Bitácora de Cirugía - Pave Mislov Vallarino

Bitácora de Cirugía – Hospital Luis “Chicho” Fábrega
1
Bitácora de Cirugía
DE 21 DE OCTUBRE A 15 DE
NOVIEMBRE.
Pave Mislov V.
8-905-881
X Semestre
Bitácora de
Cirugía
Coordinador de Cátedra
Dr. Gerardo Victoria
Docentes encargados de la rotación
Dra. Lucy Morales
Dr. Gustavo Martínez
Centro Hospitalario Luis “Chicho”
Fábrega

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Índice
Introducción 3
Actividades diarias 4
- Primera semana 6
- Segunda semana 19
- Tercera semana 31
- Cuarta semana 41
Abdomen Agudo 51
Conclusiones 61
Anexos 64
- Turnos de Cirugía 65
- Mes de la patria y la lucha por Panamá 66
- Agradecimientos 67

3
Introducción
Una experiencia fuera de casa
Después de 9 semestres de arduo esfuerzo en la máxima casa de estudios de la república,
entra en nuestras vidas el comienzo del estudio del arte de Vesalio y Paré. La enseñanza
de la materia orquestada por el Dr. Gerardo Victoria ha sido una experiencia de
crecimiento académico y personal.
Más allá de las numerosas clases y patologías estudiadas por primera vez, la rotación es
una experiencia totalmente diferente a las demás por la naturaleza de la materia.
La rotación en el Hospital Regional de Veraguas, el Luis “Chicho” Fabrega, desde la
primera semana había sido una experiencia enriquecedora. No solamente es mi primera
rotación fuera de casa, sino también la dedicación docente de quienes se encuentran en
la institución ha sido de primera.
En este documento resumo una pequeña porción que no hace justicia a la totalidad de
la experiencia de rotar cirugía en este hospital. Recolecto apenas una lista de algunas de
las labores realizadas para dar una idea de la extensión del trabajo realizado y crear así
un pequeño reflejo de lo que realmente se aprendió.
Cabe destacar que el principio de este documento se referirá únicamente a lo académico,
mientras que en los anexos se incluirá parte del crecimiento en otros aspectos.
“No basta saber, se debe también aplicar. No es suficiente
querer, se debe también hacer” – Goethe (1749-1832)

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Actividades
Diarias

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Preparación previa
Cronogramas, turnos y una sorpresa...
En las semanas previas a la rotación, se nos envió el cronograma de las áreas que cada
uno ocuparía en conjunto de las fechas de turnos que cada uno tendría asignado.
Además de esto se nos envió el cronograma docente de las charlas y quien presentaría
cada tema.
El tema a desarrollar por mi compañera y por mí fue “Abdomen Agudo”. La fecha de
presentación correspondía al martes 22 de octubre, el segundo día de nuestra rotación,
por lo cual nos fuimos preparando desde mucho antes al inicio de las rotaciones para
dar una presentación a la altura de un médico.
Una vez iniciada la rotación se realizaron correcciones en el programa de turnos para
poder cumplir con los requeridos para la materia.
Para esta bitácora se hará una breve narración del día y las actividades realizadas,
posteriormente se presentará una tabla con la información de los pacientes atendidos
ese día en caso de sala y en caso de salón de operaciones y consulta externa un párrafo
breve con la historia de los pacientes atendidos. A lo largo del documento habrá fotos
tomadas durante el día y en los anexos más de las fotos generales de la rotación.
Las investigaciones asignadas por los funcionarios serán revisadas en los días
correspondientes en recuadros dentro del texto del día presentado. Las investigaciones
realizadas por iniciativa propia y formación académica serán presentadas en una sección
separada junto con una breve revisión del tema presentado al servicio.
Por último, el lector es cordialmente invitado a revisar mi blog realizado durante la
rotación para una perspectiva más personal de la rotación.
https://pavemislov.wixsite.com/mislovcirugia
¡ESPERO SEA DE SU AGRADO TANTO COMO LO FUE ESTA ROTACIÓN PARA MI!

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Primera Semana
LUNES 21 DE OCTUBRE (SALA DE DAMAS):
Llegada al hospital a las 6:30am. Se realiza 1 historia clínica a paciente de cama 325-B.
posteriormente, se da el pase de visita de sala con el Dr. Martínez. Se nos instruye la
manera adecuada de realizar curaciones para poder realizar 2 en sala de varones.
Docencia: Introducción a la rotación y orientación dada por el Dr. Martínez. Mi
compañera Natali y yo, nos reunimos con el Dr. Posterior a la docencia para poder revisar
la charla que sería presentada el día martes 22 de octubre. Se realiza contra visita y se
procede a desarrollar 3 historias clínicas más para presentación al día siguiente en la
visita general con todos los funcionarios. Dichos pacientes fueron los que ocupaban las
camas 302-A, 304-A y 304-B.
- La paciente que correspondía a la cama 302-A de 56 años sin antecedentes
personales patológicos, a cargo del Dr. Martínez acude por un absceso de mama,
el cual fue tratado con incisión y drenaje en sala. Posteriormente se le brindaron
cuidados con lavados de irrigación y cobertura antibiótica con ceftriaxona 1g IV
c/12h y metronidazol 500mg IV c/8h. Después de aproximadamente 5 días en el
hospital se le da salida.
- La paciente que ocupaba la cama 304-A de 64 años con antecedentes personales
patológicos de hipertensión arterial, a cargo del Dr. Armuelles acude por cianosis
del 4to artejo del pie izquierdo. Se le realiza ultrasonido doppler a la paciente que
revela disminución del flujo sanguíneo de manera significativa a partir de la
bifurcación de las arterias femorales. Al realizarle una de las limpiezas, el dedo se
encontraba muy afectado por lo cual se realiza interconsulta a cardiovascular que
recomienda meter la paciente a salón de operación para amputar el dedo
afectado. Una vez amputado el dedo, se realizan curaciones y se le da cobertura
con antibióticos y apósitos para maximizar la cicatrización. Evoluciona
favorablemente lo cual permite darla de alta.

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- La paciente correspondiente a la cama 304-B de 77 años a cargo del doctor
Armuelles con antecedentes personales patológicos de hipertensión, diabetes y
accidente cerebro vascular que la deja encamada, acude por lesiones ulcerativas
en los primeros 3 artejos del pie derecho y una úlcera profunda en el talón del pie
izquierdo. La misma es tratada con limpiezas y desbridamientos. Se le aplica
hidrogel en la lesión izquierda y medihoney en las lesiones derechas. A lo largo de
la hospitalización desarrolla una ulcera por presión sacra a la cual se le aplican
parches coloidales. Se le cubre con ceftriaxona 1gIV cada día. La paciente
evoluciona favorablemente con las curaciones cada día de por medio y se le da de
alta con instrucciones a los familiares para movimiento y tratamiento de las
heridas.
Se actualiza el censo correspondiente a la sala de mujeres del día lunes (se puede
observar en los anexos de este documento) y me retiro del hospital. Hora de salida
6:30pm

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Sala del lunes 21 de octubre:
Paciente Dx de ingreso Historia clínica breve SOP Plan
BG 93 Herida operatoria
infectada en LPE
Acude con herida quirúrgica en línea media supra
umbilical por gastrostomía infectada.
Manejo en sala Curación diaria de herida con SSN.
CV 55 Ulcera por absceso
traumática en Pierna
derecha
6 días de lesión penetrante con tronco en región
posterior de muslo y pierna derecha.
Incisión y desbridamiento +
escarectomía
Descubrir herida con medihoney
martes
NH 75 Abdomen agudo
HTA Alzheimer y ERC
Referido de poli Dolor abd de 5d y masa en epigastrio
e hipo
LPE + resección de sigmoide
perforado + colostomía
Norepinefrina 16/250 a 6cc
Metilprednisolona 40/8h
Falla orgánica
EG 52 Bocio difuso multi-
nodular
Aumento de volumen de cuello de 4 años y hace 2
años síntomas compresivos
Tiroidectomía total Tolerando VO, canalizando flatos
Calcio el miercoles
EC 30 Colelitiasis Dolor abdominal hace 9 años a espalda, náuseas y
vómitos
Colecistectomía
laparoscópica
Considerar egreso mañana
MC 56 Apendicitis aguda Dolor en epigastrio y luego migra a hemiabdomen
inferior
Apendicetomía por LPE 19/x Avanzar catéter penrose, salida
Bhc mañana
PP 60 Sangrado por Fistula
entero cutánea 2m
Ca de colon colostomía hace 1año, 3 dosis de quimio,
ultimo hace 3meses
Manejo en sala Salida probable
Bhc mañana
UM 76 Absceso 5to artejo izq,
DM2, hta
Aumento de volumen, coloración negruzca, mal olor
en 5to artejo del pie izquierdo.
Amputación de 5to artejo
izq 19/x
Hidrogel en lesión qx.
MT 77 Ulcera talón pie izq y
artejo 1-3 pie der
Acude por lesión ulcerada en pie izquierdo y ulceras
en los 3 primeros artejos derechos. APP: DM2, HTA,
ECV
Limpieza y desbridamiento
20/10
Descubrir martes
HC 64 Úlcera entre 3er y 4to
artejo izq 64
Lesión ulcerada de 1 mes de evolución APP de HTA e
IAM
Manejo en sala Sop martes por cx vascular
LR 55 Herida qx infectada de
lipoma
Hx de hace 9 días de extracción de lipoma acude con
herida signos inflamatorio
Manejo en sala Sop martes
NM 48 Absceso mama izq 7 días post trucut aumento de vol, dolor y eritema
3cm
Incisión y drenaje 19/10 Curación con ssn
YM 22 Absceso mama izq Hx de 1 día de tumefacción dolor y eritema en región
peri areolar sup izq
OH 55 Absceso en muslo izq 3 sem de aumento de vol dolor y eritema en region
post muslo izq
Incisión y drenaje 18/10 Descubrir martes

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MARTES 22 DE OCTUBRE (SALA DE MUJERES):
Llegada al hospital a las 6:00am para evaluación de pacientes de sala asignados para la
presentación durante la visita general. Se revisan expedientes para actualización de los
laboratorios de los pacientes. Se realiza evolución y examen físico previo a la visita
general donde se busca información sobre cómo pasaron la noche, últimas
manifestaciones, signos y síntomas. A las 7:30 se inicia la visita general donde se realiza
la presentación de todos los pacientes a cargo del servicio frente a todos los funcionarios
para decisiones conjuntas. Se termina Visita general a las 9:30am, por lo que se procede
a exponer la charla de “Abdomen Agudo” junto a la compañera Natali Martínez. La
presentación inicia a las 9:35 am y culmina a las 10:15am. En los anexos de este
documento se encuentran las diapositivas de la presentación.
Se procede a cumplir las ordines dejadas por los médicos funcionarios durante la visita,
donde figuran tomar muestras de sangre y realización de 4 curaciones. Se realiza una
historia clínica de paciente que ya estaba en sala y se realizan los papeles
correspondientes a salidas. Luego se procede a realizar contra-visita con el Dr. Chen y se
actualiza el censo de la sala correspondiente al día martes. Hora de salida: 3:30pm.

