Esta bitácora es un recuento de mi experiencia rotando en Francia, mi día a día en salon de operaciones.

1. Alis Vásquez
8-896-1312
Rotación de Cirugía: CHU
Estaing-Clermont Ferrand,
Francia
Bitácora de Rotación de Cirugía
Catedrático: Dr. Gerardo
Victoria

2. Contenido
Introducción......................................................................................................................................................2
CHU ESTAING – CLERMONT FERRAND, FRANCIA..................................................................................3
Semana 1...........................................................................................................................................................3
Semana 2 ............................................................................................................................................................9
Semana 3.........................................................................................................................................................13
Semana 4.........................................................................................................................................................19
Resumen Semana 1 ......................................................................................................................................26
Resumen Semana 2 .......................................................................................................................................26
Resumen Semana 3 .......................................................................................................................................27
Resumen Semana 4 .......................................................................................................................................28
Temas Revisados............................................................................................................................................29
Tipos de Colostomías ...............................................................................................................................29
Anexos.............................................................................................................................................................30
Imágenes del Hospital..............................................................................................................................30
Imágenes del Salón de Operaciones .....................................................................................................31
Sala de recuperación ................................................................................................................................31
Conclusión ......................................................................................................................................................32
Agradecimientos............................................................................................................................................33
Certificado de Reconocimiento...................................................................................................................34

3. Introducción
Las rotaciones clínicas son una parte fundamental en la educación del estudiante de
medicina, pero se torna imprescindible en materias que requieren mas práctica y
habilidades motoras como lo es la Cirugía Genera ya que la unión del arte y de la ciencia,
pues se combina la destreza manual del cirujano con su conocimiento clínico. Las
rotaciones permiten al estudiante aplicar el conocimiento obtenido en clases en
situcaciones reales, además de interactuar con los pacientes. Nos da la oportunidad de
experimentar un pantallazo de la vida cotidiana de un cirujano, todo lo que hace durante
el día ya sea, pasar visita a pacientes de sala, operar o asistir a la consilta externa. Esto es
de suma importancia para nosotros, ya que solo tenemos el conocimiento académico pero
poder ver de primera mano como se aplica el mismo es totalmente diferente.
Mi experiencia plasmada en esta bitácora es un poco diferente dado que tuve la
oportunidad de realizar mi rotación clínica en el exterior, en el CHU Estaing, Clermont-
Ferrand, Francia. Este es un hospital universitario, ubicado en Clermont; en este hospital
se tienen las especialidades de Pediatría general y quirúrgica, Ginecología y Obstetricia,
Cirugía Digestiva, Hepatogasgtroenterología, Hematología clínica, Medicina interna, entre
otros. Es parte de un Complejo Hospitalario que se compone de 2 hospitales más. Estos
juntos cubren todos los servicios necesarios para esta ciudad y son parte del Seguro Social
de este país, por ende son gratuitos para toda la población.
Mis objetivos para esta rotación son varios, entre ellos es aprender más acerca de los
deberes de un cirujano, aprender de la enseñanza médica en este país y aprovechar al
máximo esta experiencia.
A continuación le presento un recuento breve de mis actividades diarias y experiencias en
esta rotación.

4. CHU ESTAING – CLERMONT FERRAND, FRANCIA
Semana 1
Todas las mañanas comenzabamos con la reunión del staff desde las 7:45 am-8:20am,
donde se discutían los casos de mayor dificultad del día y como sería el enfoque quirúrgico.
Los residentes presentaban a los pacientes recibidos durante la noche y los programados
para cirugía de ese día.
Durante la primera semana mi rol fue de observar y aprender el rol de estudiante, las
enfermeras me explicaron el proceso de lavado de manos y la manera de vestirme
correctamente; los estudiantes me enseñaron todos los nombres de los instrumentos
quirúrgicos y palabras claves de los cirujanos ya que como estudiantes nuestro deber era
de instrumentiste y asistir en lo posible a los cirujanos. Esto me pareció muy bueno ya que
me sentía parte del equipo.
Día 1 (4/11/2019): Sala de Cirugía
Cirugía #1: CK, paciente masculino de 72 años, APP de Hipertensión arterial, ingresa el
lunes 4/11/19 para cirugía programada por hernia inguinal izquierda. Cirugía sin
complicaciones, en la tarde se le pasa visita y refiere sentirse bien; se indica que puede
comer alimentos y que debe iniciar demambulación. Salida programada para el día
siguiente.
Cirugía # 2: AK paciente femenina de 70 años, APP de Hipertensión Arterial, acude para
colecistectomía laparoscópica programada. Refiere historia de 2 meses de evolución de
dolor en hipocondrio derecho que se irradia a espalda, asociado a náuseas, el cual se
agrava con el consumo de alimentos grasos, refiere que no ha tomado medicamentos para
mejorar el dolor.
Se le realiza colicistectomía laparoscópica de 4 puertos, umbilical, epigastrio, hipocondrio
y flanco derecho, no se presentó complicación alguna.

5. En la tarde se le pasa visita y paciente refiere sentirse bien, con un poco de dolor en las
inciciones. Se le indica que al día siguiente debe iniciar deambulación.
Cirugía #3: LG, paciente femenina de 22 años, sin APP, acude para escisión quirúrgica de
quiste sacroccoccígeo. El mismo fue removido sin complicaciones, durante la visita la
paciente refire sentirse bien y será dada de alta.
Cirugía #4: Paciente AC, masculino de 68 años, con APP de Hipertensión Arterial y
Dislipidemia acude para colecistectomía laparoscópica programada. Al paciente se le
había diagnosticado colecistitis, historia de dolor en cuadrante superior derecho del
abdomen con irradiación al hombro derecho tras la ingesta de comidas grasas, refiere que
este dolor es intermitente y lo ha tenido desde hace 3 meses.
Cirugía sin complicaciones. En la tarde durante la visita paciente refiere sentirse bien.
Día 2 (5/11/19): Sala de Cirugía
Cirugía #1: EB, paciente masculino de 67 años acude para una resección hepática de los
segmentos VI y VII por laparoscopia programada. Esta cirugía fue indicada debido a que
durante un CT se descubrió un adenoma hemorrágico que abarcaba los segmentos VI y
VII.
Esta cirugía tomó alrededor de 6 horas, no hubo complicaciones y se pudo resecar
correctamente dichos lóbulos del hígado.

