Este documento resume las guías de práctica clínica para el manejo de infecciones del tracto urinario en pediatría. Describe la epidemiología, etiología, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones urinarias en niños. Se enfoca en proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para el abordaje adecuado de estas infecciones.
2. Generalidades (1)
Tracto urinario y Orina--- estéril.
Colonización por gérmenes intestinales del epitelio
periuretral, uretral y vesical (cistitis), pudiendo alcanzar
desde el uréter el tejido renal (pielonefritis aguda)
varones susceptibles primeros 2-3 meses de vida
a partir de esta edad las niñas tienen una prevalencia mas
alta de infecciones urinarias.
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Dpto. Pediatría. Hospital Universitario “San Cecilio”. Granada
Protocolos de Nefrología Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño:
Plan diagnóstico-terapéutico V. MARTÍNEZ SUÁREZ*, F. SANTOS RODRÍGUEZ
3. Generalidades (2)
ITU o IVU: mas de 100,000 UFC
-Tracto Urinario Bajo: Uretritis y/o cistitis
-Tracto Urinario Alto: Pielonefritis
Protocolos de Nefrología Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño:
Plan diagnóstico-terapéutico V. MARTÍNEZ SUÁREZ*, F. SANTOS RODRÍGUEZ
4. Epidemiología (1).
Bacteriuria asintomática RN 0.14%. T/R 25%
Lactantes y niños 0.7% (varones ) 2.8% (niñas).
T/R 32% (varones) 40% (niñas).
Tasa de recurrencia se relaciona directamente con el número
de episodios infecciosos previos.
Después primer episodio, tasa 30%
2º-3er episodio supera el 60-75%.
Riesgo de recurrencia es del 50% en los 12 meses siguientes a
la infección inicial, 27% en el 2º año, 18% en el 3er año y 5% al
final del 4º año.
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9. Diagnostico(1)
I.
Historia clínica.
AHF malformaciones de vías urinarias, infecciones
urinarias, litiasis renal, HTA, IR, RVU
APP Infección urinaria previa, estreñimiento, incontinencia
urinaria, vulvovaginitis.
Sintomatología actual o anterior de
fiebre, disuria, polaquiuria, incontinencia urinaria, dolor
suprapúbico.
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Protocolos de Nefrología Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño:
Plan diagnóstico-terapéutico V. MARTÍNEZ SUÁREZ*, F. SANTOS RODRÍGUEZ
10. Diagnóstico. (2)
II. Clínica y Labs
Infección de Vías Urinarias Superiores
•Fiebre superior a 38ºC.
• escalofrios,
• lumbalgia,
• VSG > 30,
•PCR > 1 mg/dl,
•osmolalidad < 700 mOsm/Kg,
•hematuria,
•cilindros leucocitarios,
•proteinuria superior a 1 g/día
Bacteriuria asintomática puede cursar con Enuresis nocturna.
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11. Diagnóstico. (3)
III. Exploraciones complementarias. (A)
Indicacion de los estudios de orina.
Niños <2 años de edad /fiebre de mas de 48 h. 3-4% IVU
Niños de < de 3 meses con fiebre de > 38ºC.
Niños de < de 1 año con rechazo de la alimentación, vómitos o
estancamiento ponderal.
Niños de cualquier edad con uropatía conocida y/o episodios previos de
infección urinaria, que presentan clínica sugestiva o fiebre
Niños con síndrome miccional y/o puñopercusión lumbar positiva con o
sin febre.
Niños inmunodeprimidos con fiebre sin focalidad, incluidos pacientes en
trasplante renal.
Diabéticos con fiebre y sin otro foco asociado.
Pacientes sometidos a un sondaje vesical prolongado.
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12. Factores de riesgo (1)
•Femenino
•No circunsicion 0.7-0.4%
•Técnicas invasivas
•Constipación Intestinal
•Malformaciones:
- Obstrucción urinaria
- Reflujo Vesicouretral 35%----Rel PA 80%
- Disfunción vesical
*Técnica de Limpieza/baño burbujas*
13. RECOMENDACIONES (1)
Urocultivo cuantitativo a partir de una muestra de orina estéril
Si el resultado de la tira reactiva es negativo se excluye el diagnóstico
de infección urinaria.