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Sala del martes 22 de octubre:
infectada en LPE
Manejo en sala Curación diaria de herida con SSN.
derecha
escarectomía
A SOP mañana
nodular
Tiroidectomía total Tolerando VO, canalizando flatos
Calcio el miercoles
RG 56 Adherencias
abdominales
Cuadro de dolor abdominal crónico en FID post
colecistectomía laparoscópica el 10/1/19. Cirugía
electiva de laparoscopía diagnóstica
Observación en sala A SOP mañana.
inferior
Apendicetomía por LPE 19/x Salida mañana
DM2, hta
izq 19/x
Aplicacion de hydrogel.
artejo 1-3 pie der
ECV
20/10
Limpieza + criogel.
Limpieza + medihoney
artejo izq 64
IAM
Amputación de 4to ortejo En SOP con cirugía cardiovascular
lipoma
3cm
Incisión y drenaje 19/10 Salida mañana.
Manejo en sala Descubrir herida.

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MIÉRCOLES 23 DE OCTUBRE (SALA DE MUJERES):
Llegada al hospital a las 6:30am. Se toma muestra de BHC a paciente de la cama 327
previo a visitas para controles de hemoglobina de la paciente, ya que presenta una lesión
que ha sangrado bastante.
Docencia: Trauma Renal por la Dra. Gallardo. Se presenta también un caso de
hiperparatiroidismo primario en el servicio de medicina interna.
Se procede a pasar visita con el Dr. Alonso Bosquez y el Dr. Martínez posteriormente. Al
momento de cumplir las órdenes correspondientes a ese día, se realizan 4 salidas
correspondientes a pacientes de sala de mujeres. Se realiza además interconsulta a
fisiatría para 2 pacientes encamadas por accidentes cerebro vasculares. Se realiza
curación a 2 pacientes en sala de mujeres y se realza desbridamiento de pie diabético
en sala de varones.
Posteriormente se atiende a docencia del manejo de la hipertensión. Se regresa a sala
donde se le toma muestra con sonda Folley a paciente de cama 329. Se actualiza el censo
correspondiente al día miércoles y nos retiramos del hospital. Hora de salida: 5:00pm

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Sala del miércoles 23 de octubre:
infectada en LPE
Manejo en sala Curación y aplicar alginato de plata.
Vigilar electrolitos.
derecha
escarectomía
A SOP hoy
nodular
Tiroidectomía total Rescatar laboratorios.
RG 56 Adherencias
abdominales
Cuadro de dolor abdominal crónico en FID post
colecistectomía laparoscópica el 10/1/19. Cirugía
electiva de laparoscopía diagnóstica
Observación en sala A SOP hoy.
inferior
Apendicetomía por LPE 19/x Salida posterior a evaluación por
psiquiatría. Clindamicina y trimetoprim
sulfametoxasol.
DM2, hta
izq 19/x
Aplicacion de hydrogel.
artejo 1-3 pie der
ECV
20/10
Descubrir heridas el Viernes
Interconsulta a fisioterapia
artejo izq 64
IAM
Amputación de 4to ortejo Curación de herida
Salida tras evaluación de
cardiovascular.
lipoma
Manejo en sala Igual a ordines post-op
Cuidados generals.
3cm
Incisión y drenaje 19/10 Salida con cefalexina y curación 1 dia
de por medio.
Manejo en sala Irrigacion con SSN diaria

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JUEVES 24 DE OCTUBRE (SALON DE OPERACIONES) + TURNO:
Llegada al hospital a las 6:15am. Se realiza historia clínica a paciente para ser presentado
en SOP. Corresponde a paciente masculino con antecedentes personales patológicos de
anemia falciforme. Previo a la cirugía, el paciente refiere un severo dolor en el tobillo
izquierdo por lo que se le omite la cirugía.
Durante el día, se observa cirugía de tireidectomía parcial de lóbulo izquierdo en donde
se me asignó con el Dr. Guevara del servicio de anestesiología. A lo largo de la cirugía el
doctor me explica de las diferentes funciones que se pueden observar en la pantalla de
monitoreo además del procedimiento de intubación y extubación en esta paciente.
Posteriormente se presenta a paciente de colecistectomía laparoscópica electiva. Se
asiste con manejo de la cámara durante la cirugía donde además de remover la vesícula
se cortan “cuerdas de violín” correspondientes a un antiguo síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis.
Síndrome de Fitz – Hugh - Curtis: perihepatitis; inflamación
de la cápsula hepática que se presenta con dolor en hipocondrio derecho.
Este síndrome es causado por la infeccion de la capsula hepática causado
por enfermedades de transmisión sexual donde resaltan Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Se caracteriza por las “cuerdas de
violín” que se forman entre el hígado y la cara inferior del diafragma.
Equipo de anestesia: Equipo
utilizado por el anestesiólogo para
monitorear los signos cardiacos,
parámetros respiratorios y cerebrales
para evaluar la ventilación y estimar el
nivel de conciencia del paciente
respectivamente.

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Al terminar el calendario de cirugías correspondientes al día, se sube a sala para realizar
las ordenes. Se saca catéter Penrose de paciente, se toman muestras para BHC, química,
electrolitos y pruebas de función hepática y renal. Al terminar la toma de muestras, se
actualiza el censo.
Se inicia el primer turno con el servicio de cirugía a las 3:00pm. Se visita SOP para
reportar con el Dr. Carlos Bosquez, el cual era el funcionario de turno. El mismo no se
encontraba en SOP, por lo que se procede a revisar por pacientes en observación de
varones y damas, además de hidratación. No había pacientes a cargo del servicio, por lo
que se procede a zona triage para captación de pacientes que requieran asistencia
quirúrgica. De los pacientes que llegan, solamente una paciente de 80 años presenta
síntomas abdominales de posible asistencia quirúrgica ya que llega con abdomen
distendido y doloroso, refieren no ha evacuado ni miccionado en mucho tiempo. Se le
realiza serie de abdomen que revela asas muy distendidas pero no hay aire libre
subdiafragmático ni niveles hidroaereos por lo que no es asignada al servicio de cirugía.
Se visita posteriormente salas de observación e hidratación, pero continúan sin
pacientes.
Se procede a SOP donde el Dr. Bosquez da la orden de lavado para iniciar una cirugía de
un paciente que pasó directo a SOP por abdomen agudo con signos de irritación
peritoneal a través del área crítica del hospital sin pasar por triage. Se trata de paciente
masculino de 45 años que inicialmente se sospecha apendicitis aguda. Al entrar se drena
1L de líquido y se localiza intestino delgado necrosado. Se procede a realizar una incisión
longitudinal de mayor tamaño y se diagnostica torsión mesentérica con afectación del
intestino delgado entre los 40 cms posteriores al ligamento de Treitz hasta 1.2m de la
válvula ileocecal. Se le realiza reducción de la torsión, se realiza lavado con agua caliente
y se deja con bolsa de Bogotá. Se traslada a cuidados intensivo y se programa re-
intervención para remoción de las porciones intestinales más afectadas en
aproximadamente 36 horas.
Se atiende consulta en urgencias por paciente con pie diabético y se regresa a evaluar
sala. Posteriormente a las 12:25am, llega un abdomen agudo de un masculino de 14

16
años con signos de McBourney y Rovsing positivos. El paciente es llevado a SOP para
realizar apendicetomía. La cirugía concluye con la extracción de un apéndice flemonoso
sin mayores complicaciones ni problemas por lo que se le da ingreso a sala de pediatría.
Al terminar las cirugías, se regresa a sala de mujeres donde se toman muestras para
laboratorios de AM previos a la visita de 7am del viernes.
Apendicitis aguda: Patología caracterizada por la inflamación aguda del
apéndice vermiforme. Es la causa más común de abdomen agudo y cirugía de
emergencia. Se presenta típicamente con dolor periumbilical que posteriormente
migra a fosa iliaca derecha. Se asocia a vómitos, fiebre, anorexia y malestar. Lo más
importante es identificar el cuadro clínico e intervenir de manera oportuna.
Clasificación:
- Temprana: hiperemia de la mucosa con edema y ulceración causada por una
obstrucción de la luz. Esta fase es reversible.
- Supurativa: infeccion transmural del apéndice.
- Gangrenosa: cambios difusos inflamatorios que peude causar trombosis
arterial y venosa, lo cual lleva a isquemia, necrosis y hasta perforación.
Signos importantes:
- Rovsing: signo altamente específico que se explora al presionar en fosa iliaca
izquierda y el aire desplazado por el colon al ciego, causa dolor en la fosa iliaca
derecha.
- McBurney: dolor en el punto que corresponde a 1/3 la distancia entre la espina
iliaca anterosuperior derecha y el ombligo.
- Blumberg: dolor que se produce al liberar bruscamente el abdomen tras
presionarlo en fosa iliaca derecha.
- Psoas y obturador: signos que consisten en dolor producido al realizar
movimientos de los musculos mencionados causado por la inflamación en la
zona que rodea el apéndice.

17
VIERNES 25 DE OCTUBRE (SALA DE MUJERES):
Hora de llegada: post-turno (permanencia en el hospital desde el día anterior). Posterior
a las tomas correspondientes durante el turno, se pasa visita con el Dr. Martínez.
Entre las ordenes a cumplir para las pacientes de la sala, se da limpieza con irrigación a
paciente de la cama 329. Se le cubre la herida con parche coloidal. Luego, se descubren
3 heridas en sala de mujeres para pase de contra-visita con el Dr. Chen.
Se solicita permiso al Dr. Martínez para salida a las 12:00md para iniciar viaje a Panamá,
ya que debemos ir a presentar un examen parcial. Antes de salir, se realizan últimas
órdenes y actualización del censo, dejando de esta manera la sala lo más completa
posible previo al inicio del turno de las 3:00pm. La hora de salida del hospital: 1:15pm.