6. Día3 (6/11/19) Sala de Cirugía
Cirugía #1: PL, paciente femenina de 19 años, sin APP, acude para escición de quiste
sacroccogíeo programado. Cirugía sin complicaciones. Durante la visita en la tarde
paciente refiere sentirse bien y se le indica que al día siguiente será dada de alta.
Cirguía #2: FR, femenina de 22 años acude para cierre de ileostomía. Cirugía sin
complicaciones, en la tarde durante la visita paciente refiere sentirse bien , solo con una
molestia leve en el lugar de la ostomía.
Cirugía #3 MA, paciente masculino de 68 años acude para procedimiento de Hartmann ya
que el paciente presentaba una masa en colon sigmoide y enfermedad diverticular.
Cirugía sin complicaciones, con una duración de alrededor de 4 horas.
Día 4 (7/11/2019) Visita a pacientes de Sala
Cama 400: TC, paciente masculino de 64 años con APP de cardiomiopatía hipertensiva e
isquemia, hernia inguinal izquierda, pancreatitis aguda y tabaquismo.
Paciente acude al hospital el día 18/10 para realización de duodenopancreatectomía
cefálica(DPC) + disección de nódulos retroportales por Tumor Papilar Mucionoso
Intraductal de Páncreas (TPMI); el mismo fue diagnosticado debido a que el paciente
presentó pérdida de peso y pancreatitis aguda. El día 20/10 luego de examenes
radiológicos de control se observa una effusión pleural bilateral de poca abundancia. El día
4/11 se observa una disminución de la effusión pleural, sin embargo, se observan 2
colecciones intraabdominales + una fístula pancreática en las anastomosis nuevas. Se
decide mantener al paciente en sala para continuar observandolo y decidir el manejo.
Cama 401: JC, paciente masculino de 55 años con APP de Enfermedad Poliquística
Hepatorenal diagnósticada en 1981, nefrectomía derecha, trasplante renal en el 2006,
hipertensión arterial, trombosis venosa, diabetes mellitus tipo 1, diverticulitis. Ingresa al
hospital el 22/10 para una sigmoidectomía por diverticulitis. Cirugía sin complicaciones. El
día 29/10 se le realiza procedimiento de hartmann + drenaje de fístula anstomótica. El plan
es darle de alta durante el fin de semana ya que se encuentra en buen estado.
Cama 402: ER, paciente femenina de 38 años con APP de litiasis renal derecha, Síndrome
de intestino irritable, paciente con catéter en doble J; acude al hospital el 30/10 para
realización de Rectopexia por cirugía robótica. Paciente en buen estado general.

7. Cama 403: EB, paciente femenina de 33 años con APP de resección de nódulos
endometriosos por laparoscopia en el 2012, resección de colon derecho, ileo,
appendicectomía, miomectomía, salpingectomía distal bilateral y ablación de nódulos en
el fondo de saco de Douglas en mayo de 2019. En junio 2019 se le hizo una laparoscopia
exploratoria para revisión de peritonitis postoperatoria. Acude el 6/11 para cierre de
colostomía.
Cama 404: MS, paciente masculino de 80 años con APP de hipertensión arterial,
diverticulosis sigmoidea no complicada y artritis reumatoide. Acude al hospital el 6/11 ya
que tiene programado para el 7/11 una reseccion transanal y resección de tumor en el
recto.
Cama 405: ML, paciente femenina de 64 años, con APP de hipertensión arterial,
tabaquismo activo, IAM en 2015, aneurisma de aorta abdominal e hipertiroidismo. Acude
al hospital con diagnóstico de tumor rectal con metástasis al hígado y hueso; paciente
refiere dolor abdominal , vómitos y diarrea de una semana de evolución. El día 2/11 se le
programa resección del tumor, cirugía realizada el 5/11 sin complicaciones.Paciente en
buen estado.
Cama 406: MC, paciente masculino de 68 años con APP de Hipertensión Arterial, ERGE,
esofagitis y sigmoiditis tratada con antibióticos. Acude al hospital el 18/10 para una
colectomía izquierda. Se decide programar para el 6 /11 el procdedimiento de Hartmann
por laparoscopia, cirugía tomo alrededor de 3 horas, sin complicaciones, prueba de aire
negativa.
Cama 407: MS, paciente masculino de 84 años, con APP de HTA, ERGE, bridas y síndrome
oclusivo. Ingresa al hospital el 15/10 para resección de 60 cm de intestino grueso, se le
realiza colostomía en cañón de escopeta. Actualmente paciente se encuentra estable y se
programa su salida.
Cama 408: BH, paciente masculino de 69 años, con APP de ACV isquémico, Taquicardia
supraventricular, hipertrofia beninga de la próstata. Acudió al hospital el 7/10 para cura
de eventración, el 11/10 se le decide hacer una laparoscopia exploratoria para verificar las
suturas, el día 24/10 se le realiza laparotomía para fístula entero cutánea de intestino
grueso, resección de masa en intestino grueso FID e iliesotomía en cañón de escopeta.
Cama 409: MG, paciente masculino de 45 años con APP de colangitis esclerosante
primitiva (2011) , cirrosis biliar secundaria (2014) , trombosis venosa profunda, osteoporosis,
colectomía sub-total. Acude al hospital ya que tiene programado el 7/11 un procedimiento
de Hartmann por laparoscopia.

8. Cama 410: MM, paciente masculino de 74 años con APP de adenocarcinoma de recto, se
le realizó quimioterapia , radioterapia e ileostomía el 24/01. Acude al hospital el 23/10 para
examen proctorectal donde se evidencia la presencia de una fístula colorectal con desunión
latero posterior y una cavidad lateral izquierda. El día 31/10 se le realiza una colostomía
transversa derecha. El día 6/11se le realiza examen proctorectal.
Cama 411: BG, paciente masculino de 60 años, con APP de apendicectomía,
colecistectomía, adenocarcinoma en la cola del páncreas(2018), el cual fue tratado con
radioterapia. Acude al hospital el 24/10 para una esplenopancreactomía + trombectomía
portal por el adenocarcinoma de la cola del páncreas. Se le realiza una TC el 30/10 donde
se evidencia una trombosis de la vena porta y una efusión pleural izquierda. En una
segunda TC el 3/11 se evidencia una fístula anastomótica sin colección bacteriana. Se
decide mantenerlo hospitalizado para hacerle más pruebas e iniciar manejo expectante de
la fístula.
Cama 412: AC, paciente masculino de 86 años, con APP de colicistectomía (15/10/19) +
drenaje radiológico por colección bacteriana(28/10/2019), fibrilación auricular, cardiopatía
isquémica, DM tipo 2, HTA, dislipidemia, colecistitis. Acude al hospital por presentar fiebre
y dolor en hipocondrio derecho, se le hacen pruebas radiológicas donde no se evidencia
colección bacteriana, sin embargo se decide mantenerlo hospitalizado para realizar más
estudios.
Día 5 (8/11/2019) Consulta Externa
El Pr. Emmanuel Buc, nos permitió tener nuestro propio consultorio y nos indicó a que
pacientes podíamos llamar. Nuestro rol era de hacer la historia clínica completa y el examen
físico, al final de esto el Pr. Buc iba al consultorio a revisar lo que habíamos hecho y
responder cualquier duda del paciente. Fue una experiencia nueva ser totalmente
independiente en la consulta. Adjunto imágenes del consultorio.

