Intoxicación por acetaminofen

INTOXICACIÓN
POR
PARACETAMOL
DR. JORGE GUILLERMO PÉREZ
TUÑÓN JEFE DEL SERVICIO DE
TOXICOLOGÍA CLÍNICA
DR. RAYMUNDO MARTÍNEZ
CORNELIO R3 MEDICINA DE
URGENCIAS

HISTORIA
C. Richard, Acetaminophen
Poisoning: an Evidence-Based
Consensus, Clinical Toxicology,
44:1–18, 2006
 Uso por primera vez en 1950 en USA
 En año 1966 se describe primer caso de
toxicidad por este medicamento
(Davidson DG, Eastham WN. Acute liver necrosis following
overdose of paracetamol. Br Med J 1966;5512:497-9)
 1970 se aceptó su uso
 1995 Bond & Novak, 15,000 adolescentes
y adultos, hospitalizados por 2.7 días, 250
mueren y 50 reciben transplante
 Es el medicamento mas usado por sus
propiedades analgésicas y antipiréticas

EPIDEMIOLOGÍA
44:1–18, 2006
 The American Association of Poison Control Centers,
100,000 llamadas por intoxicación
 1995 Bond & Novak, 30,000 a 40,000 intoxicaciones
 2003 en USA, se reportaron 127,171 casos
 38,989, menores de 6 años
 65,030, pacientes evaluados (51%)
 327 murieron
 34 (10.4%) exposiciones crónicas
 46 (14.1%) crónico agudizado
 Se estima que la mortalidad es mayor en una ingesta
crónica que ingesta aguda
The healthcare facility referral
threshold for acetaminophen
ingestion among US poison centers
ranges from 120 mg/kg to 201 mg/kg
of acetaminophen

FARMACOLOGÍA
44:1–18, 2006
 Actividad analgésica, 10μg/mL
 Actividad antipirética, 4μg/mL
 90% es metabolizado por
 Glucuronización
 Sulfatiación
 5% metabolizado por CYP 450 2E1 a
 N-acetil-p-quinoneimina (NAPQI)
 Glutatión – Cisteina y ácido
mercaptoipúrico

FARMACOCINÉTICA
44:1–18, 2006
 Absorción
 Oral tabletas 45 minutos (Biodisponibilidad 60 al 98%)
 Oral gotas 30 minutos
 Rectal 107-288 minutos (Biodisponibilidad 30 a 40%)
 4 horas absorción completa
 Se retarda su absorción con
 Alimentos
 Opioides
 Anticolinérgicos
 Dosis 20mg/Kg
 Dosis Rectal 4.1 a 13.6mg/Kg
 Unión a Proteínas de 10 a 30% (no cambia en
sobredosis)

44:1–18, 2006
MANIFESTACIONESCLÍNICAS
FASE I: Puede ser asintomático, náuseas, vómito, palidez y
diaforesis
PFH normales, ACIDOSIS METABÓLICA
FASE II: 24 a 36 horas, Elevación de la AST (8-12hr) [>1,000UI/L],
TP prolongado, Hiperbilirrubinemia, Hipoglucemia y Acidosis
metabólica
FASE III: 72 a 96 horas, falla hepática fulminante y encefalopatía,
coma y hemorragia. ALT>10,000UI/L a 100,000UI/L,
Hiperlactacidemia
FASE IV: 3 a 5 días, Hemorragia, SDRA, sepsis y Edema Cerebral,
falla renal (25% en sobredosis y 50% en falla Hepática fulminante

CONSIDERACIONES
44:1–18, 2006
 Fase de Resolución (Fase IV)
 No causa disfunción hepática
crónica
 5-7 días, el laboratorio, es normal
 El tiempo de recuperación
depende de cada paciente
 Las alteraciones histológicas
pueden permanecer por varios
meses

NOMOGRAMA DE RUMACK-
MATTHEW
• AST y ALT >1000UI/L
• Hepatotoxicidad o no
• 300μg/mL a 50μg/mL en 12 hr
• T ½ no fue factor para el
desarrollo del nomograma
• 4 hr absorción completa
• Se extrapola hasta 24 hr
• Sin antídoto, 60% toxicidad
• NAC tan pronto que sea
posible
• NAPQI <10μg/mL excluye el
diagnóstico
Hoffman, Nelson. “Goldfrank’s manual of
Toxicologic Emergencies” Techniques Used
to Prevent Gastrointestinal Absorption

TRATAMIENTO
44:1–18, 2006
 INGESTIÓN EN MAYORES DE
6 AÑOS
 4 a 7.8gr (75 a 80mg/Kg)
 Nivel de evidencia 1b
 Nomograma de Rumack-
Matthew
 Nivel de evidencia 2b y 3b
 3.25 a 10gr
 Lesión Hepática importante
 >12 gramos

TRATAMIENTO
44:1–18, 2006
 INGESTA SUPRATERAPÉUTICA
REPETITIVA EN >6 AÑOS
 DOSIS RECOMENDADA 1gr cada 4
horas, sin exceder 4gr día
 4, 6 y 8gr, no se asocian a
acumulación de Acetaminofén
 Aumento en la producción de NAPQI
 Disminución en la Detoxificación del NAPQI
 Decremento de las reservas de Glutatión

TRATAMIENTO
44:1–18, 2006
 2.4 a 6 gramos, tóxico en alcohólicos y consumo de
antifímicos
 Inductores primarios del CYP 2E1, INH, Acetona y
Etanol (↓ [ ] de Pacetamol)
 Etanol, incrementa los niveles de NAPQI y
disminución del Glutatión
 La severidad del daño hepático es mayor
 Se requieren ingestas menores de Acetaminofén
 Nivel de evidencia IV
 Rol de decremento en los niveles de Glutatión