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Sala el viernes 25 de octubre:
Pac. Dx de ingreso Historia clínica breve SOP Plan
GH 33 Mordedura de ofidio MI IZQ Acude con mordedura en pierna izquierda.
Previamente atendida en otro servicio.
Faciotomía 22/X
L y D 24/X
A SOP hoy
MR 53 Colecistitis Cuadro de 5m de evolución de dolor en HCD asociado a
vómitos y comidas.
Colecistectomía
laparoscópica.
Avanzar drenaje mañana
Bilirrubinas mañana.
Labs de control.
RR 45 HTA + bocio Crecimiento de masa a nivel del cuello de aprox. 3 años
de evolución. Presenta disfonía y taquicardia.
Tireidectomía parcial. Actualizar laboratorios
traumática en Pierna derecha
Incisión y
desbridamiento +
escarectomía
Limpieza + VAC
Actualizar labs post transfusión.
EG 52 Bocio difuso multi-nodular Aumento de volumen de cuello de 4 años y hace 2 años
síntomas compresivos
Tiroidectomía total Cuidados generales
EB 17 Nódulo en mama izquierda Aumento de volumen y dolor en mama izquierda de 5
meses de evolución.
Biopsia excicional 24/X Dieta blanda
UM 76 Absceso 5to artejo izq, DM2,
hta
Aumento de volumen, coloración negruzca, mal olor en
5to artejo del pie izquierdo.
Amputación de 5to
artejo izq 19/x
Curacion con SSN + inuxol y parche
hidrocoloide..
MT 77 Ulcera talón pie izq y artejo
1-3 pie der
Acude por lesión ulcerada en pie izquierdo y ulceras en
los 3 primeros artejos derechos. APP: DM2, HTA, ECV
Limpieza y
desbridamiento 20/10
Evaluacion por fisioterapia y curación
mañana.
BC ¿? Seroma infectado Paciente con historia de multiples drenajes posteriores
a una cirugía de hernia ventral. Ha sido reintervenida 2
veces. Actualmente con secreción serosa.
Retiro de malla y
colocación de VAC
Quitar VAC mañana

19
Segunda Semana
LUNES 28 DE OCTUBRE (SALA DE MUJERES):
Hora de llegada al hospital: 6:35am. Se pasa por la sala destapando las heridas para la
visita de los médicos funcionarios. Se pasa visita donde se le da salida a una paciente. Se
realiza interconsulta al servicio de psiquiatría por una paciente con antecedentes de
depresión. La misma parece no querer dejar el hospital a pesar que ha mejorado
notoriamente. Refiere ha sufrido desmayos al intentar caminar por la sala después de la
cirugía. Se le ha atendido por sus desmayos, sin embargo, no se ha encontrado
alteraciones en sus signos vitales. La paciente refiere palpitaciones y sensación de
presión torácica.
Posterior mente se realizan curaciones de heridas y remoción de grapas en paciente que
fue ingresada por herida infectada. Se evalúa la herida posterior a remoción de las
grapas. La misma no presenta secreción purulenta, sin embargo, si se aprecia
eritematosa y edematosa. La paciente refiere no ha tenido fiebre ni dolor.

20
MARTES 29 DE OCTUBRE (CONSULTA EXTERNA):
Hora de llegada al hospital: 6:15am. Se pasa visita previa a la llegada de los funcionarios
para revisar el estado de cada paciente y como pasaron la noche. Para esta visita general
la presentación que me corresponde es de 3 pacientes.
- Paciente femenina de 80 años con antecedentes personales patológicos de
fractura de cadera izquierda hace 1 mes y trombo embolismo pulmonar hace 15
días que actualmente se trata con rivaroxaban, a cargo del Dr. Martínez. La
paciente acude el jueves en la tarde al cuarto de urgencias por distención
abdominal, dolor abdominal y con historia de no haber evacuado en 15 días y no
haber miccionado en 3 días (la misma paciente que fue atendida inicialmente en
el turno del jueves 24 de octubre). Se realizó CAT abdominal el día viernes 25
donde se observó una masa intraluminal en sigmoides que ocluye la totalidad de
la luz que es coincidente con crecimiento neoplásico. La paciente es operada el
sábado 26 de octubre donde se le realiza colostomía de Hartman durante la cual
requirió transfusión de plasma fresco congelado por su medicación para trombo
embolismo. La paciente es llevada a la sala para recuperación. La noche anterior
cursó con vómitos de color negro, pero no correspondientes a borras de café. Se
queja de dolor y se encuentra letárgica. Al momento de la visita la paciente se
encontraba tomando imipenem 500mg IV cada 6 horas y en sus laboratorios
resaltaba una leucocitosis de 16,000 con predominio de neutrófilos en 65% entre
sus planes se encuentran sentarse fuera de cama y referencia con medicina
interna para evaluación y recomendaciones.
- Paciente femenina de 56 años con antecedentes personales patológicos de
tuberculosis intestinal y depresión hace 15 años además de apendicetomía la
semana anterior. Actualmente a cargo del Dr. Martínez. Acude por desmayos a
repetición y eritema en la herida quirúrgica. La paciente se le hace remoción de 3
clips y se drena fluido sero-hemático pero no purulento. La paciente refiere haber
pasado bien la noche sin molestias ni malestar. Actualmente se encuentra con
ceftriaxiona 1g IV cada 12 horas y metronidazol 500mg cada 8 horas. En sus
laboratorios no hay alteraciones por lo cual se le incluye en el plan evaluación por
psiquiatría y curaciones.

21
- Paciente femenina de 31 años trasladada del hospital de Soná con antecedentes
patológicos personales de embarazo ectópico roto y hematoma infectado el cual
fue tratado aproximadamente 10 días antes de la visita. Se encuentra a cargo del
Dr. Armuelles. La paciente acude por aumento del tamaño de la herida y se niega
a estar bajo el cargo del servicio de ginecología y obstetricia por las previas malas
experiencias. Se le da admisión como una deshiciencia de la herida quirúrgica y se
le coloca un VAC por 48 horas y evaluación posterior para considerar nueva sesión
con VAC o salida. La paciente se encuentra cubierta únicamente con metronidazol
500mg cada 8 horas. Pasó bien la noche sin molestia o malestares además de no
tener valores de relevancia en sus laboratorios.
Una vez terminada la visita general, se procede a consulta externa ya que la docencia
correspondiente al día martes se pospone. En la consulta externa se evalúan 9 pacientes
correspondientes a las siguientes historias generales:
- Varón de 69 años con sospecha de colecistitis alitiasica. Anteriormente había sido
referido a gastroenterología para programar endoscopia y descartar enfermedad
ulcero péptica.
- Mujer de 50 años con historia de dolor en hipocondrio derecho postprandial con
ultrasonido que muestra litos en vesícula biliar. Se le programa cirugía de
colecistectomía para el martes 4 de noviembre.
- Varón de 84 años con cirugía de colecistectomía acude por control donde se
realiza remoción de 19 grapas correspondientes a la herida causada por la cirugía
la cual fue de emergencia.
- Mujer de 30 años acude con masa dura en región periareolar. La paciente se le
había realizado previamente una biopsia que tipificó dicha masa como una
mastitis granulomatosa.

22
- Varón de 81 años acude por control postquirúrgico de cirugía abdominal de
urgencia por apendicitis. El paciente refiere aumento de volumen en área
correspondiente a cicatriz longitudinal en línea alba. Se diagnostica hernia
incisional. Se le recomienda al paciente una cirugía correctiva de la hernia ya que
se encuentra en óptimas condiciones de salud y se ha recuperado favorablemente
de la cirugía anterior, sin embargo, se recalca que a pesar de ser recomendada no
es obligatoria y que se puede tratar conservadoramente con un responsable y
constante uso de faja abdominal, la cual evitaría que la herida se extendiera. Se le
advierte que, de no cumplir con esto, la herida probablemente pueda ampliarse
causando una lesión mayor que dificultaría y hasta podría imposibilitar la
adecuada reparación de la misma.
- Mujer de 69 años que acude por seguimiento de apendicetomía. La paciente ha
evolucionado favorablemente por lo cual se le da de alta.
- Varón de 34 años acude para programación de cirugía de colecistectomía. El
paciente acude con sus evaluaciones preoperatorias y ultrasonido positivo, sin
embargo, el paciente aún requiere de un conteo hemático completo por lo cual
se le programa y solicita que realice el laboratorio para llegar el día programado
con todos los laboratorios completos.
- Mujer de 47 años con historia de un aumento de volumen suave y movible en
región infra clavicular derecha. Se realiza un CAT que es concordante con aumento
de tejido adiposo de unos 10cm de diámetro que se encuentra entre la parrilla
costal y el músculo pectoral mayor.
- Varón de 82 años que acude por control post quirúrgico de hernia inguinal
izquierda. El paciente se encuentra bien por lo cual se brindan recomendaciones
generales.

23
Posteriormente se regresa a sala a cooperar con las labores de la misma. Se realizan
papeles correspondientes a interconsultas y se termina la jornada. Hora de salida del
hospital: 3:40pm.
Microfotografía de una mastitis granulomatosa.
Mastitis Granulomatosa: Patología caracterizada por una masa
dura en la mama. La misma posee características radiográficas similares al cáncer de
mama. La mastitis granulomatosa debe ser diagnosticada por biopsia. La misma
puede ser clasificada según la presencia de inflamación y dolor.
Las causas de esta patología se relacionan con enfermedades granulomatosas como
la poliangeitis granulomatosa con y sin eosinofilos (Churg-Strauss y Wegener),
sarcoidosis y otras vasculitis. De presentar granulomas caseosos se debe investigar
por mycobacterias.
Su tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios esteroideos por un plazo de 6
meses a 12 meses dependiendo de la gravedad de la enfermedad.