9. Paciente 1: AC, paciente femenina de 35 años. Acude a la consulta externa para
seguimiento de colecistectomía hecha el 5/10/2019. Paciente refiere que desde entonces
ha tenido dolor en la el área de la operación ( Hipocondrio derecho) , de intensidad 6/10 ,
de carácter punzante, sin irradiación, el cual se agrava al levantarse de la cama o hacer
esfuerzo y no se alivia con analgésicos, niega fiebre u otros síntomas asociados. Al examen
físico paciente refiere dolor a la palpación, no se ve signos de iflamación, resto del examen
físico normal. Se decide hacerle laboratorios de control, además se le programa un
ultrasonido abdominal.
Paciente 2: BL, paciente masculino de 42 años. Acude a la consulta externa por primera
vez con historia de disfagia a sólidos, vómitos y náuseas, sensación de saciedad temprana,
pérdida de peso y fiebre desde hace 3 meses. Anteriormente( hace 2 semanas) acudió a
un médico general el cual le envió un MRI, en dicho estudio se evidencia una masa en 1/3
inferior del esófago. Se le explica al paciente el hallazgo del estudio y se le dan las
recomendaciones a seguir, las cuales son hacer una biopsia de dicha masa y según los

10. resultados se decidirá si es posible la resección. Dxo Diferencial de la masa: schwannoma
vs GIST.
Paciente 3: JC, paciente masculino de 57 años. Acude a la consulta externa por APP de
cirrosis ( por hepatopatía alcohólica). Paciente refiere sentir fatiga y tener pérdida de peso
desde hace 5 meses. Acude con exámenes de química los cuales se evidencia alteración
de los factores de coagulación, y disminución de albúmina. Se decide hacerle más
laboratorios para evaluar la función del hígado y una biopsia hepática; sin embargo en un
CT se evidencia que el hígado se encuentra con hipertensión portal y ademas se evidencia
una masa la cual tiene el signo de wash in-wash out ( carácterístico del hepatocarcinoma
celular). Se le indica al paciente que es esencial dejar de tomar alcohol para que se le pueda
brindar la opción de trasplante hepático. De cumplir con este requerimeinto se le integraría
a la lista de espera y se iniciaría protocolo de trasplante.
Paciente 4: HK, paciente masculino de 41 años, acude a la consulta externa para evaluación
de hernia inguinal derecha. Paciente refiere incomodidad al inclinarse, debilidad en la ingle
y a veces dolor alrededor de los testículos; al realizarle examen físico se evidencia la hernia
de alrededor de 3 cm y al indicarle que tosiera la misma se protruye. Se decide programar
para cirugía dado que es de mucha incomodidad para el paciente.
Paciente 5: LC,Paciente femenina de 30 años con diagnóstico de colelitiasis sintomática,
acude el día de hoy para programación de cirugía electiva, colecistectomía laparoscópica.
Semana 2
A partir de esta semana se me permitió scrub in en todos los procedimientos y asistir a los
cirujanos como instrumentista, además de permitirme suturar y colocar grapas ( esto
observado y con la guía de los residentes).
Día 6(11/11/2019) Día libre por festividad del Día de la Armisticia.
Día 7(12/11/2019) Salón de Operaciones
Cirugía #1: AM, paciente masculino de 74 años con APP de hepatocarcinoma celular,
aneurisma aórtico, hernia inguinal derecha, colecistectomía y apendicectomía; acude por
programación de resección de segmento III del hígado por laparoscopía por lesión de
alrededor de 7 cm. Ciugía con duración de alrededor de 6 horas, durante la misma se
evidencia que el paciente tiene bridas las cuales se les realiza ablación, también se
evidenció que la masa estaba en un área con mucha neovascularización lo cual dificultó un
poco el procedimiento. Se logró terminar la cirugía sin complicaciones.

11. Día 8 (13/11/2019) Salón de operaciones
Cirugía #1: LR, paciente femenina de 25 años, con historia desde el 28/10/2019 de dolor
abdominal tipo cólico, 6/10, sin irradiación, el cual se agravaba luego de las comidas y no
se aliviaba con analgésicos, niega síntomas asociados como náuseas y vómitos. Se le hace
USG abdominal el día 12/11/2019 donde se evidencia litio de 5.8 mm en canal hepático
común por lo cual se le ingresa por programación de colecistectomía laparoscópica.
Cirugía sin complicaciones.
Cirugía #2: BP, Paciente masculino de 73 años con APP de hernia inguinal derecha
estrangulada con contenido de parte del colon descendente y sigmoides ambos
perforados en el 21/10 del 2019, acude el día de hoy por programación de resección de
hemorroides internas grado IV. Cirugía sin complicaciones.
Cirugía #3: MM, paciente masculino de 74 años con APP de Cardiopatía isquémica(2013) ,
se le diagnosticó tumor del recto en enero de 2018( adenocarcinoma de lieberkhun T3N1),
se le dio tratamiento con FOLFOX por 5 cursos, luego radioterapia y después una resección
del tumor el 12/9/2019. Acude el día de hoy para cierre de ileostomía.
Cirugía #4: SG, paciente masculino de 51 años con APP de hemorragia digestiva,
pancreatitis crónica calcificante acude al hospital el 6/11 a Urgencias con diagnóstico de
peritonitis secundara a perforación colorectaral derecha, acude el día de hoy para una
exclusión duodenal. Cirugía sin complicaciones.
Día 9 (14/11/2019) Sala
Cama 413: NL, paciente masculino de 74 años con APP de cancer de colon , resecado el
29/7/2019; acude el día de hoy para examen proctorectal de seguimiento.
Cama 414: DS, paciente masculino de 66 años con APP de HTA, dislipidemia, infarto agudo
del miocardio, acude el día de hoy para cirugía de hernia inguinal bilateral programada el
día de mañana.
Cama 415: MR, paciente femenina de 58 años con APP de tiroidectomía, histerectomía ,
pancreatitis litiásica. Acude el día de hoy por programación de colecistectomía, con historia
de dolor en hipocondrio derecho superior 7/10 luego de las comidas, con duración de 30
minutos, sin síntomas asociados durante los últimos 3 meses.
Cama 416: DP, paciente masculino de 60 años con APP de adenocarcinoma en colon
derecho (agosto/2019) tratado con radioterapia y luego colectomía derecha. Acude el
12/10 por peritonitis secundaria con choque hemorrágico, se le hace una laparoscopia