Urocultivo
• Niños de < 1 año con sintomatología sugestiva
• Pacientes con uropatía/neuropatía conocida.
• Niños con alteraciones del sistema inmune.
Criterios de positividad
• Punción suprapúbica: cualquier crecimiento.
• Sondaje vesical: >10.000 colonias/ml.
• Chorro medio: >100.000 colonias/ml.
• Bolsa perineal: >100.000 colonias a un único germen.
*Si el urocultivo a partir de una bolsa perineal es negativa, se
descarta infección de orina .
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16. Otras exploraciones complementarias
recomendadas (1). (B):
En todos los niños con fiebre y/o puñopercusión lumbar
positiva debe solicitarse un estudio analítico en el
momento del diagnóstico de IVU: hemograma, PCR, urea
y creatinina.
El diagnóstico de infección renal se establece sobre los
siguientes criterios: fiebre de > 38.5ºC, leucocitosis
>15.000 mm3 y/o PCR > 20 mg/dl.
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17. Las indicaciones de ingreso
hospitalario(1) (C) :
•Necesidad de administrar tratamiento IV
•Niños menores de 3 meses de edad.
•Estado tóxico del niño.
•Incapacidad de retener la ingesta oral.
•Estado de deshidratación.
•Sospecha clínica y/o analítica de pielonefritis a cualquier edad.
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18. Técnicas de diagnóstico por la imagen (1)
Recomendaciones:
USG 1ra infección(B).
CUMS 1ra(B). Gold Standard para detectar y graduar el
RVU.
No hospitalizados. ecografia y CUMS 2-4 semanas
siguientes.
El DMSA-Tc se solicita durante la fase aguda en neonatos
diagnosticados de reflujo vesicoureteral y en todos los
reflujos vesicoureterales a partir del grado III (C).
19.
20. Tratamiento(1).
1.Resultado del cultivo
2.Tratamiento antibiótico basado enantibiograma (A).
Si se confirma sensibilidad a amoxicilina-clavulánico debe retirarse
gentamicina.
IV puede pasar a vía oral tras 24 h. de apirexia, *menores de 2 meses
de edad: completar 4-7 días de tratamiento parenteral (A).
Duración del tratamiento= pielonefritis= 10 días en total. En las
infecciones de vías urinarias bajas será de 3-5 días ( A).
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22. DOSIS
Amoxicilina con Acido clavulanico
Niños de 3 meses y mayores: 25 a 45 mg/kg./día,cada 12 horas.
20 a 40 mg./Kg./día cada 8 horas.
Gentamicina
Niños: 6 - 7.5mg/kg/día (2.5 mg/kg/día cada 8 horas).
Ciprofloxacino
IV 15-20 mg /kg/día C/ 12 horas,
VO 20-30 mg/kg/día C/12 horas . DM 1,5 g por día
Fosfomicina
Niños: 200-400 mg/kg/día en 2-3 administraciones.
Cotrimoxazol
2meses-12 años: 40 mg/Kg/día de sulfametoxazol y 8 mg/Kg/día
vía oral de trimetoprima (Suspensión 1 ml/Kg/día) en 2 dosis
igualmente divididas.
Cefotaxima Lactantes de más de 1 mes y niños hasta 12
años: 50-180 mg/kg cada 4-6 horas
23. Infección urinaria de bajo riesgo(1):
• niño mayor de 2-3 años
• ecografia normal
•sintomatología de vías bajas: disuria, polaquiuria, afebril
Tratamiento sintomático (1)
-Ingesta abundante de líquidos
-Micciones completas y evitar las retenciones urinarias
-Tratamiento del estreñimiento
-Higiene genital diaria
- No utilizar ropas interiores apretadas o irritantes.
- Limpieza anal en sentido posterior.
- Tratamiento antihelmíntico de las oxiuriasis asociadas.
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24. Infecciones recidivantes del tracto urinario(1).
Recidiva al menos 3 episodios de IVU al año.
Cada nuevo brote de infección deberá tratarse durante 10
14 días como en la infección del tracto urinario de alto
riesgo.
Debe distinguirse entre:
-Recaídas después de tratamiento. Altamente sugestivas
malformaciones del tracto urinario.
- Reinfecciones. Dentro del primer año después de la
última IVU. Generalmente son expresión de una B.A.