TRATAMIENTO
44:1–18, 2006
 INGESTIÓN EN MENORES DE 6
AÑOS
 Ingestión de 200mg/Kg, pueden ser
manejados en casa
 Nivel de evidencia 2b, 3b y 4 (artículos)
 Ingestión de 146 a 190mg/Kg dosis
tóxicas
 Nivel de evidencia 4 (Reporte de casos)
 Nivel de evidencia 2b (cohorte)
 Nivel de evidencia 3b (casos y
controles)
 Ingestión >150mg/Kg

TRATAMIENTO
44:1–18, 2006
 INGESTA DE DOSIS
SUPRATERAPÉUTICAS EN MENORES DE
6 AÑOS
 20 a 600mg/Kg/día
 Nivel de evidencia 4 (Reporte de
casos), 2b (cohortes)
 120-174mg/Kg/día
 60 a 420mg/Kg/día por 1 a 21 días
 20 a 71mg/Kg/día
 Nivel de evidencia 4

TRATAMIENTO
44:1–18, 2006
 JARABE DE IPECUACUANA
 Nivel de evidencia 1b
 Disminuye la absorción del Paracetamol
en 66%
 30 a 60 minutos
 Aumento de la mortalidad y Toxicidad
Hepática severa posterior a las 6 horas
 POSICIÓN CORPORAL
 Decúbito lateral izquierdo

TRATAMIENTO
44:1–18, 2006
 Carbón Activado
 50 a 60gr
 25 a 67%
 1 hora
 2-4 horas, se disminuye la efectividad
 Reducción de la concentración al
23%
 Jarabe de Ipecacuana con Carbón
activado

TRATAMIENTO
 INHIBICIÓN DEL METABOLISMO
DEL ACETAMINOFÉN
 Cimetidina
 No hay beneficio >8 horas
 DETOXIFICACIÓN DEL NAPQI
 Acetilcisteína
 Por 16 horas
 94% de efectividad
 18 a 19 dosis
 >10 horas, poca eficacia
 <24 horas, 80%
 >24 horas, 78%
44:1–18, 2006

INGESTION AGUDA DE
ACETAMINOFÉN
 >6 AÑOS Y ADULTOS
 10gr a 200mg/Kg/día
 <8 horas (<24hr)
 6gr a 150mg/Kg/hr/día
 24 a 48 horas
 <6 AÑOS
 200mg/Kg
 <8 a 24 horas
 150mg/Kg
 24 a 48 horas
 100mg/Kg
 48 a 72 horas
 MUJERES EMBARAZADAS
 Ingesta crónica de:
 Alcohol
 Isoniazida
 4g ó 100mg/Kg/día
44:1–18, 2006

RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON INGESTA
ACCIDENTAL
 Con signos y síntomas de intoxicación,
manejo en Urgencias
 Recomendación D
 <6 años, con ingesta de >200mg/Kg,
manejo en Urgencias
 Recomendación B
 >6 años y adultos, manejo en Urgencias
con dosis de 200mg/Kg ó 10gr ó se
desconoce la dosis
 4 horas, tiempo óptimo de la ingestión a
la llegada a Urgencias
44:1–18, 2006

RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON INGESTA
SUPRATERAPÉUTICA CRÓNICA
 <6 años, con ingesta:
 200mg/Kg en 24 horas
 150mg/Kg en 24 horas con 48
horas precedidas
 100mg/Kg en 24 horas con 72
horas precedidas
 Recomendación C
 >6 años y adultos, con ingesta:
 10gr ó 200mg/Kg en 24hr
 6gr ó 150mg/Kg en 24hr con 48
horas precedidas
 4gr ó 100mg/Kg (ingesta de
Alcohol e INH)
 Cimetidina como uso antídoto
no está Recomendado
 Nivel de Evidencia A
44:1–18, 2006

N-ACETIL-CISTEÍNA
 Limita la formación del NAPQI
 Incrementa la detoxificación del NAPQI
 Precursor del Glutation
 Ningún beneficio iniciada la lesión celular
 Mayor beneficio <8 hr
 Evita la oxidación del NAPQI
 IV y oral, misma efectividad
 Mecanismo de 1er paso 20 a 30 veces < IV
 Náuseas
 Vómito
 17% reacción anafiláctica
 3 situaciones para uso de NAC IV:
 Falla hepática fulminante
 Incapacidad a la vía oral
 Intoxicación en el embarazo
 No atraviesa la Barrera placentaria
 IV 20 horas, VO 72 horas
 Hasta que las anomalías se resuelvan
 AST <1000 UI/L
44:1–18, 2006

N-ACETILCISTEÍNA
 IV lenta
 Esquema estándar:
 ≥ 40 kg: 150 mg/kg diluidos en
200 ml de sol. 60 min
 Seguidos de 50 mg/kg en
500 ml, 4 h
1000 ml, 16 h
 ≥20 - 40 kg: 150 mg/kg diluidos
en 100 ml sol. 60 min
250 ml, 4 h
500 ml, 16 h
 < 20 kg: 150 mg/kg en 3 ml/kg de
sol. 60 min
 Seguidos de 50 mg/kg en 7 ml/kg, 4
h
 Seguidos de 100 mg/kg en 14 ml/kg,
16 h
 Sol. compatibles: dextrosa 5% en
agua, ClNa 0,45% o agua para iny.
 Esquema no estándar (48 h):
 Diluir 20% de sol. 1:05 en dextrosa
5% y administrar durante más de 1 h.
 Dosis inicial 140 mg/kg, seguido de
70 mg/kg c/4 h para un total de 13
dosis.

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