12. donde se descubre 2 fístulas (duodenal y en sutura ileocólica). Paciente acude a urgencias
por dolor en hipocondrio derecho superior y fiebre no cuantificada durante 1 día, el 13/11.
Se decide hospitalizarlo en el servicio para hacerle los exámenes necesarios y estudiarlo.
Cama 417: AP, paciente masculino de 90 años con APP de epilepsia y cancer de colon, el
cual se trató con un procedimiento de hartman el día de ayer (13/11), cirugía comenzó
como laparoscopia pero se tuvo que cambiar a cirugía abierta. Paciente refiere sentirse
bien , no ha tenido fiebre y sin dolor.
Cama 418: SD, paciente femenina de 49 años con APP de cancer de estómago
diagnosticado el 7/8/2019, el mismo fue tratado con quimioterapia. Hospitalizado por
recidiva del cancer de estómago (reportado en CT) , hospitalizado para estudios para
decidir el manejo adecuado.
Cama 419: DC, paciente femenina de 71 años con APP de HTA, dislipidemia, insuficiencia
renal crónica, y reciente diagnóstico de Cancer de Colon. Hospitalizado por programación
de resección de colon el día de mañana.
Cama 420: JP, paciente masculino de 62 años con APP de Diabetes Mellitus 2, HTA,
tabaquismo con IPA 30, obesidad grado 2, SAOS, hernia inguinal izquierda, con reciente
diagnóstico de cancer de colon, se le programa colectomía derecha por Robot.
Cama 421: GR, paciente femenina de 69 años con APP de cólico nefrítico y
apendicectomía. El día 9/11 acudió a urgencias por dolor abdominal tipo cólico, vómitos y
náuseas. En CT se observa un síndrome oclusivo del intestino delgado, dilatación del
intestino delgado, estenosis del antro. Se decide hospitalizarla para ver evolución y
programación de cirugía.
Cama 422: ML, paciente femenina de 87 años con APP de HTA, hipercolesterolemia. Acude
el 11/11 con historia de dolor abdominal que se irradia a hombro derecho luego de las
comidas, náuseas y vómitos; se decide programarla para colecistectomía por laparoscopía.
Cama 423: sin paciente.
Cama 424: YG, paciente masculino de 61 años con APP de HTA, adenocarcinoma de recto
de 10 cm en margen anal descubierto en 2018, se le realizó un a colostomía en enero 2019,
4 ciclos de quimioterapia , en mayo 2019 se intentó hacer laparoscopia para resecar el
adenocarcinoma del recto sin embargo no fue posible. Se le programa una segunda
laparoscopia para intentar resección el 15/11.

13. Cama 425: RG, paciente masculino de 86 años con APP de HTA, DM2, colecistectomía,
hepatectomía derecha de segmento I y parte derecha del segmento VIII complicada con
una fístula biliar el 10/10/2019, en septiembre de 2019 se le coloca un stent de doble cola
para drenaje de la colección de la hepatectomía. Acude al hospital por efusión abdominal
descubierto en CT el 30/10, se observa la colección en sitio de la hepatectomía, efusión
peritoneal y nódulo en segmento V sospechoso, se le hace paracentesis terapéutica y se le
mantiene en hospital para estudios correspondientes.
Cama 426: JB, paciente masculino de 71 años con APP de HTA, hipercolesterolemia,
hiperuricemia e hipertrofia benigna de la próstata. Acude por referencia de otro hospital
ya que se le encontró un adenocarcinoma del cardias, hospitalizado para que se le hagan
otros estudios y se le brinde las opciones de tratamiento.
Cama 427: AD, paciente femenina de 82 años con APP HTA, dislipidemia y reciente
diagnóstico de adenoma en colon derecho. Acude por programación de colectomía
derecha + colecistectomía por robótica.
Día 10(15/11/2019) Consulta externa
Paciente #1: PR, paciente masculino de 81 años con APP de cirrosis( diagnóstico en 2015),
acude a la consulta referido por médico de cabecera ya que en un CT abdominal de rutina
con fecha del 9/10/2019 se evidencia masas en hígado en segmentos IV y VIII, siendo el
de mayor tamaño de 35 mm; también se evidencia esplenomegalia moderada, no hay
signos de trombosis portal ni de dilatación de las vías biliares intra hepáticas. Por estas
masas se le envía un CT toracoabdominal (10/10/2019) donde. Se evidencia lesiones
pulmonares bilaterales en bases pulmonares, en pulmón derecho de alrededor de 3.2 cm
la de mayor tamaño, en pulmón derecho se observan 5 lesiones y en el pulmón izquierdo
4 lesiones.
Se le explica que estos exámenes son congruentes con un hepatocarcinoma celular, sin
embargo es necesario realizar una biopsia para comprobarlo y poder darle el tratamiento
adecuado, paciente entiende su situación y se le programa la biopsia.
Paciente #2: PF, paciente femenina de 60 años acude a la consulta para evaluación post
operatoria. Se le realizó una colicistectomía con anastomosis bilio digestiva sobre un asa
excluida en Y, debido a que presentó una colecistitis perforada el 8/10/2019, paciente
refiere que desde la cirugía se siente bien, sin dolor, afebril, sin vómitos ni náuseas.
Paciente #3: GL, paciente masculino de 73 años acude a la consulta para evaluación post
operatoria, se le realizó una segmentectomía hepática del segmento VIII por laparoscopia