24
Sala del martes 29 de octubre:
Pac. Dx de ingreso Historia clínica breve SOP Plan
GH 33 Mordedura de ofidio MI IZQ Acude con mordedura en pierna izquierda.
Previamente atendida en otro servicio.
Faciotomía 22/X
L y D 24/X
A SOP hoy
MR 53 Colecistitis Cuadro de 5m de evolución de dolor en HCD asociado a
vómitos y comidas.
Colecistectomía
laparoscópica.
Avanzar drenaje mañana
Bilirrubinas mañana.
Labs de control.
RR 45 HTA + bocio Crecimiento de masa a nivel del cuello de aprox. 3 años
de evolución. Presenta disfonía y taquicardia.
Tireidectomía parcial. Actualizar laboratorios
traumática en Pierna derecha
Incisión y
desbridamiento +
escarectomía
Limpieza + VAC
Actualizar labs post transfusión.
EG 52 Bocio difuso multi-nodular Aumento de volumen de cuello de 4 años y hace 2 años
síntomas compresivos
Tiroidectomía total Cuidados generales
EB 17 Nódulo en mama izquierda Aumento de volumen y dolor en mama izquierda de 5
meses de evolución.
Biopsia excicional 24/X Dieta blanda
UM 76 Absceso 5to artejo izq, DM2,
hta
Aumento de volumen, coloración negruzca, mal olor en
5to artejo del pie izquierdo.
Amputación de 5to
artejo izq 19/x
Curacion con SSN + inuxol y parche
hidrocoloide..
MT 77 Ulcera talón pie izq y artejo
1-3 pie der
Acude por lesión ulcerada en pie izquierdo y ulceras en
los 3 primeros artejos derechos. APP: DM2, HTA, ECV
Limpieza y
desbridamiento 20/10
Evaluacion por fisioterapia y curación
mañana.
BC ¿? Seroma infectado Paciente con historia de multiples drenajes posteriores
a una cirugía de hernia ventral. Ha sido reintervenida 2
veces. Actualmente con secreción serosa.
Retiro de malla y
colocación de VAC
Quitar VAC mañana

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MIERCOLES 30 DE OCTUBRE (SALA DE MUJERES) + TURNO:
Hora de llegada al hospital: 6:30am. Al llegar al hospital se realiza revisión de los
expedientes para confirmar que todos los laboratorios están actualizados y que las
órdenes del día anterior han sido cumplidas además de revisar la evolución de los
pacientes durante la noche anterior. Se realiza visita con el Dr. Armuelles quien le da
salida a las pacientes de las camas 301-A con cita en 8 días para control, 302-A con
curación y sutura precio a salida y 323-A con levotiroxina y calcio QID.
Se realiza sutura de la herida en conjunto con el Dr. Armuelles previo a la salida de la
paciente de la 302-A. Una vez realizada la sutura se preparan los papeles de salida de las
tres pacientes que fueron evaluadas.
Posteriormente se realiza limpieza de 1 herida con irrigación. Se realiza historia clínica
de admisión de paciente femenina de 71 años sin antecedentes personales patológicos
que acude por aumento de volumen en región cervical posterior izquierda. La misma
presenta aumento de volumen, temperatura en la zona y dolor.
Docencia: Historia de la Cirugía y Ética Profesional por la Dra. Lucy Morales.

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Sala del miércoles 30 de octubre:
Pac Dx ingreso Historia ClBreve Procedimiento Plan
GH 33 Mordedura de ofidio en pierna
izquierda
Fasceitis necrotizante
Paciente con mordedura de ofidio en pierna izquierda Faciotomía 22/x
L y D 24 y 26/x tejido y músculo necrótico
Colocación de VAC 28/x
SOP hoy
CQ 80 Obst. intestinal por tumor en
sigmoides
Dm2
Paciente acude con dolor y distención abdominal. Se le
realiza CAT que revela neoplasia obstructiva de sigmoides.
LPE y proc. de Hartmann, resección de
sigmoide margen de 8cm y muñón rectal
10cm de repliegue peritoneal
Interconsulta a Medicina
Interna
Infusión de KCl
CV 55 Ulcera por absceso traumática
en Pierna derecha
6 días de lesión penetrante con tronco en región posterior
de muslo y pierna derecha.
escarectomía
Colocación de VAC con cambio
el 2/noviembre.
BHC mañana
YG 33 Colelitiasis + DM2 Paciente conocida por litiasis biliar con cirugía programada
para enero 2020 con síntomas de colelitiasis.
Colecistectomía A sala de observación +
Labs
MV 19 Absceso en mama derecha Paciente con 30 días de puerperio que presenta hace 5
días dolor, aumento de volumen y enrojecimiento en la
mama derecha
Incisión y drenaje de absceso de mama
derecha.
Cuidados de herida quirúrgica
MC 56 Herida quirúrgica infectada Pcte post Cx con antecedente de apendicetomía hace 9
días la cual refiere se desmayó. No refiere fiebre, dolor ni
secreciones. La herida se encuentra eritematosa y
edematosa.
Incisión y drenaje en sala. Continuar igual.

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Se inicia turno donde se cubre área de SOP, observación de varones, damas,
rehidratación y triage. Entre los pacientes que se encontraban en el área a cargo del
servicio de cirugía, resaltan un varón de 75 años con abdomen doloroso y defensa que
refiere dolor de 3 semanas de evolución; Mujer con pie diabético la cual estaba
recibiendo una transfusión previa a su admisión a SOP para limpieza y debridamiento;
Varón de 45 años con mordedura de ofidio no complicada.
Se realizan 3 historias correspondientes a una paciente de 33 años con antecedentes
personales patológicos de diabetes melitus tipo 2 e hipertensión las cuales no son
tratadas que acude con dolor en hipocondrio derecho, nausea, vómitos que no han
parado en 2 días y signo de Murphy positivo; Mujer de 18 años sin antecedentes de
importancia con historia de haber dado a luz hace aproximadamente un mes que acude
con aumento de volumen, dolor y calor local en mama izquierda con 4 días de evolución
que se le realiza incisión y drenaje de absceso mamario; Mujer de 19 años con historia
de haber dado a luz hace aproximadamente 1 mes con aumento de volumen, calor local
y dolor en mama derecha de 8 días de evolución que se le realiza incisión y drenaje de
absceso mamario.
Durante el turno además se toma un BHC de urgencia a paciente masculino de la cama
357-A por sangrado abundante en los vendajes. Se descubre la herida y se encuentra
salida de sangre por lo cual se le aplica presión y cambian los vendajes. Posteriormente
el paciente se los quita y manipula la herida por lo cual se vuelve a tomar BHC. El
paciente muestra una diferencia de hemoglobina de 14 en su primer BHC al ingreso a 8
en el último examen por lo cual se le realiza un cruce., sin embargo, el paciente no
presenta signos de inestabilidad hemodinámica ni malestar. Además de este paciente se
toman controles de glicemia a los pacientes de las camas 317-A y 319-B a las 9:00pm y
6:00am. Se descubren heridas de pacientes para fácil acceso al momento de la visita de
las 7:00am del jueves 31 de octubre.

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JUEVES 31 DE OCTUBRE (SALÓN DE OPERACIONES):
Hora de llegada al hospital: post turno por lo cual me mantengo desde el día anterior. A
las 7:00am acudo a SOP donde me corresponde la jornada del día. Entre las cirugías que
estaban programadas, gran cantidad de pacientes fueron omitidos por falta de insumos
además de que los que estaban programados tampoco se presentaron a tiempo al
hospital por lo que no se les realizó la cirugía.
Entre las cirugías que si fueron realizadas están una colecistectomía laparoscópica.
Después de ser realizada la cirugía se asiste a docencia que originalmente correspondía
al día martes. La misma es presentada por compañeros estudiantes de la Universidad
Latina. Entre los temas presentados estaban “Complicaciones Post-Tireidectomía”,
“Obstrucciones Intestinales” y “Quemaduras”.
Luego de la docencia se realiza una pequeña despedida a los internos de la sala de los
cuales 2 ya terminaban su internado. Salida del hospital: 4:30pm

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VIERNES 1 DE NOVIEMBRE (SALÓN DE OPERACIONES):
Hora de entrada al hospital: 6:40am. Se realiza historia clínica de paciente en espera de
su operación. Se trata de una paciente femenina de 17 años sin antecedentes personales
patológicos que acude por nódulo mamario movible de consistencia cauchosa que
refiere no es doloroso de unos 3 meses de evolución. Refiere el ultrasonido revelo 3
nódulos, pero solo 1 es palpable. Se le realiza extracción del nódulo y la paciente es dada
de alta de manera ambulatoria. Se asiste posteriormente a colecistectomía
laparoscópica. Al terminar la cirugía se me facilitan los instrumentos que normalmente
son descartados posterior a la cirugía para reconocimiento de los mismos al momento
de la realización de las próximas cirugías. Se practica realizando nudos con una
mascarilla deshilachada.
Se sube a sala donde se realiza el papeleo correspondeinte a las salidas del día. Se le da
orientación a los nuevos externos e internos para reconocimiento del área y papelería.
Salida del hospital: 3:30pm.
Posterior a la salida del hospital, se asiste a protesta pacífica que inicia en la plaza Juan
Demóstenes Arosemena. La misma continua con una marcha alrededor de las calles de
Santiago y culmina de manera pacífica en la plaza. La misma es realizada en protesta a
las reformas constitucionales propuestas por los diputados y por la violencia policial en
los últimos días a los protestantes, además de la violación de los derechos humanos.
Como estudiantes nos hicimos escuchar participando activamente en la protesta de
manera pacífica.

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DOMINGO 3 DE NOVIEMBRE (TURNO EN ÁREA DE URGENCIAS):
Hora de llegada al hospital: 6:30am. Como hay muchas maneras de hacer patria, se llega
a turno de urgencias donde se procede a hacer el reconocimiento de los pacientes que
se encuentren en las distintas áreas de urgencia donde destacan los siguientes
- Varón de 88 años con historia de estreñimiento de varios días de evolución. Se
encuentra letárgico y vomitó borras de café. Su drenaje se encuentra limpio.
Asiste por dolor abdominal.
- Femenina con 32 semanas de embarazo con dolor en hipocondrio derecho y signo
de Murphy positivo. Se solicita evaluación por ginecología y obstetricia que
recomienda operar posterior al parto.
- Femenina de 40 años que se le realiza ultrasonido que revela litos. Es dada de alta
para programar posteriormente la cirugía.
- Femenina de 35 años con dolor en hipocondrio derecho y exámenes sugestivos
de colelitiasis, pero sin ultrasonido. Se solicita ultrasonido en esta hospitalización
Posteriormente se procede a triage donde permanezco a lo largo del día en espera de
casos. A las 10:00am se me llama a SOP para participación en cirugía de incisión y drenaje
de absceso suprapúbico. La cirugía se realiza sin mayores complicaciones y se regresa a
filtro para continuar evaluación de los pacientes.

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Tercera Semana
MIERCOLES 6 DE NOVIEMBRE (SALÓN DE OPERACIONES):
Hora de llegada al hospital: 6:30am. Se procede a SOP para realizar historia clínica
correspondiente al siguiente resumen:
- Paciente femenina de 27 años sin antecedentes personales patológicos acude por
dolor en hipocondrio derecho de dos años de evolución de mediana a alta
intensidad sin irradiaciones que se exacerba con las comidas, especialmente las
grasosas. Se atiende en consulta externa donde se le diagnostica colelitiasis y se
le programa para cirugía de colecistectomía laparoscópica.
Docencia: Caso de Atresia Duodenal en Paciente con trisomía 21.
Una vez devuelta al SOP, se asiste durante hernioplastía umbilical. La cirugía consistió
en una incisión longitudinal periumbilical y separación de las asas herniadas de la pared
abdominal por medio de cortes del tejido fibroso con el electrocauterio. Las asas fueron
insertadas en la cavidad abdominal y se coloca una malla para el refuerzo de la pared
abdominal ya que la misma estaba débil.
La siguiente cirugía fue una colecistectomía laparoscópica. Durante esta, el doctor
decidió drenar la vesícula previo a la extracción para facilitar el manejo de la misma con
los instrumentos de la laparoscopía. Se extrae sin mayores complicaciones, pero se le
coloca un drenaje a la paciente por que la paciente presentaba abundante salida de
fluido.
Una vez cubierto el programa de SOP se sube a las salas para reconocimiento de las
mismas, ya que, por los días libres y el alto recambio de estas, los pacientes eran en su
mayoría nuevos. Una vez reconocida la sala, se actualiza el censo correspondiente y me
retiro del hospital a las 3:15pm.

