1. HIPOGLICEMIA Y SUS EFECTOS EN EL
CEREBRO INMADURO
MR2 Ramón Flórez Acuña
2011

2. OBJETIVOS
1. Discutir la definicion de hipoglicemia neonatal y la
fisiopatologia de la hipoglicemia y sus efectos en
el cerebro neonatal.
2. Discutir cuales son las implicancias en el
neurodesarrollo a largo plazo de la hipoglicemia
en el periodo neonatal.

3. DEFINICION DE HIPOGLICEMIA
 Existe dificultad en determinar la definicion
significante de hipoglicemia neonatal.
 ¿Como definimos hipoglicemia neonatal?
 Koh et al. A survey of 36 pediatric textbooks and
178 pediatric consultants produced a range from 1-
4 mmol/L
 Koh TTHG, Eyre HA, Aynsley-Green A. Neonatal
hypoglycemia: the controversy regarding definition. Arch
Dis Child 1988;63:1386-8.

4. “HIPOGLICEMIA CRITICA”
 Que grado de hipoglicemia es significante?
 Cual es el umbral para tratar la hipoglicemia
asintomatica?
 Que niveles tienen impacto en el
neurodesarrollo?

5. ENFOQUES
1. Clinico
 Conciencia, apnea, cianosis, coma, pobre succion,
hipotermia, hipotonia, flacidez, tremor, convulsiones
2. Epidemiologico
 Menos del P5 calculos estadisticos
3. Basado en la funcion metabolica, endocrina y
neurologica
 Inadecuada evidencia
4. Basado en el resultado neurologico a largo plazo
 Inadecuada evidencia

6. DEFINICION DE HIPOGLICEMIA EN RNAT
 “Hipoglicemia”*
< 35 mg/dl, 0 – 3 hr
< 40 mg/dl, 3 – 24 hr
< 45 mg/dl, > 24 hr
*Glucosa determinada en plasma
J Pediatr 109:114-117, 1986

7. HIPOGLICEMIA CRITICA
 Hipoglicemia ≤ 47 mg/dl en 433 de 661
preterminos. Fuerte correlacion entre el
numero de dias de hipoglicemia y reduccion
en los scores mental y motor a los 18
meses
 Lucas A, Morley R, Cole TH. Adverse neurodevelopmental
outcome of moderate neonatal hypoglycemia. BMJ 1988,
297:831-8

8.  73% de 85 preterminos PEG ≤ 47 mg/dl.
Fuerte correlacion entre los episodios de
hipoglicemia y deficits persistente en el
neurodesarrollo y crecimiento a los 5 años.
 Duvanel CB, Fawer C-L, Cotting J, et al. Long-term effects
of neonatal hypoglycemia on brain growth and
psychomotor development in small-for-gestational age
preterm infants. J Petiatr 1999, 134;492-8

9. METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL
CEREBRO

11. GLUCOSA Y EL SNC
 Metabolismo normal glucosa
 El feto utiliza la glucosa materna asi como lactato y
aminoacidos.
 Al nacer hay movilizacion de glucogeno y acidos
grasos.
 Las reservas de glucogeno se duplican a las 36
sem.
 Estas reservas se agotan en las primeras 24 horas
de vida.

12. GLUCOSA Y EL SNC
Evolucion de la maduracion
 5 semanas de vida, utilizacion glucosa cerebral
(CGU) es mayor en la corteza sensoriomotora,
talamo, mesencefalo-tronco cerebral y vermis
cerebelar.
 3 meses, max CGU corteza parietal, temporal,
occipital y ganglios basales.
 8 meses hay incremento CGU region frontal y
asociacion

13. RESISTENCIA A LA INJURIA POR HIPOGLICEMIA
1. Disminuida utilizacion de energia cerebral
(requimientos bajos de glucosa)
2. Incremento del flujo sanguineo cerebral (CBF)
incluso con moderada hipoglicemia (captacion de
glucosa)
3. Captacion incrementada cerebral de lactato y
utilizacion del mismo
4. Preservacion de fosfatos de alta energia en el
cerebro
5. Resistencia del corazon a la hipoglicemia.