14. el día 25/9/2019; debido a que en Abril/2019 se le realizó diagnóstico de Adenocarcinoma
rectal T4N2b con metástasis a hígado, esto se evidenció en un CT donde se observó una
lesión de 2 cm en el segmento VIII. Paciente dice sentirse bien sin dolor en las cicatrices,
sin signos de inflamación.
Paciente #4: GV, paciente femenina de 80 años acude a la consulta para evaluación post
operatoria ya que fue operada en el 2018, se le realizó una hepatectomía central ya que
presentaba lesiones en segmento IV y V que eran congruentes con colangiocarcinoma.
Acude el día de hoy con historia de dolor en hipocondrio derecho superior desde hace 6
meses, con intensidad 7/10, de carácter 7/10, sin irradiación, el cual solía alivarse con
paracetamol sin embargo se ha vuelto crónico, sin otros síntomas asociados como fiebre,
náuseas o vómitos. Se le explica a la paciente que se le realizaran otros exámenes para
evaluar su dolor.
Paciente #5: BR, paciente masculino de 79 años con diagnóstico de hepatocarcinoma
celular con una lesión de 23 mm en segmento I, el cual fue resecado por laparoscopía el
18/10/2019. Acude para evaluación post operatoria, paciente refiere sentirse bien, sin
signos de inflamación en las cicatrices.
Paciente #6: PC, paciente masculino de 82 años con diagnóstico de masa pancreática
cefálica de 29 mm con revestimiento de la vena mesentérica superior + adenopatías
peripancreáticas y lesiones nodulares hepáticas. Acude para realizar consulta de si es
resecable dicha masa, se le explican los riesgos y que se le debe hacer más pruebas para
evaluarlo.
Semana 3
Día 11(18/11/2019) Salón de Operaciones
Cirugía #1: KM, paciente femenina de 28 años sin APP, con historia de dolores en
epigastrio e hipocondrio derecho desde hace 4 años, provocados luegos de las comidas,
asociados a náuseas y vómitos, sin fiebre ni problemas de tránsito intestinal, ni ictericia. Se
le realiza un USG abdominal el 13/8/2019 en el cual se evidencia un engrosamiento de la
vésicula biliar de 14 mm sin litios, sin dilatación de las vías biliares. Se le propone
programarla para colecistectomía laparoscópica ambulatoria, por lo cual acude el día de
hoy. Cirugía sin complicaciones.

15. Cirugía #2: HM, paciente masculino de 88 años con antecedentes de HTA, fibrilación
auricular, cáncer de próstata (tratado por radioterapia + tratamiento hormonal), hernia
inguinal izquierda operada por laparoscopia en el 2015(la cual se complicó con hemorragia
post operatoria por corte de canal deferente, se le transfundieron 6 UGRE). Acude el día
de hoy por hernia inguinal derecha con historia de varios meses la cual se exacerbaba al
cargar peso. Al examen físico se observa una hernia inguinal derecha indolora y reducible,
sin embargo, que interfiere con la vida cotidiana del paciente por lo cual se le programa el
día de hoy para hernioplastía derecha por técnica de Lichtenstein.
*Este Paciente lo presenté a mis preceptores*
Cirugía #3: LS, paciente masculino de 54 años con antecedentes de jejunostomía
(7/8/2019) por adenocarcinoma HER2+, clase SIEVERT, T3N1. En TEP SCAN se reporta
hipermetabolismo moderado en tercio inferior de esófago y del cuerpo gástrico asociado
a un hipermetabolismo intenso del cardias y fondo del estómago, sin adenomegalias
ganglionares o vicerales. El 7/8/2019 se le realizó una laparoscopia exploratoria, colocación
de portacath y una jejunostomía. Se decide que el pacientre se beneficiaría de una cirugía
de resección del cáncer, por esto se decide programarle una gastrectomía total.
Cirugía #4: AG, paciente masculino de 55 años con antecedentes de cirrosis(desde 2008),
hemorragias digestivas por úlcera gástrica en mayo 2019, pancreatitis crónica calcificante
(2012), insuficiencia pancreática exocrina, HTA. Acude el día de hoy para retiro de VAC
colocada por perforación duodenal en la hemicircunferencia anterior entre D1 y D2 con
necrosis de colon derecho con perforación, se le realizó una colectomía derecha y sutura
duodenal, se decidió colocarle el VAC.

16. Día 12 (19/11/2019)
Cirugía #1: VP, paciente femenina de 53 años con antecedente de colitis ulcerosa
(diagnosticada en 2003) con clasificación de Montreal E3, AHF de cancer de colon de
abuelo paterno, en coloscopia del 2011 se evidencia una CU activa hasta el angulo derecho
del colon y múltiples pseudopólipos ( en los cuales las biopsias reportaron que eran
compatibles con CU), hasta el 2016 paciente asintomática, sin embargo en agosto 2016
acude al cuarto de urgencias por dolor y deposiciones con sangre, en coloscopia se
evidencia una rectocolitis severa clasificación Mayo 3, en coloscopia de 2018 se le
encuentra lesión en colon de 2 cm el cual se reporta en biopsia como lesion adenomatosa
tubular con displasia de bajo grado. En coloscopia en febrero del 2019, se reportan
lesiones benignas de 4cm la de mayor tamaño, no resecable por endoscopia por lo cual se
decide programarla para resección de colon sigmoide segmentaria y una ileostomía
temporal para proteger la cicatricación del colon.
*Este Paciente se lo presenté a mis preceptores*
Cirugía#2: NA, paciente femenina de 63 años con antecedentes de fibrilación auricular,
ERGE, obesidad. Acude por programación de colecistectomía laparoscópica con riesgo de
conversión(debido a obesidad), se presentó con historia de acudir a urgnecias el
15/11/2019 con síntomas concordantes de colecistits, en TC se evidenció una colecistitis
litiásica sin dilatación de vías biliares.
Luego de intentar vía laparoscópica, se decide conversión a laparotomía por dificultosa
disección.