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25. Bacteriuria asintomática(1).
Sin sintomas + 3 urocultivos positivos al mismo germen.
Tratarse en menores de 5 años. ***La mayoría desaparecen
espontáneamente. No ATB No previene la recurrencia ni las
complicaciones.
Profilaxis.
No se recomienda profilaxis farmacológica por favorecer la
colonización por gérmenes resistentes (A) en:
Pacientes con vejiga neurógena y sondaje intermitente.
Pacientes con litiasis renal.
Pacientes con válvulas uretrales.
Sondaje puntual diagnóstico.
Profilaxis después de una única infección del tracto urinario.
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26. PROFILAXIS ANTIBIOTICA(1)(A):
Profilaxis en la infección recurrente después de tratamiento. Se debe
mantener la profilaxis durante 6 meses.
Pacientes con uropatía obstructiva no intervenida.
Neonatos con ectasia piélica de diagnóstico prenatal mayor de 7 mm
por ecografia en el tercer trimestre de gestación.
Reflujo vésicouereteral.
Después de cistografía en un paciente con reflujo vésico-ureteral (se
recomienda una dosis única de fosfomicina: 1g/10Kg) antes y
después del procedimiento.
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27. VSG
Niños: hasta 10 mm/h.
Recién nacidos: 0-2 mm/h.
La Proteína C reactiva (PCR ó CRP por sus siglas
en inglés) es una proteína plasmática, que aumenta
sus niveles en repuesta a la inflamación (proteína
de fase aguda).
200 y 220 mOsm/kg en
lactantes.
28.
29. Nitritos:
La presencia de nitritos en orina es signo de colonizacion o
infeccion bacteriana.
La mayoria de los germenes Gram negativos que suelen
colonizar la orina reducen los nitratos a nitritos, y en esta
propiedad se basa la deteccion por tiras reactivas.
Sin embargo algunos germenes no reducen los nitratos
(Enterococcus spp., S. saprophyticus, Acinetobacter y Candida
spp.) y la prueba no es demasiado sensible (60 %).
esterasa leucocitaria se puede detectar mediante tiras reactivas. una
inflamación, infección bacteriana.
falso negativo: orina está muy concentrada glucosa, sales
biliares, fármacos (crifampicina) o vitamina C.
30.
Nivel de evidencia
Ia: metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.
Ib: al menos, un ensayo controlado
IIa: al menos, un estudio controlado bien diseñado
IIb: proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien
diseñado.
III: estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios
comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.
IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o
experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de
casos.
Grado de la recomendación
A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente
recomendable.
B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación
favorable
C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable
pero no concluyente.
D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de
expertos, sin evidencia adecuada de investigación.1
31. PIELONEFRITIS EN ULTRASONIDO
Definición: Inflamación tubulo intersticial del riñon
Mecanismo: Infección ascendente E. Coli 85%
Diseminacion hematogena S. Aureus 15%
-Aumento tamaño renal
-Compresión del seno renal
-Alteracion de la ecogenicidad con hipoecogenicidad
(edema) o hiperecogenicidad (hemorragia)
-perdida de la diferenciación cortico-medular
-masa o masas mal delimitadas
-gas en parénquima renal
32. Clasificacion RVU estratificación de la magnitud del paso retrógrado de la orina de la
vejiga al uréter y capacidad de alterar la estructura anatómica de la vía urinaria.
33.
34. Bibliografía
1. Protocolos de Nefrología
Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño:
Plan diagnóstico-terapéutico BOL PEDIATR 2006; 46: 222-229
V. MARTÍNEZ SUÁREZ*, F. SANTOS RODRÍGUEZ
2. Infecciones del tracto urinario: Guía de práctica clínica para su manejo
Dr. José Uberos Fernández Dpto. Pediatría. Hospital Universitario “San Cecilio”.
Granada
3.Clasificacion RVU
http://www.guiasalud.es/egpc/reflujo/completa/documentos/apartado02/clasifica
cion.pdf
4. Infección del Tracto Urinario en Niños
Carlos Alamo Solis
Paediátrica, Vol. 3, Nº 1, Enero - Abril del 2000
5. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN
PEDIATRÍA R. Areses Trapot
http://www.scptfe.com/microsites/Congreso_AEP_2000/Ponencias-