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33
JUEVES 7 DE NOVIEMBRE (URGENCIAS):
Hora de llegada al hospital: 6:30am. Al llegar al hospital procedo a pasar visita a los
pacientes que se encuentran en el área de urgencias en las distintas salas de observación
y rehidratación. Los pacientes correspondientes al servicio son los siguientes:
- Masculino de 41 años sin antecedentes personales patológicos acude al servicio
de urgencia tras que se soltara una manguera del radiador del carro, el cual estaba
lleno de agua sin otros fluidos. El paciente es salpicado por el agua caliente en la
porción derecha del abdomen y tórax y el brazo derecho. Al llegar al servicio de
emergencias presenta flictenas y un intenso dolor. Con las características
anteriores, se clasifican como quemaduras de segundo grado. Al ser evaluado por
el servicio de cirugía se determina que sea llevado a SOP para debridación del
tejido necrótico.
- Masculino de 80 años sin antecedentes personales patológicos con historia de
dolor en flanco derecho asociado a vómitos de 4 días de evolución que desde hace
1 día se irradia a la espalda. Se le realizó un ultrasonido que demostró sospecha
de obstrucción de via biliar y se recomendaba una colangioresonancia, además de
observarse esteatosis hepática y barro vesicular. Entre los laboratorios destacan
leucocitosis en 17.9 con 83% de neutrófilos, AST en 438, ALT en 233, amilasa en
7111 y lipasas fuera del rango contable por el equipo. Al ser evaluado por el
servicio de cirugía se determina que el paciente requiere manejo médico previo
al quirúrgico. Al examen físico se encuentra un abdomen rígido con defensa
general.
- Masculino de 14 años sin antecedentes personales patológicos acude al servicio
de urgencia por aumento de volumen en la región lumbar. Niega fiebre, dolor,
malestar. La misma es una neoformación suave caliente a la palpación. Se le
solicita estudio con ultrasonido para aclarar si es un absceso o un quiste.
Posteriormente se revisa el informe de radiología que confirman la sospecha de
absceso por lo cual es programado para incisión y drenaje el mismo día.

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- Femenina conocida por colelitiasis es evaluada por agudización del dolor. Se le
dan recomendaciones sobre cirugía de urgencias versus programada. La misma
actualmente no presenta dolor o abdomen quirúrgico por lo cual se decide
programar posteriormente.
Posterior a las visitas del cuarto de urgencia, se procede a salón de operaciones. El
mismo tenía numerosas cirugías en el programa, además de las urgencias asignadas
durante el pase de visita de sala. Entre estas había 3 colecistectomías laparoscópicas y
hernias inguinales y umbilicales. Mientras las cirugías de urgencias no estaban en
quirófano, se nos permitió observar parte de las cirugías mencionadas. Una vez llegadas
las cirugías de urgencias procedíamos a participar en las mismas. Debido al alto número
de cirugías, el equipo encargado de las cirugías electivas coopero con las urgencias. Entre
las cirugías de urgencia enviadas de sala se encontraban las siguientes:
- Femenina de 80 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 acude por
ulceras en miembro inferior izquierdo a la altura del tobillo y talón. Las mismas se
encontraban necróticas y ya había sido debridada por lo cual se le reintroduce a
salón para amputación. La cirugía procede adecuadamente y sin complicaciones.
Para esta cirugía se utilizó anestesia subaracnoidea.
- Femenina de 55 años sin antecedentes personales patológicos conocida por
trauma penetrante en miembro inferior derecho el cual ha sido debridado y
curado anteriormente. Se introduce paciente a SOP para colocar injerto de piel en
la lesión.
- Masculino de 71 años hospitalizado en la sala de cuidados intensivos con historia
de varias fistulas entero-cutáneas y entero-vesicales infectadas es traído a salón
para limpieza de las lesiones, remoción de VAC y colocación de drenajes nuevos.
Durante la cirugía se remueven las esponjas del VAC previo y se debrida el tejido
fibroso que recubre las heridas. Se procede a realizar cierre de las heridas limpias
y se coloca hidrogel en la herida de mayor tamaño. Se procede a cubrir las heridas
con fusidin y vendajes.

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Una vez cumplido el programa de cirugías, se nos convoca en el salón de reuniones para
dar la bienvenida al nuevo grupo de internos, externos y estudiantes que estarán la
próxima semana y media. Se les da orientación de cómo se realizan ciertas cosas para
que la rotación sea de provecho sin que se atrase el trabajo que se debe realizar.
Hora de salida del hospital: 4:00 p.m. para ir a manifestación pacífica contra las
reformas.

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VIERNES 8 DE NOVIEMBRE (SALA DE VARONES) + TURNO:
Hora de llegada 6:30 a.m. Se procede a revisar los expedientes de los pacientes en la
sala para poder conocer su historia, estado actual y cumplimiento de órdenes. Al llegar
el Dr. Carlos Bosquez, se pasa la visita a los pacientes designados a su grupo, entre los
cuales se les da salida a 4. El Dr. Alonso Bosquez pasa visita a los pacientes designados
al otro grupo de cirujanos. Se apuntan las ordenes en los expedientes y se coordina con
los internos la distribución del trabajo asignado.
Me encargo de realizar debridamiento de pie diabético para luego realizar limpieza por
irrigación en el paciente. El paciente presenta una insuficiencia venosa importante por
lo cual se le coloca una venda compresiva para mejorar su retorno venoso. Lo anterior
se realiza en conjunto con la presencia de uno de los nuevos estudiantes en el servicio
para poder orientarlos para cuando estos sean los que lo realicen.
A eso de la 1:30p.m. una paciente del lado de damas empieza a presentar
desaturaciones y se nos solicita estar presentes mientras se realizan las maniobras de
intubación y colocación de CVC en caso que la paciente entre en paro. Una vez la
paciente se ha estabilizado, se regresa al cumplimiento de órdenes de sala.

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Sala del viernes 8 de noviembre:
Pac Dx de admisión Historia Breve Procedimiento Plan
RG 46 Pie diabético d. Plantar
DM2
Lesion en region plantar y medial del pie derecho de 2
meses de evoución.
6 veces 20/10 LyD Curación y debtridamiento hoy
FG 72 Absceso pie derecho Aumento de volumen en el pie derecho asociado a color y
dolor de 10 días de evolución.
Limpieza y debridamiento
con alginato
Curación sábado
JG 52 Ulcera plantar izquierda sec. a absceso
pie diabetico
DM2
Absceso planta de pie izq de 14 días con tumefacción y
eritema
22/ I y D y alginato
25/ L y D hidro y alginato
Debridamiento con hidrogel
+ 3 puntos de aproximación
AV 63 Colangitis
Coledocolitiasis x 4años
2 días de dolor post retiro de stent por CPRE LPE+ colocación de T y CTO
15/10
Marcadores tumorales hoy
VA Pancreatitis necrotizante de >50% en
cuerpo y cola, hepatomegalia, asma
HTA prostatismo
Disnea de mínimos esfuerzos de
1 día de evolución + constipación de 3 días de evolución
con abdomen distendido.
Drenaje percutáneo 11/X
Drenaje laparoscópico
25/x
CAT mañana
Lab mañana am
MC 65 Lesión x arma blanca en cuello, lesión en
vena yugular INT IZQ. Síndrome anémico,
intento suicida, fractura humero der
Historia de intento autolítico hace 2 meses que acude tras
ser encontrado por la hermana con lesiones
autoprovocadas en el cuello.
Reparación por pate de Cx
vascular, general, otorrino
y ortopedia y cuidado en
sala
Retiro de puntos hoy.
GC 77 Ulcera trocanterica y talón izq Curación de ulcera de talón hoy
La tabla presentada contiene solamente los pacientes a los cuales le pasé visita. Había otros pacientes los cuales no llegue a
conocer por lo cual no los incluyo en esta tabla.

38
Inicio mi turno correspondiente al viernes 8 de noviembre con la Dra. Morales como
funcionaria a cargo. Al llegar a triage, había una larga fila de pacientes. Entre esos, los
destacados para el turno fueron los siguientes:
- Paciente masculino de 9 años con herida abierta en rodilla derecha provocada al
caer de sus pies sobre grava mientras jugaba futbol. Se tranquiliza al niño y se le
realiza sutura con 4 puntos de nudo simple
- Paciente masculino de 16 años sin antecedentes personales patológicos acude a
cuarto de urgencias al recibir golpe con gradas de un estadio de futbol. Las
mismas provocan un corte en la porción central de la rodilla derecha. Se le
sutura la herida al paciente con 3 puntos de nudo simple.
- Paciente masculino de 51 años acude por herida cortante en dedo meñique de
mano izquierda. Refiere le sucedió al estar cortando monte con su machete. Se
realiza sutura de la herida con 3 puntos de nudo simple.
Imágenes correspondientes a los 3 pacientes anteriores.
Tras terminar la última sutura, se presenta un joven que entraría a SOP.
cuarto de urgencia con dolor abdominal de 2 días de evolución en flanco derecho
asociado a 2 episodios de vómito y anorexia. Se realiza apendicetomía de

39
emergencia. La misma se encontraba perforada por lo que se deja un drenaje
Penrose.
Tras la cirugía regreso a triage a atender en los consultorios de urgencia hasta el final del
turno a las 7:00am. Me retiro del hospital a las 9:00am tras finalmente descansar un par
de horas.