17. Cirugía #3: AF, paciente femenina de 72 años con antecedentes de HTA, diverticulitis ,
hemi colectomía izquierda por síndrome oclusivo ( 2011), acude al servicio de urgencias el
20/11/2019 por dolor abdominal con vómitos por 5 días; al examen físico abdomen
distendido, depresible e indoloro, se decidió hacerle ileostomía y el día de hoy acude para
cierre de ileostomía.
Día 13(20/11/2019)
Cirugía #1: FF, paciente masculino de 47 años con antecedentes de cirrosis por etilismo
crónico con CHILD B9, MELD 17.2, HTA e hipotiroidismo. Pruebas de laboratorio del
27/8/2019 que reportaron: plaquetas: 49 000, TP: 53%, y bilirrubina en 90. En pruebas de
imágenes del 2/7/2019 reporta una esplenomegalia de 179mm, sin shunt portocava, sin
ascitis ni problemas biliares, sin lesiones focalizadas en hígado. Paciente inició protocolo
de trasplante en marzo 2019 y el día de hoy acude para trasplante hepático. Cirugía tuvo
una duración de 7 horas, sin complicaciones y al pasarle visita al día siguiente paciente
estable y en buen estado general.

18. Día 14 (21/11/2019)
Docencia sobre Obstrucción Intestinal dada por Dra. Vizient.
Material didáctico brindado
Cirugía #1: PM, paciente femenina de 62 años sin antecedentes patológicos acude hoy
para resección de GIST duodenal, paciente con historia de dolores abdominales con
alrededor de 3 meses de evolución; se le indicó un TC donde se reportó una lesión
paraduodenal de 4 cm de diámetro, dicha lesión era hipervascularizada. Luego se le realizó
una eco endoscopia alta + coloscopia donde se reportó un tumor parietal dudodenal de
32 mm entre la capa submucosa y muscular, bien delimitada, hipoecogénica pero con una
cavidad quística hipergénica concordante con necrosis en el seno de la lesión, dichas
carácterísticas que concuerdan con un GIST vs Tumor endocrino duodenal. Acude a
consulta el 6/11/2019 con resultado de biopsia para GIST, el mismo se encuentra en la
tercera porción del duodeno por lo cual se le programa para su resección por laparoscopia.
Cirugía sin complicaciones.

19. Cirugía #2: SP, paciente masculino de 62 años sin antecedentes patológicos de relevancia
acude por programación de hernirrafia izquierda por técnica de Lichtenstein. Paciente con
historia de recidiva de hernia inguinal izquierda confirmada por USG con contenido de
intestino delgado. Cirugía sin complicaciones.
Día 15 (22/11/2019)
Cirugía #1: MJ, paciente masculino de 56 años con antecedentes de Fibrilación auricular,
Diverticulitis, acude por programación de cierre de ileostomía. Paciente con hisotira de
múltiples episodios de sigmoiditis aguda tratada con antibioticoterapia, sin embargo en
coloscopia realizda en Julio/2019 se reseca un pólipo en colon izquierdo, con displasia de
bajo grado categoría de Vienna modificado V3; ese mismo día paciente febril con defensa
abdominal generalizada, en TC se evidencia un peumoperitoneo abundante por
perforación de colon por esto se decide hacerle una resección del sigmoides protegido
con una ileostomía. Cirugía sin complicaciones.
*Este paciente se lo presenté a mis preceptores*
Cirugía #2: FL, paciente masculino de 48 años sin antecedentes patológicos acude por
programación de extracción de lipoma subcutáneo abdominal izquierdo. Se le realizó un
MRI el cual confirmó la masa lipomatosa subcutánea, no adherente a plano muscular de
alrededor de 5 cm de longitud. Cirugía sin complicaciones, se envía dicha masa a patología
para los estudios correspondientes.

20. Cirugía #3: DS, paciente masculino de 61 años con antecedentes de ACV isquémico (2019),
HTA, DM2. Acude el día de hoy por programación de resección de intestino delgado +
colecistectomía profiláctica (para ofrecerle tratamiento con SANDOSTATINA post cirugía).
Al paciente se le descubrió dicha masa en un TC que reportó una masa mesentérica
sospechosa de TNE de intestino delgado con adenopatías mesentéricas, luego se le realizó
un TEP Scanner el cual confirmó el diagnóstico, paciente asintomático. Cirugía sin
complicaciones.
Cirugía #4: JL, paciente masculino de 45 años con antecedentes de sigmoiditis perforada
(tratado con sigmoidectomía por laparoscopia+ileostomía de protección + anastomosis
colo -cólica el 6/agosto/2019) ,polipectomía; acude por programación de restablecimiento
de la continuidad de la ileostomía. Cirugía sin complicaciones.
Semana 4
Día 16(25/11/2019)
Cirugía#1: AV, paciente masculino de 58 años con antecedentes de HTA, asma, DM2,
etilismo severo, tabaquismo con IPA de 30, cirugía por hemorroides. Acude por
programación de Hepatectomía derecha + resección izquierda + linfadenectomía de
pedículo hepático por laparotomía. Paciente con historia de alteración del estado general

21. con astenia y pérdida de peso no voluntaria, se le hacen estudios y en el TC abdomino
pélvico del 8/10/2019 se reporta una hepatomegalia y una masa en lado derecho del
hígado a la cual se le hace biopsia donde se reporta un adenocarcinoma poco diferenciado
compatible con origen pancreático biliar formado por múltiples lesiones nodulares difusas
hepáticas asociado a adenomegalias subdiafragmáticas; además se reporta un
engrosamiento de la pared anterior de la base del recto. Se le inició tratamiento con
quimioterapia FOLFIRINOX ( 12 cursos , con respuesta parcial del 61%), se decide enviarle
un TEP el 22/8 donde se reporta ausencia de anomalías metabólicas significativas en
parénquima hepático; MRI hepático pancreático del 16/9/2019 reporta un tumor mucinoso
papilar intraductal de 13mm del canal pancreático principal en su porción cefálica. Al tener
una buena respuesta a la quimioterapia se decidió realizar la cirugía ya mencionada.
*Este caso se los presenté a los residentes y profesor de la cirugía. *
Cirugía con duración alrededor de 7 horas.
Día 17(26/11/2019)
Cirugía#1: MP, paciente masculino de 58 años con antecedentes de HTA, DM2 acude por
programación de pancreatectomía caudal + esplenectomía por laparotomía. Paciente con
historia de edema bilateral de miembros inferiores por lo cual se le envía una TC donde se
reportó un descubrimiento fortuito de una lesión quística de 4 cm en la cola del páncreas
sin lesiones a distancia, se le hizo una biopsia que reportó un TNE grado I con expresión
de receptores de somatostatina. Al ser un tumor de buen pronóstico se decide programarlo
para su resección el día de hoy.Cirugía sin complicaciones

