDENTIFICA CON CUIDADO EL CORDON
ADHERIDO
• EL TESTICULO SE RETORNA AL
ESCROTO MEDIANTE TRACCION SUAVE
SOBRE LA PIEL ESCROTAL PARA
TRACCIONAR EL GUBERNACULO Y EL
TESTICULO HASTA EL ESCROTO

42. CUANTO MÁS PEQUEÑO EL NIÑO
MÁS RIESGOSA ES LA HERNIA INGUINAL

43. PROTOCOLO CX INFANTIL
• DIAGNOSTICO: SIGNO DEL GUANTE DE SEDA POSITIVO.
TUMORACION INGUINAL REDUCTIBLE O INGUINOESCROTAL.
TUMORACION INGUINAL EN LA NIÑA
• PREPRACION: HEMOGRAMA, CRASIS. PREQX DEL SERVICIO.
BAÑO. AYUNO DE 4 HORAS DE LIQUIDOS CLAROS.
• POSOPERATORIO: COMENZAR ALIMENTACION LIQUIDA EN
ESCASA CANTIDAD CUANDO ESTE BIEN DESPIERTO, SI
TOLERO LUEGO DE 20 MINUTOS LIBERAR DIETA. RETIRAR
HIDRATACION. ANALGESIA CON DIPIRONA
• ALTA Y SEGUIMIENTO: ALTA CUANDO ESTE BIEN DESPIERTO
Y TOLERA VIA ORAL.VOLVER EN 48 HS PARA CONTROL.
CONTROL A LA SEMANA, A LOS 15 DIAS Y ALOS 30 DIAS POR
CONSULTORIO.

44. COMPLICACIONES DE LA HERNIA INGUINAL
• SE PRODUCE UNA HERNIA INCARCERADA CUANDO SE IMPOSIBILITA
LA REDUCCION DE SU CONTENIDO. INTESTINO DELGADO EN EL
VARON, OVARIO Y TROMPAS EN LA NIÑA.
• SE PRESENTA CON MAYOR FRECUENCIA EN MENORES DE UN AÑO.
• CLINICA: IRRITABILIDAD, DOLOR ABDOMINAL, VOMITOS.
• LA TUMEFACCION DEL ORGANO ATRAPADO PRODUCE ALTERACION
DEL DRENAJE VENOSO Y LINFATICO, LO CUAL AUMENTA EL EDEMA Y
LA PRESION, CON LA CONSECUENTE GANGRENA Y NECROSIS. (
ESTRANGULACION )

45. COMPLICACIONES DE LA HERNIA
INGUINAL
• LAS HERNIAS INCARCERADAS PUEDEN REDUCIRSE PREVIA
SEDACION CON MIDAZOLAN 0,05 MG/KP
• SI NO SE REDUCEN EN UNA O DOS HORAS SE SUGIERE LA
INTERVENCION QUIRURGICA URGENTE
• NO REDUCIR LA HERNIA DURANTE LA INDUCCION ANESTESICA PARA
VALORAR EL ESTADO DEL CONTENIDO DEL SACO
• SI SE OBSERVA LIQUIDO SANGUINOLENTO, OLOR FETIDO O EL
INTESTINO PRESENTA ASPECTO NECROTICO, LA PREFERENCIA ES
EFECTUAR UNA INCISION ABDOMINAL SEPARADA, REDUCIR EL
INTESTINO Y EFECTUAR LA RESECCIO N Y ANASTOMOSIS
NECESARIA

46. COMPLICACIONES DE LA HERNIA INGUINAL
• EL RIEGO SANGUINEO TESTICULAR ES VULNERABLE A LA
COMPRESION POR UNA HERNIA INCARCERADA O ESTRANGULADA
QUE SI SE PROLONGA PUEDE OCASIONAR ATROFIA TESTICULAR.
LUEGO DE LA REDUCCION Y REPARACION DE LA HERNIA CASI
SIEMPRE SOBREVIVE EL TESTICULO, EN CASOS DUDOSOS NO SE
DEBE EXTIRPAR EL TESTICULO (SE DEVUELVE AL ESCROTO
• OVARIOCELE: OVARIO INCARCERADO. LA IMPOSIBILIDAD DE
REDUCIR NO IMPLICA UN RIESGO ELEVADO DE COMPRESION Y
COMPROMISO VASCULAR PERO SE DEBE TENER EN CUENTA LA
POSIBILIDAD DE TORSION DEL OVARIO

47. PROTOCOLO CX INFANTIL
• EN EL VARON: TUMORACIÓN INGUINAL O INGUINO ESCROTAL
DE APARICIÓN BRUSCA EN PACIENTE CON O SIN HISTORIA,
IRREDUCTIBLE, DOLOROSA, TRANSILUMINACIÓN (-), PUEDE
HABER DETENCIÓN DE HECES Y GASES, DISTENSIÓN
ABDOMINAL Y VÓMITOS.
• EN LA MUJER: TUMORACIÓN INGUINAL DE APARICIÓN
BRUSCA EN PACIENTES CON O SIN HISTORIA, DURA,
IRREDUCIBLE, DOLOROSA, PUEDE HABER VÓMITOS.
SOLO INTENTAR SU REDUCCION CUANDO SE CUENTA
CON EXPERIENCIA Y EL PACIENTE SE ENCUENTRA
DORMIDO O TRANQUILO

48. PROTOCOLO CX INFANTIL
CONDUCTA: CON MENOS DE 12 HORAS DE ATASCAMIENTO:
-SEDACIÓN CON DIAZEPAN 0,2 A 0,5 ML./KL./DOSIS.
O MIDAZOLAN.
-POSICIÓN DE TRENDELEMBURG.
-REDUCCIÓN DE LA HERNIA CON MANIOBRAS DELICADAS Y
EXPERIENTES.
-REDUCCIÓN: CIRUGÍA LUEGO DE 48 HORAS, SIGUIENDO ÉL
CRONOGRAMA DE LA HERNIA INGUINAL.
-MÁS DE 12 HORAS O IMPOSIBILIDAD DE REDUCCIÓN CIRUGÍA
DE URGENCIA.