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SOP y Urgencias

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Cuarta Semana
MARTES 12 DE NOVIEMBRE (SALA DE VARONES):
Hora de llegada: 4:45am. Para la última visita general, llegué temprano para poder tener
el tiempo de aprender bien el expediente del paciente que me tocaba presentar. La
examiné desde temprano y al buscar su expediente, este había sido reducido y sus
últimos exámenes eran correspondientes al 21 de octubre por lo cual le tomé otras
muestras y las llevé a laboratorio para que fueran actualizadas antes de la visita y poder
dar los resultados más actuales posibles. El resumen de la historia es el siguiente:
- Femenina de 33 años sin antecedentes personales patológicos acude al centro de
salud de Los Ruices por mordedura de ofidio. A la misma se le da suero anti-ofídico
y acetaminofén y es trasladada al Luis “Chicho” Fábrega. Se le da ingreso el 14 de
octubre, pero no llega al servicio de cirugía hasta el 22 de octubre. Se le envía a
SOP para fasciotomía y escarectomía del dorso del pie. Es reintervenida el 24, 26,
28 y 30 de octubre para limpiezas y debridamientos, además de remoción de
tejido necrótico y de colocación de VAC el 26, el cual se le cambiaría el 30. Recibe
transfusiones los dias 23, 24 y 2 unidades el 27 de octubre. Su hemoglobina actual
es de 13.1 mg/dL. Actualmente toma ciprofloxacina 500mg por vía oral. Tolera
dieta corriente por via oral y está pasando gases y evacuando. Refiere sentirse
bien y no tuvo malestares en la noche previa a la visita general. El plan con ella
era mantener cuidados generales y se le programa cirugía para colocación de
injerto de piel en dorso del pie.
Se pasa visita general donde se apuntan las ordenes a ser cumplidas ese día. Asisto a una
docencia de apendicitis aguda impartida por compañeros estudiantes. Posteriormente
iniciamos la realización de ordenes con el papeleo de 2 de las 3 salidas dadas durante la
visita. Se procede a las salas para realizar avance de drenajes Penrose. Se toman 2
muestras de sangre de manera clásica. Un paciente se encontraba canalizado y no se le
podía tomar la muestra de ninguno de los dos brazos, por lo cual se le toma radial.

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Más adelante, pasamos a la fase de curaciones y VAC. Se le coloca nuevo VAC a paciente
con historia de pie diabético. Se pasa contra-visita para verificar que todas las ordenes
han sido completadas y dejar nuevas órdenes a consideración dl Dr. Sonny.
Terminada la contra-visita, me retiro a buscar almuerzo y regreso voluntariamente al
hospital para acompañar al turno de triage, emergencias y SOP en caso que se
presentara algún caso. En la sala de hidratación se encuentran 2 casos correspondientes
a los siguientes pacientes:
- Masculino de 27 años sin antecedentes personales patológicos acude por dolor
de 2 días de evolución en flanco derecho de mediana a alta intensidad asociado a
anorexia, 2 ocasiones de vómito, fiebre. El dolor se irradia lumbarmente y al
testículo. Se le toma un urocat que resulta negativo. Al examinar al paciente se
observa signo de Bloomberg y Mcbourney. El paciente es ordenado a ser llevado
a SOP para apendicetomía de urgencia. Se extrae apéndice cecal flemonosa con
fibrina.
urgencias por aumento de volumen en área escrotal más o menos 10 años de
evolución. Refiere no tener dolor y solo presenta molestias para caminar. Refiere
un aumento súbito del tamaño de la masa al estar realizando un esfuerzo mientras
macheteaba el monte por lo cual decide acudir al hospital. Al examen físico se
encuentra escroto con piel edematosa y tensa con aumento de volumen
significativo de aproximadamente 25 a 30 centímetros de diámetro, ya que llega
a las rodillas del paciente. El paciente es admitido a sala para realizar toda
evaluación preoperatoria para ser llevado a SOP lo más pronto posible, ya que la
hernia es gigante bilateral.
Me retiro del hospital a las 10:00pm posterior a la cirugía de apéndice la cual fue
realizada por el Dr. Carlos Bosquez.

43

44
MIÉRCOLES 13 DE NOVIEMBRE (CONSULTA EXTERNA):
Hora de llegada: 6:00am. Se va a sala a ver órdenes de “AM pre-visita” pendientes.
Docencia: se presenta caso de litiasis renal de gran volumen por la Dra. Figueroa y una
docencia de IRA secundario a HELLP por Dr. Marciscano.
Me acerco a los consultorios y acompaño a la Dra. Lucy Morales en su consulta. Se
atienden los pacientes que se resumen a continuación:
- Femenina de 15 con nódulo en mama derecha de 3cm de diámetro ubicado en
el radio 7 a 8 de aproximadamente 2 meses de evolución. El mismo es movible,
cauchoso, ovoide de bordes regulares y no se asocia a dolor. Se le envía un
ultrasonido para determinar el contenido del mismo.
- Femenina de 26 años con nódulo y quiste tiroideo izquierdo de 8 meses de
evolución determinado por ultrasonido. La paciente refiere un aumento el cual
se confirma con el examen físico donde se palpa un aumento difuso del lóbulo
izquierdo de la tiroides. Se le solicita repetir los exámenes para evaluar la
evolución del mismo ya que tiene más de 6 meses desde el último ultrasonido.
- Femenina de 56 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes
mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica en estadio 5 con historia de salpingo-
ooforectomia, sangrado diverticular y colostomia posiblemente hartman (no
trae expediente) acude para inicio de proceso de reconexión del colon. Se le
solicita colon por enema de ambas partes y exámenes preoperatorios.
- Femenina de 32 sin antecedentes personales patológicos con 2 años de
evolución de epigastralgia que empeora con las comidas y no se alivia con
inhibidores de bomba de protones. Se le realiza un ultrasonido que demuestra
litos en la vesícula. Se inician evaluaciones preoperatorias para programar
colecistectomía laparoscópica.

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- Femenina de 50 años postoperada de colecistectomía laparoscópica el 8 de
agosto. Recibe patología. Es dada de alta por el servicio de cirugía.
- Femenina de 52 años con historia de hernia con resección intestinal acude por
dolor abdominal asociado a vómitos y nausea. Tiene antecedentes de bocio
tratado con levo tiroxina. Se inicia evaluación para programar laparoscopia para
cortar adherencias.
- Masculino de 21 años con osteocondroma operado acude por aumento de
volumen sin fiebre. Tiene una masa movible y suave en cuero cabelludo. Se
diagnostica lipoma. El mismo no podrá estar en Panamá para ser programado en
febrero.
- Femenina de 46 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, acude por
masa en muslo posterior izquierdo asociado a sensación de calor descendente.
Al examen físico se palpa una masa nodular ovoide, fija, cauchosa, regular y
profunda. Sospecha neurinoma o masa intramuscula, por lo que se le manda
ultrasonido.
- Femenina de 48 años con antecedentes de hipertensión arterial y
salpingectomía acude por dolor abdominal que la llevo a urgencias el 3 de
octubre. Se diagnostica colelitiasis. Se realiza inicio de evaluación preoperatoria.
- Femenina de 33 años con historia de salpingectomía y cesárea acude por
aumento de volumen a nivel umbilical no reducible. Se inician exámenes para
cirugía.
- Femenina de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial acude para
entregar laboratorios pre-operatorios por hernia incisional. Se le orienta para
hospitalizar el día previo a la cirugía.
- Masculino de 44 años acude para control de 1 mes por cirugía de hernia
umbilical. Se le da instrucciones para cuidados por el segundo mes.

46
- Masculino de 33 años acude por control de apendicetomía de 15 días. Se le da
instrucciones de mantener cuidados.
- Femenina de 32 años con antecedentes de hipertensión durante el embarazo y
diabetes gestacional, acude referida por hernia después del embarazo. Paciente
con índice de masa corporal de 39.85. Se le aconseja perder peso y se le piden
exámenes preoperatorios.
- Femenina de 57 años con antecedentes psiquiátricos acude por control de
cirugía de adenoma pleomórfico de 4 meses post operatorio. Mantiene
debilidad de la rama temporal, pero el resto está bien conservado. Se le da de
alta.
- Femenina de 25 años acude por control postoperatorio de apendicetomía de 15
días postoperatorio. Se le da incapacidad por 15 días e instrucciones de
cuidados.
- Femenina de 55 años con antecedentes personales de hipertensión arterial
acude por cita de control de 2 meses de hemorroidectomía de 2do grado.
Refiere sangrado al evacuar. Se le da cita para reevaluación en diciembre. Se le
aconseja mantener ciruelax.
Posterior a la consulta externa, me presento en sala para cumplir órdenes de la visita,
pero debido a circunstancias extraordinarias, no se había pasado visita, por lo que
procedo con el interno a visitar a los pacientes sin funcionario hasta la 1:00pm para dar
seguimiento previo al pase de algún funcionario. A la 1:00pm, somos llamados a
docencia del servicio donde se presenta sobre “Tamizaje y Evaluación Nutricional” y
“Terapia Nutricional” por el Dr. Sonny Chen y sobre “Malnutricion y sus
Consecuencias” por la Dra. Morales.

47
Posteriormente se pasa visita con el Dr. Carlos Bosquez en sala de varones y se
procede a cumplir las órdenes. Realizo una limpieza y aproximación de herida.
Posterior a esto, me retiro del hospital a las 6:00pm.

48
JUEVES 14 DE NOVIEMBRE (SALÓN DE OPERACIONES) + TURNO:
Hora de llegada: 6:35am. Inicio el día dirigiéndome al salón de operaciones para
realizar historias correspondientes a los pacientes del programa. Realizo historia que se
resume a continuación:
- Masculino de 43 años con antecedentes personales patológicos de hipertensión
arterial y psoriasis acude para cirugía debido a dolor abdominal en epigastrio e
hipocondrio derecho de aproximadamente 1 año de evolución que mejoraba
con buscapina. Se realiza colecistectomía laparoscópica.
Dentro de salón también se observa colecistectomía laparoscópica de paciente
femenina de 61 años asintomática, pero con diabetes.
Después participo en una colecistectomía laparoscópica de paciente femenina de 53
años con antecedentes de hipotiroidismo e hipertensión que acude por 6 años de
dolor abdominal que se agudizó en diciembre del 2018.
Una vez terminado el programa, participo en una cirugía de injerto de piel de la
paciente de mordedura de ofidio. La misma se realiza con anestesia raquídea. Una vez
terminada esta cirugía, observo otra colecistectomía complicada, ya que estaba
necrótica.
Se acude a docencia de Pie Diabético a cargo de compañeros estudiantes y luego se
pasa contravisita. Finaliza la jornada normal a las 5:00pm para iniciar las labores
correspondientes al turno.
Mi compañero José Quintero y yo pasamos por las observaciones y la sala de
rehidratación para tener idea de los pacientes en el área. Destaca una mujer de 36
años con 4 días de dolor abdominal. Al examen físico no demuestra defensa ni rebote,
Consideración especial: Los pacientes diabéticos con colelitiasis se
les debe siempre resecar la vesícula. Esto se debe a que el estado en que se
encuentran estos pacientes aumenta el riesgo de complicaciones por las alteraciones
inflamatorias que produce su patología de fondo.