22. *Este paciente se lo presenté a mis preceptores*
Cirugía#2: GP, paciente masculino de 67 años con antecedente de cistoprostatectomía
total + derivación urinaria tipo BRICKER post quimioterapia en marzo 2019 la cual se
complicó post operatoriamente por lo cual se tuvó que realizar una ileocolectomía en fosa
ilíaca derecha y reemplazar la derivación urinaria tipo BRICKER;en abril 2019 se le realizó
una colectomía transversa izquierda por una estenosis completa del recto + ileostomía +
reservorio en JJ; en Julio 2019 paciente refiere historia de dolor abdominal en hipogastrio
y evacuaciones líquidas muy seguidas ( hasta 20 al día) desde hace varias semanas, luego
de varios examenes se reporta una fístula subcutánea formada entre el muñón rectal y la
piel( reportada por una fistulografía) y un hematoma pélvico de 7x 2cm reportado en TC
a causa de su última intervención por lo cual se decide hacer una resección del recto y una

23. anastomosis ileoanal + ileostomía terminal para proteger la anastomosis. Cirugía sin
complicaciones.
*Este caso se lo presenté al residente y profesor de cirugía*
Representación visual de Derivación tipo Becker
Urologia S.C. – Derivaciones urinarias. (2019). Disponible en: Urologiasc.com.

24. Día 18 (27/11/2019) Salon de Operaciones Da Vinci
En este día se me invitó a observar las cirugías en este SOP por el Pr. Aboukassem. Fue
una experiencia muy educativa ya que antes no había tenido la oportunidad de observar
cirugías por robótica. El Pr. Aboukassem me dio una muy buena docencia acerca del
funcionamiento del Da Vinci. Fue muy emocionante poder ver el avanze tecnológico que
existe en cirugía.

25. Cirugía #1: FL, paciente masculino de 52 añps con antecedentes de divertivculosis, acude
el día de hoy para sigmoidectomía con extracción transanal del especímen quirúrgico por
sigmoiditis. Paciente con historia de presentar una sigmoiditis perforada en agosto 2019,
tratada con lavado peritoneal + drenaje del absceso peri sigmoidal por laparoscopia;
presentó como complicación una peritonitis por perforación ileal probablemente de
origen iatrogénico ( se le realizó una intervención quirúrgica ileal + antibioticoterapia por
10 días); en octubre acude a la consulta externa por persistencia de dolores abdominales,
en sospecha de una sigmoiditis crónica se decide enviarle un TC abdomino pélvico , el cual
no reporto anomalías, y una coloscopia, la cual reportó múltiples divertículos sigmoidales;
por esto se decide realizar una sigmoidectomía profiláctica para evitar recidivas.
Representación visual de extracción transanal.
Jose R. Cirugía Española [Internet]. Elsevier. 2011 [cited 19 November 2019]. Available
from:https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-reseccion-
rectosigmoidea-laparoscopica-con-extraccion-S0009739X10004628
Día 19 (28/11/2019)
Cirugía#1: PB, paciente femenina de 74 años con antecedentes de bornquitis crónica y
cáncer de mama acude por programación de colecistectomía por laparoscopia. Paciente
con historia de asistir a urgencias el 28 de agosto por dolores abdominales pos prandiales
con mal estado general, en USG se evidencia una colecistitis litiásica y un engrosamiento
de la pared de la vésicula biliar sin dilatación de las vías biliares. Se decide enviarla a casa
y darle seguimiento, en la consulta con gastroenterólogos, se decide hacerle un MRI el cual
reporta un pólipo de 12mm en la vésicula biliar y examenes hepáticos alterados. Se decide
entre los dos departamentos realizar la cirugía de colecistectomía.
Cirugía #2: CR, paciente femenina de 72 años con antecedentes de cáncer de recto
metastásico (diagnóstico el 8/9/2019), en TC se reportaron nódulos pulmonares(

26. octubre/2019); se le realiza un TEP el cual reportó lo siguiente: adenopatías sub
diafragmáticas hipermetabólicas, adenopatías infra-mediastinales anteriores, nódulos
carcinosos peritoneales y un nódulo pulmonar postero-basal derecho (el cual se le tomó
biopsia). Paciente refiere no presentar problemas de tránsito intestinal, sin embargo si
refiere una sensación de cuerpo extraño en canal anal; luego de hacer una interconsulta al
departamento de oncología se decide la resección de la masa anal, a pesar de que no vaya
a cambiar el pronóstico si mejoraría la calidad de vida de la paciente.
Día 20 (29/11/2019)
Cirugía#1: FM, paciente masculino de 46 años con antecedentes de TNE en cabeza del
páncreas (se intentó resecar pero fue fallido ya que el paciente presentaba muchas
adherencias por pancreatitis anteriores por lo cual se decide mantenerlo bajo vigilancia y
reprogramar), DM no insulino dependiente (de instalación súbita por la cual se descubrió
el TNE) y sobrepeso , acude el día de hoy por programación de Dudenopancreatectomía
cefálica + resección de vena porta y +/- esplenectomía. En última imageneología
(21/10/2019) se reporta una lesión con partes quísticas y una parte tumoral de 10x4 cm ,
vena esplénica completamente colapsada con una hipertensión portal infra hepática,
páncreas atrófico con dilatación del canal de Wirsung. Durante la cirugía se decidió realizar
la esplenectomía. Cirugía de alrededor de 9 horas, sin complicaciones.
*Este paciente se lo presenté a mis preceptores*
Procedimiento de Whipple - Mayo Clinic [Internet]. Mayoclinic.org. 2019 [cited 29
November 2019]. Available from: https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-
procedures/whipple-procedure/about/pac-20385054

27. Resumen Semana 1
Salón de Operaciones
Fecha Nombre Edad Diagnóstico Cirugía Realizada
4/11/2019 CK 72 Hernia Inguinal
Izquierda
Herniorrafia
AK 70 Colecistitis Colecistectomía
por Laparoscopia
LG 22 Quiste
sacrccocígeo
Extirpación
AC 68 Colecistitis Colecistectomía
por Laparoscopia
5/11/2019 EB 67 Adenoma
Hemorrágico
Segmentectomía
Hepática por
laparoscopia
6/11/2019 PL 19 Quiste
Sacroccígeo
Extirpación
FR 22 Abdomen Agudo Ileostomía
MA 68 Masa en Colon
Sigmoide
Procedimiento
de Hartmann
7/11/2019 Visita a Pacientes de Sala
8/11/2019 Consulta Externa
Resumen Semana 2
Salon de Operaciones
Fecha Nombre Edad Diagnóstico Cirugía
Realizada
12/11/2019 AM 74 Adenoma
Hepática
Segmentectomía
Hepática por
laparoscopia
13/11/2019 LR 25 Coledocolitiasis Colecistectomía
por laparoscopia
BP 73 Hemorroides
Internas
Extirpación
MM 74 Tumor en Recto Cierre de
Ileostomía
SG 51 Peritonitis
Secudaria a
Perforación
Colorrectal
Exclusión
Duondeal
14/11/2019 Visita a Sala
15/11/2019 Consulta Externa