14. CBF

15. FUENTES ALTERNATIVAS ENERGIA

17. CUERPOS CETONICOS

21. DESORDENES CONCOMITANTES
 Hipoglicemia es mas perjudicial cuando se superpone
hipoxia-isquemica o convulsiones :
 Ratas RN sujetas a anoxia, normoglicemicos viven 10x
mas que hipoglicemicos
 Vannucci RC, Vannucci SJ. Cerebral carbohydrate metabolism
during hypoglycemia and anoxia in newborn rats. Ann Neurol 1978,
4:73-9
 31 P NMR deplecion significativa de reservas fosfato
alta energia cuando las convulsiones ocurrieron
conjuntamente con hipoglicemia comparado con
normoglicemicos.
 Young RS, Cowan BE, Petrof OA. In vivo 31P and in vitro 1H nuclear
magnetic resonance study of hypoglycemia during neonatal
seizure. Ann Neurol 1987, 22:622-8

22. NEUROPATOLOGIA
 Cambios agudos:
 Injuria neuronal en la corteza cerebral, hipocampo,
ganglios basales, talamo, tronco cerebral y medula
espinal
 Necrosis neuronal > injuria isquemica
 Degeneracion glial extensa
 Leucomalacia periventricular en pocos casos

23.  Cambios cronicos
 Microcefalia significativa
 Perdida difusa de neuronas en la corteza
 Incremento en astrocitos y microglia
 Calcificaciones en las zonas necroticas

24. NEUROIMAGEN
 Case report: one infant with symptomatic
hypoglycemia at 58 hours of age, with
hypoglycemia well-documented at over 15 hours.
MRI at DOL#19 showed:
 bilateral occipital lobe parenchymal tissue loss
 near complete absence of cerebral cortex in posterior
parietal and occipital areas
 generalized thinning of the cerebral cortex
 No other factors were found to explain this brain
damage, and thus was attributed to the
hypoglycemic insult.
 Spar HA, Lewine JD, Orrison WW. Neonatal hypoglycemia:
CT and MR findings. AJNR 1994, 15:1477-1478.

25.  Hipoglicemia sintomatica asociada con
anormalidades sustancia blanca parieto occipital,
asi como sustancia gris talamo y ganglios basales.
 Yager JY. Hypoglycemic injury to the immature brain.
Clinics in Perinatology 2002, 29:651-674.

26.  En 18 RNAT con hipoglicemia sintomatica
 39% anormalidades MRI o ultrasonido
 4 lesiones hyperintensas en parche en MRI en
sustancia blanca periventricular occipital o talamo
 3 o 4 no mostraron estas lesiones en el
seguimiento MRI
 Kinnala A, Rikalainen H, Lapinleinu H, Parkkola R,
Kormano M, Karo P. Cerebral magnetic resonance
imaging and ultrasonography findings after neonatal
hypoglycemia. Pediatrics 1999, 103:724-9

27. OUTCOME
 Multi-center study of 661 preterm infants weighing <
1850 g, with outcomes determined at 18 months of
age.
 Reduced mental and motor developmental scores
were found to be related to increasing number of
days with glucose levels < 2.6 mmol/L.
 Relative risk for neurodevelopmental impairment
was 3.5x greater in infants with blood glucose < 2.6
mmol/L for > 5 days.
 Lucas A, Morley R, Cole TG. Adverse neurodevelopmental
outcome of moderate neonatal hypoglycemia. BMH 1988,
297:1304-8.

28. OUTCOME LARGO PLAZO
 Long-term study of 13 children with neonatal
hypoglycemia of < 1.5 mmol/L, compared to 15
children without neonatal hypoglycemia.
Assessments done at an average of 7.75 years of
age showed:
 significantly more difficulties in a screening test for
minimal brain dysfunction
 more hyperactivity, impulsivity, and inattentiveness
 lower developmental scores
 Compared to controls.
 Stenninger E, Flink R, Eriksson B, Sahlen C. Long term
neurological dysfunction and neonatal hypoglycemia after
diabetic pregnancy. Arch Dis Child 1998, 79:F174-9

29. CONCLUSIONES
 Hipoglicemia es un desorden comun en neonatos,
sin embargo no existe una definicion clara.
 El nivel de glicemia que garantiza el tratamiento
depende mucho de otros factores incluyendo la
EG, factores riesgo concomitante y la condicion del
paciente.
 Significativos deficits del neurodesarrollo puede
ocurrir en neonatos que experimentan varios dias
de hipoglicemia.
 Los hallazgos neuropatologicos y de neuroimagen
ambos agudos y cronicos ocurren en la
hipoglicemia neonatal.

30. GRACIAS