49
pero sí dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho. La paciente
refiere ha tomado numerosos medicamentos para el dolor, incluyendo opioides. Se le
había realizado una serie de abdomen agudo donde no se observa aire libre
subdiafragmático. No tenía otros exámenes al momento.
A lo largo de la noche llegan 2 pacientes que requieren suturas, donde uno lo realiza
José y el otro lo realizo yo. El que me correspondía es un paciente de 25 años sin
antecedentes personales patológicos quien resbala y al poner la mano para no golpear,
la pone sobre una botella rota, lo que le causa cortes muy profundos en eminencia
tenar y región palmar. El hecho ocurre aproximadamente a las 4:00pm, pero llega al
cuarto de urgencias a las 9:00pm confuso, taquipnéico, taquicárdico y con presión
arterial en 90/50. Se le canalizan 2 venas periféricas de alto calibre y se le pasan
2000cc de lactato Ringer a chorro. Una vez hemodinámicamente estable, el paciente se
le realizan suturas de las heridas con la asistencia del Dr. Simeón quien liga los vasos y
sutura los planos musculares.
Una vez terminada las suturas del paciente, el Dr. Carlos Bosquez acude por un
llamado de emergencia. Se trata de una paciente femenina de 36 años, la cual
habíamos evaluado, pero al pasarse los efectos de sus medicamentos, esta presenta
gran dolor. Se le había realizado un ultrasonido que revela una vesícula inflamada y
complicada. Debido a la falta de insumos, la cirugía fue omitida por lo que retorno a
sala para cumplir con las ordenes pendientes y realizar mis demás responsabilidades
académicas.

50
VIERNES 15 DE NOVIEMBRE (SALA DE VARONES):
Hora de llegada: post-turno. Durante la madrugada no se presentaron casos por lo cual
aproveché para completar lo más posible este documento. Me acerco a la sala de
varones a las 7:00am para visita y órdenes.
Se toma unas 4 muestras de sangre (1 arterial radial) y se asiste en la curación de un
paciente que al igual que yo, va de salida.
Se realiza la última contra-visita de la rotación con el Dr. Chen. Evidentemente siempre
hay mucho trabajo por hacer en esta sala. Por última vez presento brevemente la labor
realizada a lo largo del día con cada paciente que haya atendido para que a criterio del
Dr. Chen se dejen las órdenes para los que queden de turno.
Me despido de cada persona que haya sido parte de esta experiencia. Desde el
personal de enfermería hasta la Dra. Lucy. Me hubiera gustado tener la oportunidad de
agradecer personalmente a cada persona que fue parte de esta rotación.

51
Sección de
Teoría

52
Abdomen Agudo
Definición: Emergencia caracterizada por la aparición de dolor abdominal de por lo
menos 6 horas de evolución que puede presentar signos de irritación peritoneal como
sensibilidad, rigidez y defensa. El abdomen agudo no es sinónimo de un abdomen
quirúrgico, ya que existen patologías causantes de abdomen agudo que no son de
tratamiento quirúrgico. Es muy importante determinar la causa del dolor abdominal ya
que, en muchas ocasiones, el abdomen agudo está asociado a patologías de evolución
rápida potencialmente mortales como una perforación de vísceras.
Epidemiología: Esto es variable de acuerdo a la causa subyacente del mismo. En los
Estados Unidos, el abdomen agudo representa el 6.5% de las consultas de emergencia,
mientras que en México representan el 30% del total de consultas de urgencia, 50% de
las hospitalizaciones y 30 a 40% de las cirugías. Además de esto, representa el 10% de
las muertes.
Anatomía: el abdomen se divide de acuerdo a 2 escuelas. La norteamericana que l divide
en 4 cuadrantes y la francesa que lo divide en 9 cuadrantes. Para motivos didácticos, la
división con que se explicará durante la revisión será la francesa. Las divisiones verticales
son las líneas medio-claviculares y las horizontales son las crestas iliacas antero-
superiores y el reborde subcostal.
Las vísceras abdominales se dividen según su relación con el peritoneo en
intraperitoneales, retroperitoneales (cubiertos en su cara anterior por peritoneo) y
subperitoneales (cubiertos en su cara superior por peritoneo). El peritoneo es una
estructura que esta inervada y es el causante de la sensación del dolor somático de las

53
estructuras internas. Este dolor es localizado de manera más clara y fácil de señalar. Las
vísceras también tienen su inervación propia y pueden causar el dolor visceral el cual es
difuso y mal localizado. Para tener una mejor idea de que víscera es la causante del dolor,
se puede tomar en consideración el origen embriológico de la estructura, siendo dolor
epigástrico el que proviene del estómago y el duodeno, el meso gástrico lo
correspondiente a yeyuno e íleon y el hipogástrico el proveniente del colon en su
totalidad. También existe el dolor referido el cual es un dolor en un área de piel que
tiene un origen embriológico cercano al afectado. Por ejemplo, el dolor de hombros al
haber un cólico biliar.
Fisiopatología: el dolor abdominal agudo sigue una serie de pasos para ser producido.
Lo inicial es la fase de ataque que consiste en la injuria inicial como una lesión
traumática, peritonítica (infecciosa), obstrucción, o lesión vascular. En esta fase cada
uno de los tipos desencadena de manera diferente una reacción del peritoneo.
- La injuria traumática generalmente cursa con microsangrados o generación de
terceros espacios por irritación. La sangre que entra al peritoneo puede irritar el
mismo causando dolor y fibrosis debido a la cascada de coagulación.
- La injuria peritonítica es causada por infecciones que se dividen en los abdómenes
agudos con peritonitis primaria siendo esta una infección del peritoneo con un
sistema digestivo íntegro que se contamina desde un foco distal o secundario
siendo este una infección del peritoneo con alteraciones anatomo-funcionales del
tracto digestivo.
- La injuria obstructiva la cual puede ser funcional o mecánica, es cuando la luz del
intestino es ocluida por material. Las causas comunes incluyen las adherencias en

54
pacientes con intervenciones previas o las paralíticas en quienes consumen
opioides.
- La injuria vascular es la causada por una alteración en la perfusión de las asas
intestinales, las cuales al contener bacterias pueden causar una traslocacion por
alteraciones en la permeabilidad de la pared intestinal cuando no tiene irrigación
adecuada.
La segunda fase es la inflamación local donde se desencadenan una cascada de citosinas
las cuales pueden ser secretadas por células locales como las mesoteliales. Estas son una
parte importante del proceso de inflamación porque secretan gran cantidad de
inmunomoduladores. Hoy día la célula mesotelial se comprende más allá que solamente
la productora de liposacáridos lubricadores de las capas serosas. Las citosinas liberadas
pueden atraer una de dos tipos de respuesta
- Tipo polimorfo nuclear fagocítica por medio de IL-6 y TNF que aumentan las
moléculas adherentes en los vasos sanguíneos para causar infiltrado de
neutrófilos y macrófagos los cuales a su vez liberan citosinas que atraen más
células inflamatorias.
- Tipo linfocitico que es más humoral donde las células mesoteliales a través de
receptores tipo toll pueden atraer linfocitos que posteriormente diferencian en
tipo B o T que pueden causar una modulación de la respuesta inflamatoria.
La actividad de esta fase se basa en la generación de tejido fibroso por las respuestas
inflamatorias que alteran el balance del ambiente peritoneal.
La tercera etapa que es la de respuesta sistémica a la inflamación local donde se puede
desencadenar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia de
la tormenta de citosinas que está ocurriendo en el organismo por la reacción peritoneal.
- Sepsis es una de las respuestas sistémicas a la infección peritoneal. Esta puede ser
evaluada con el qSOFA y lactato sérico para establecer un grado de gravedad de
la misma. Esta sepsis puede evolucionar a un shock séptico y causar la muerte por
falla orgánica.
- El SIRS es otra posible respuesta sistémica a la injuria sin ser necesaria una
infección para provocarlo. Este en sus estados más avanzados puede llevar a la
falla orgánica múltiple.

55
- La hipertensión abdominal es otra respuesta que puede ser causada por estas
injurias. Normalmente la presión intrabdominal es alrededor de 6mmHg, al
rebasar los 12mmHg, hay una compresión del lecho esplácnico debido a la
hipertensión intraabdominal. Una vez rebasado el punto crítico de 20mmHg,
estamos en un síndrome compartamental intraabdominal lo cual reduce el
retorno venoso por la compresión de la vena cava inferior llevando a un shock por
disminución del gasto cardiaco.
- La generación de un tercer espacio también puede ser consecuencia de la
inflamación. Este tercer espacio puede ser tan voluminoso que desplace suficiente
líquido como para causar un shock hipovolémico.
La cuarta fase del problema es el paso común de las 4 vías mencionadas anteriormente
que es la falla orgánica múltiple. Esta tiene una tendencia a desarrollarse en orden
desde el hígado a pulmones luego a riñones hasta que finalmente falla el corazón del
paciente llevando a la muerte.

56
Etiología: la causa de los abdómenes agudos es extremadamente variada. Para
determinar la misma, es fundamental una buena historia clínica y examen físico. Como
se mencionó, muchas patologías de abdomen agudo tienen una evolución rápida y
mortal por lo cual se debe determinar de manera rápida y precisa el causante del
abdomen agudo. Entre las causas más comunes de los abdómenes agudos según su tipo
tenemos:
- Quirúrgico: apendicitis aguda, patologías de las vías biliares, perforación de
víscera hueca.
- No quirúrgico: infarto agudo al miocardio, úlceras gástricas, pancreatitis aguda.
Manifestaciones clínicas: estas dependen del causante del abdomen agudo. Es muy
importante que la semiología abdominal sea clara. La misma nos puede indicar la
etiología y la gravedad del cuadro. Generalmente los signos de irritación peritoneal
como la defensa y el rebote son de aparición tardía cuando el paciente está en un estado
complicado. La localización del dolor nos puede orientar a la causa y se debe diferenciar
MUCHO en las posibilidades diagnosticas entre los varones y las mujeres.

57
Los signos clásicos de apendicitis como Mcboruney y Rovsing pueden orientarnos a una
apendicitis. Otros signos como Murphy y dolor en hipocondrio derecho e ictericia, son
más sugestivos de una colelitiasis. Debemos siempre tener en cuenta la triada de
Charcot y la Péntada de Reynolds ya que estas son sugestivas de una colangitis la cual es
una urgencia. A cada dolor se le debe de realizar su “Alicia” para poder determinar de
manera más clara la fuente de este cuadro.
La evaluación de los síntomas asociados como el vómito, ictericia, nausea, fiebre,
pérdida de peso y otros, son cruciales para la diferenciación de los distintos cuadros que
presentan los pacientes.
En el examen físico debemos saber identificar signos de importancia clínica como los son
los que están en la siguiente tabla:

58
Laboratorios y gabinete: La evaluación de pruebas complementarias son una
herramienta que debemos utilizar de manera orientada a lo que se sospecha en base a
la anamnesis y el examen físico. Entre las que podemos utilizar están:
• BHC
• Pruebas de lesión hepática
• GGT, FA, bilirrubina
• LDH
• Amilasa y lipasa
• Proteína C reactiva
• Creatinquinasa y troponinas
• Pruebas de coagulación
• Urinálisis
• Prueba de embarazo
• Electrocardiograma.
Las pruebas de imágenes son una herramienta de mucha utilidad, pero también pueden
causar un gran aumento en el costo de la atención de no ser utilizadas de manera
adecuada. Entre estas tenemos:
- Ultrasonido: es una prueba de imagen de gran utilidad con un costo relativamente
bajo. Su uso durante la evaluación del abdomen desde el trauma con la serie FAST
o de la vesícula en busca de litos y la compresión del apéndice al momento de
evaluar la apendicitis.
- Radiografía: esta nos permite evaluar mediante una serie de abdomen agudo la
existencia del aire libre subdiafragmático. Este es un fuerte indicador de una
perforación de víscera hueca.
- Tomografía: esta es una forma altamente específica de evaluar patologías como
la apendicitis, para la cual es el gold standard. Esta prueba a pesar de ser de alta
especificidad, es de muy alto costo por lo cual no es una evaluación tan rutinaria
como las anteriores.
- Resonancia magnética: raramente se utiliza para la evaluación de los abdómenes
agudos, ya que, a pesar de presentar una altísima sensibilidad y especificidad, es
una prueba muy costosa y lenta para realizarse.