28. Resumen Semana 3
Salon de Operaciones
Fecha Nombre Edad Diagnóstico Cirugía Realizada
18/11/2019 KM 28 Colecistitis Colecistectimía
laparoscópica
HM 88 Hernia Inguinal
Derecha
Hernioplastía de
Lichtenstein
LS 54 Cancer de
estómago
Resección de
masa
AG 55 Necrosis de
Colon Derecho
Colocación de
VAC
19/11/2019 VP 53 Masas en
Colon
Colostomía
sigmoide
segmentaria +
ileostomía
NA 63 Colecistitis Colecistectomía
abierta
AF 72 Abdomen
Agudo
Cierre de
ileostomía
20/11/2019 FF 47 Cirrosis por
etilismo
Trasplante
Hepático
21/11/2019 PM 62 GIST Duodenal Resección de
GIST
SP 62 Hernia inguinal
izquierda
Herniorrafia por
Lichtenstein
22/11/2019 MJ 56 Sigmoiditis Cierre de
ileostomía
FL 48 Lipoma Extracción de
lipoma
DS 61 Masa en
intestino
delgado
Resección de
intestino
delgado +
colecistectomía
JL 45 Sigmoiditis
perforada
Restablecimiento
de continuidad
de ileostomía

29. Resumen Semana 4
Salon de Operaciones
Fecha Nombre Edad Diagnóstico Cirugía Realizada
25/11/2019 AV 58 Adenocarcinoma
Hepático
Hepatectomía
derecha+resección
izquierda+linfadenectomía
de pedículo por
laparotomia
26/11/2019 MP 58 TNE del
páncreas
Pancreactectomía caudal
+ esplenectomía por
laparotomía
GP 67 Fístula +
hematoma
pélvico
Resección del recto +
anastomosis ileoanal +
ileostomía terminal
27/11/2019 FL 52 Sigmoiditis Sigmoidectomía Robótica
28/11/2019 PB 74 Coelcistitis
litiásica
Colecistectomía
CR 72 Masa anal Resección
29/11/2019 FM 46 TNE en cabeza
del páncreas
Duodenopancreatectomía
Crfálica + Esplenectomía

30. Temas Revisados
Tipos de Colostomías
*Se me pidió hacer una revisión de este tema ya que era algo común en este servicio y
consideraban de importancia para poder entender mejor durante los procedimientos* Aquí
presento un pequeño resumen de lo estudiado.
¿Qué es? Es una cirugía para extirpar todo o parte del colon.
Indicaciones:
Ø Cáncer de Colon
Ø Pólipos precancerosos
Ø Obstrucción intestinal
Ø Diverticulitis
Ø Colitis Ulcerosa
Ø Enfermedad de Crohn Tipos de Colectomías: Se pueden hacer usando una técnica
laparoscópica o abierta.
Tipos de colostomías y sistemas de bolsa recolectora [Internet]. Cancer.org. 2019 [cited 6 November 2019]. Available from:
https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/efectos-secundarios-fisicos/ostomias/colostomia/tipos-de-colostomias.htm

31. Anexos
Imágenes del Hospital

32. Imágenes del Salón de Operaciones
Sala de recuperación

33. Conclusión
A manera de conclusión quiero iniciar diciendo que realizé todos mis objetivos de la
rotación y la misma superó mis expectativas. Aprendí no solo acerca de los procedimientos
quirúrgicos y las patologías, sino también acerca de las grandes responsabilidades que
tienen los cirujanos y la presión que ciertas cirujías pueden tener. Mis preceptores me han
enseñado muchas lecciones de vida, pero la más importante para mi fue el hecho de que
no es solo tener el conocimiento y la habilidad pero también debemos saber si es
apropiado lo que estamos haciendo y admitir cuando debemos parar. La cirugía me ha
llamado mucho la atención como un camino que podría seguir en mi futuro.
Las clases impartidas por todos los doctores de esta cátedra fueron de gran ayuda para mi,
al igual que los talleres; los cuales demostraron ser fundamentales para mi
desenvolvimiento en este campo.
Me ha gustado mucho poder compartir mi experiencia a través de la bitácora, ya que ha
sido como un diario para mi, donde he podido plasmar mis experiencias y me quedará de
recuerdo para toda la vida.

34. Agradecimientos
Quisera dar un agredecimiento al Dr. Gerardo Victoria y al Dr. Enrique Mendoza por
apoyarme en realizar esta rotación quirúrgica fuera del país. Ha sido una experiencia
inigualable y extraordinaria, donde pude aprender muchísimas cosas no solo médicas pero
también culturales. Este mes fuera de mi país me hizo reflexionar mucho acerca de todo lo
que requiere un sistema de salud para poder funcionar adecuadamente. Francia cuenta
con un gran apoyo de su gobierno para el sistema de salud y de su población también. Su
población es exigente en cuanto a esto, algo fundamental para que funcione bien. Pude
experimentar de primera mano una huelga realizada por todo el equipo médico de este
hospital, donde exigían más insumos y un aumento de su presupuesto, esto me hizo
reflexionar acerca de que en realidad la población tiene que exigir para que los servicios
sean de buena calidad. Pienso que deberiamos seguir ejemplos como estos para poder
ver una mejoría en nuestro sistema de salud. Es muy importante tener este tipo de
experiencias como estudiantes para poder expandir nuestros horizontes y ver otros
enfoques que existen en el sistema de salud para poder aprender de ellos y mejorar el
nuestro.
También quiero agradecer a todos mis preceptores en Francia, el Pr. Denis Pezet, Pr.
Emmanuel Buc y la Dra. Annysa Denuevy por toda su paciencia y docencia que me
impartieron en este mes.
Con esta experiencia he crecido académicamente y culturalmente de manera que en un
futuro estoy segura va a ser beneficiosa en mi carrera. Muchísimas gracias por el apoyo.

35. Certificado de Reconocimiento