59
Abordaje: el abordaje de los pacientes con el abdomen agudo se puede resumir en el
siguiente cuadro:
El abordaje simple pero dirigido a descartar lo más letal para el paciente sin causar altos
costos o iatrogenia es la manera adecuada de abordar las patologías que causen el
abdomen agudo.

60
Referencias:
- Ossorio MM, García JP, Gallego JV. Abdomen agudo. Medicine - Programa de
Formación Médica Continuada Acreditado. 2016;12(7):363–79.
- Marín AG, Fuentes FT, Ayuso MC, Obrador LZ. Dolor abdominal en Urgencias:
abdomen agudo. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado. 2015;11(90):5357–64.
- Abdomen agudo 2017;39(4):203–8quirúrgico. Un reto diagnóstico. Medigraphic.
- Plataforma Amboss: acute abdomen diferential diagnosis
- Septiem JG, José RBJ. Manual CTO de medicina y cirugía: Cirugía general. CTO;
2018. p.98-100

61
Conclusión
de Rotación

62
Conclusión
Desde el 21 de octubre, tuve la increíble oportunidad de compartir en el Luis “Chicho”
Fábrega con el servicio de cirugía. Desde el primer momento en que fui recibido por la
interna, la Dra. Hernández, dejó en claro las reglas del juego y que SIEMPRE había
trabajo que hacer. No pasó mucho tiempo cuando llegó el Dr. Martínez a reforzarnos lo
que nos había adelantado la interna y añadió que el aprendizaje de esta rotación era
dependiente de nuestro interés. Los doctores nos enseñarían de acuerdo a que tanto
nosotros quisiéramos aprender. Nuestra iniciativa en la rotación, nuestra labor de llegar
preparados lo que corresponde en el día, el dominio del conocimiento básico de lo que
veríamos.
No fue necesario más que eso para saber que estaba en un buen lugar para mi objetivo.
Aprender lo más que pudiera sobre una de las especialidades que he considerado
fuertemente para mi futuro como especialista. Desde el primer momento demostré mi
interés e iniciativa presentando uno de los casos que había leído justo antes de la llegada
del doctor. Este lo utilicé para explorar el terreno en el que estaba y las exigencias
mínimas del servicio. De inmediato mi retroalimentación fue que debía hacer el examen
de forma exhaustiva incluso yendo más allá de lo que el paciente inicialmente refería.
También debía preguntarle y explorar sus incomodidades ya que estos tienden a no
revelar toda la información. Se nos compara al paciente con un libro, pero estos libros
en ocasiones presentan obstáculos para su lectura. Esto lo comprobé cuando me tocó
atender un paciente sordomudo y debía conseguir toda la información necesaria para
saber si requería o no ser operado. La adecuada determinación de si requieren o no ser
operados es crucial. Abrir a una persona es un riesgo de por sí y hay que estar muy
seguros y conocer muy bien lo que se está haciendo antes de tomar una decisión así de
drástica.
Tras solo 1 semana de estar en esta rotación y después de haber visitado el salón de
operaciones bajo el cargo de cirugía confirmé que el lugar en que mejor me siento en
todo el hospital es en el salón de operaciones. No puedo decir que será definitivamente
mi ruta a seguir, porque uno nunca sabe qué le depara el destino a uno, pero lo que sí
sé es que ha sido el lugar donde he tenido las experiencias más emocionantes en mis 5

63
años de estudio. Desde el momento en que en triage llaman para un traslado de un
posible paciente quirúrgico o se ven las luces de una ambulancia, la adrenalina comienza
a ejercer su efecto y aunque suene algo sádico, espero a que sea un paciente que
requiera de la asistencia quirúrgica, no porque le desee un daño a un paciente sino
porque que eso significa una oportunidad de aprender a hacer por un paciente en lugar
de solamente decir al paciente que debe hacer. Es en una cirugía donde veo que como
servidores de la salud hacemos la intervención más directa sobre un paciente. Donde se
ve algo que no hay pastilla que lo haga ni farmacéutica que explote el bolsillo del
necesitado.
Puede que la cirugía sea la última frontera para encarar ciertas patologías, pero es
también la única que ante algunas situaciones puede salvar al paciente y eso la hace
indispensable. Es la ciencia de curar una herida y el arte de provocarla en beneficio de
alguien. En esta rotación he observado y participado de esta increíble experiencia. Por
supuesto, esto se tradujo en interés al punto de no solamente cumplir con lo asignado
sino de buscar en que más podía ocuparme relacionado a esta rotación y talvez incluso
a veces molestar un poco de más. Agradezco la paciencia a los que me han atendido en
esta rotación y por todo lo enseñado. Ha sido una experiencia de crecimiento y de
mucho provecho.

64
Anexos

65
Turnos de Cirugía
Información del Turno Firma y sello
Turno #1
Fecha y Hora: Jueves 24 de octubre
3:00pm a Viernes 25 de octubre 7:00am.
Funcionario a cargo: Dr. Carlos Bosquez
Cirugías: 2
Turno #2
Fecha y Hora: Miércoles 30 de octubre
3:00pm a Jueves 31 de octubre 7:00am.
Funcionario a cargo: Dr. Álvaro Armuelles
Cirugías: 0
Turno #3
Fecha y Hora: Domingo 3 de noviembre
7:00am a Lunes 4 de noviembre 7:00am.
Funcionario a cargo: Dr. Bismark Castillo
Cirugías: 1
Turno #4
Fecha y Hora: Jueves 24 de octubre
3:00pm a Viernes 25 de octubre 7:00am.
Funcionario a cargo: Dra. Lucy Morales
Cirugías: 1
Turno #5
Fecha y Hora: Jueves 14 de noviembre
3:00pm a Viernes 15 de noviembre
7:00am.
Funcionario a cargo: Dr. Carlos Bosquez
Cirugías: 0

66
Mes de la Patria y lucha por
Panamá
Durante esta rotación hubo un gran movimiento juvenil entre estudiantes y adultos
jóvenes en rechazo a las reformas de la constitución que estaban siendo propuestas por
los diputados.
Las protestas iniciaron el 21 de octubre en Panamá, pero no habían sido aún causa de
movimiento civil en Santiago. Como estudiante joven preocupado por mi futuro y el de
mi familia, apenas surgió la oportunidad, me uní al movimiento. Los días 1 y 7 de
noviembre se dieron en Santiago marchas pacíficas en rechazo a las reformas y las
medidas violentas y opresivas que había tomado la policía al momento de encarar a los
manifestantes.
Como secretario de asuntos estudiantiles, recibí las llamadas del personal de la
universidad los días de protesta para consultarme sobre evacuar el edificio. Al escuchar
que los estudiantes estaban siendo afectados por el exceso de gas pimienta y que
estaban solicitando apoyo de los estudiantes de medicina en el campus para brindar
primeros auxilios, supe que por más lejos que estuviera no podía quedarme de brazos
cruzados por lo cual al asistir a las protestas me dirigía a la policía mandando un mensaje
claro: nuestra lucha como jóvenes no es solo por nuestro futuro, es también por el de la
familia del servidor de la fuerza pública e incluso para el mismo. Si las protestas son
pacíficas, dejen al pueblo expresarse sin violencia ni violación a sus derechos.
¡VIVA PANAMÁ!

67
Agradecimientos
La experiencia que he vivido en esta rotación ha superado todas mis expectativas. Tenía
que dedicar, aunque sea una página al personal que me ha recibido en el hospital. Desde
al personal de limpieza y mantenimiento (aparte les pido mil y un veces disculpas por
pasar en lo recién trapeado) por mantener siempre un ambiente pulcro y un hospital
lindo que me dio la primera impresión de que estaba en un hotel.
Para el personal de SOP por sus chistes y entretenimiento y por la confianza en que no
dejaría caer una de las herramientas y por brindarme el apoyo cuando no sabía qué
hacer en el momento quirúrgico mientras quien operaba estaba ocupado. A las técnicas
de enfermería que llevaron todas las muestras y rescataron todos los laboratorios
incluso si acababan de hacer un viaje a laboratorio y banco de sangre. A todas las
enfermeras, funcionarias y estudiantes que dedicaron su tiempo para recordarnos
cuando debíamos revisar algo en los pacientes, orientarnos en cómo realizar
procedimientos cuando no supiéramos. Por ser siempre tan gentiles y tomarnos en
cuenta para conseguirnos algo de comer incluso como estudiantes.
A los internos por orientarnos en cómo sacar el trabajo, hacer el papeleo, apoyarnos con
docencias y consejos a futuro. Al residente por su tiempo de docencia, por su GRAN
paciencia con nosotros, por corregirnos en la teoría y en las destrezas manuales.
Finalmente, a los funcionarios por su dedicación y por hacer de esta la rotación más
memorable de la carrera para mi (hasta ahora). Por siempre estar pendiente de nosotros
y los consejos que nos han dado. A la Dra. Lucy Morales por su gran dedicación a la
docencia y formación tanto académica como de vida. Al Dr. Gustavo Martínez por sus
constantes recordatorios que todos los días debemos estudiar, por siempre estar
pendiente de nosotros mientras mostremos el interés de aprender. Al Dr. Carlos
Bosquez con quien más tuve la oportunidad de compartir en quirófano, por su divertido
sentido del humor y por las docencias de las cosas que no nos enseñan en clases
magistrales o teoría. A todos los demás funcionarios por la atención brindada durante el
tiempo de la rotación; Dr. Castillo, Armuelles, Alonso Bosquez.

68
Realmente no tengo palabras para decirles lo agradecido que estoy por toda la
experiencia que gracias a todo el personal que estuvo en salas y SOP tuve en el Luis
“Chicho” Fábrega.

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