Colecistectomia

1. JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ
SECCION 10
5 AÑO
MAT: 0926494H
Colecistectomía

2. ANATOMÍA
Resevorio bilis
Cap:30-50ml cuando
se encuentra obstruida
300ml
Se compone de:
Cuerpo
Fondo
Infundíbulo
Cuello
Se ubicación infra lobular
entre la división anatómica
de los lóbulos derecho e
izquierdo
Desemboca en el conducto
cístico (que al unirse con el
conducto hepático da lugar al
colédoco), que mide entre 2-5
cm, con un diámetro
aproximado de 5 mm
Esta irrigada por la arteria
cística rama de la arteria
gástrica izquierda su retorno
venoso esta dado por una
vena recolectora que drena
directamente hacia la porta

3. BILIS
Agua (80%)
Electrolitos
Sales biliares
Proteínas
Lípidos
Pigmentos biliares
Ayudan a la digestión y
absorción de grasas, a demás
des conjugan bacterias
intestinales, el 95% de las sales
biliares se reabsorben
compuesta
Utilizada
Líquido amarillo verdoso
Se debe a la presencia de pigmento
diglucoronico de la bilirrubina que es
producto de la degradación de la
hemoglobina que es 100 veces mayor ala
del plasma
Se secreta gracias :
Estímulos neurógenos humorales
estimulación vagal su contra regulación esta
daba por lo nervios esplénicos que hacen que
se disminuya su secreción
Cada día se libera 500-1000ml

4. FUNCIÓN
Impide la elevación de la
presión del sistema biliar
y disminución de la
presión a nivel del árbol
biliar
Almacenamiento ayuno
Se activa el sistema de
absorción y concentra la
bilis hasta 10 veces
La células epiteliales:
secretan
GLUCOPROTEINAS E
IONES DE HIDROGENO
ubicadas en el infundíbulo
y en el cuello para que
facilite el paso de la bilis
Al obstruirse el conducto forma una
hidropesía de la vesícula biliar el
transporte de hidrogeno por el epitelio
de la vesícula disminuye el pH
promueve la acidificación como
consecuencia da lugar a la
precipitación de las sales cálcicas

5. Actividad motora
Almacenamiento Vaciamiento
Dado por la
actividad del esfínter
de Oddi
Crea un gradiente
de presión entre los
conductos biliares y
la vesícula
Mediada por la
motilona y la baja
concentración de la
colecistetonina
Hace el vaciamiento
del 50-70 % del
contenido de la
vesícula
Liberación de la
hormona
colecistetonina
Se piensa que los defecto s de la motilidad es uno
de los factores para la formación de cálculos por
la nucleación del colesterol

6. Formacion de calculos biliares
 Hipersecreción biliar de colesterol
 Formación de micelos defectuosos
 Formación de núcleos
 Presencia de barro biliar

7. Evolución Natural de
Colelitiasis
Cálculos biliares: Son depósitos duros y similares
a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula
biliar.
Hay dos tipos principales de estos
cálculos:
 Cálculos de colesterol: %80
 Cálculos pigmentados
 Calculos Mixtos

8. Factores de Riesgo
 Cuatro “F”. Las personas que más
probabilidad tienen de tener cálculos
son:
◦ Female - Mujeres
◦ Fertile – En edad fértil (entre 20 – 40
años)
◦ Fat – “gordita”
◦ Forty – “cuarentona”
 Anticonceptivos orales
 Reemplazo estrogénico
 Edad
 Enfermedad de Crohn
 Tratamiento con Clorfibrato
El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener cálculos. En
general los cálculos comienzan entre los 20 – 30 años y todos los cálculos
se han producido alrededor de los 40 años, si una persona no tiene cálculos
a los 50, probablemente nunca los va a tener.

9. COLECISTITIS
 Inflamación de la pared de la
vesícula biliar.
 95% de los casos por la
presencia de cálculos en el
interior del órgano, que
ocluyen el conducto cístico,
que desemboca en el
colédoco.
 Isquemia, desordenes de la
motilidad, infecciones por
microorganismos. Protozoos y
parásitos, enfermedades del
colágeno y reacciones
alérgicas están involucrados.

10. Fisiopatología:
Musculo liso
Se contrae
Buscando eliminar
el calculo y su
contenido dentro
de la vesicula
hacia el coledoco
Liberacion
prostagladina I2 y
E2

11. Fases
1. Colecistitis edematosa 2-4 días
◦ Dilatación de los vasos linfáticos y capilares se
edematIza la pared
2. Colecistitis necrotizante 3-5 días
◦ Edema con áreas de hemorragia y necrosis por los
niveles de presión la obstrucción sanguínea
3. Colecistitis supurativa 2-10 días
◦ Infiltración leucocitaria áreas supurativas
engrosamiento de las paredes proliferación fibrosa
abscesos intramurales
4. Colecistitis crónica
◦ Atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared

12. Prevalencia de los cálculos biliares:
 Edad
 El sexo
 El peso
 Antecedentes familiares
 Raza
 Medicamentos tales como:
◦ Fibratos
◦ Tiacidas
◦ Ceftriaxona
◦ Remplazo hormonal en los niños
 Neoplasias
 Parásitos
 Pólipos

13. Manifestaciones clínicas
 Masa en HD
 Signo de
Murphy
 Leucocitosis
 Transaminasas
 Amilasas
 Fosfatasa
alcalina
Asintomáticos: 60%
Cólico biliar
Nauseas y vómitos
Flatulencias

14. SIGNOS Y SINTOMAS
El síntoma principal es el dolor abdominal que se localiza
en la parte superior derecha o media del abdomen. El
dolor puede:
 Ser agudo, de tipo cólico o sordo
 Aparecer y desaparecer
 Irradiarse a la espalda o por debajo del omóplato derecho
 Ocurrir en cuestión de minutos después de una comida
Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:
 Llenura abdominal
 Heces de color arcilla
 Fiebre
 Náuseas y vómitos
 Coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los
ojos (ictericia)

15. DIAGNÓSTICO
ULTRASONOGRAFÍA:
 Intensidad varía de acuerdo con las
propiedades acústicas de los tejidos
atravesados
 Litiasis: Eco persistentes intramurales
 Cálculos: Tamaño mínimo de 2mm

16. RX SIMPLE DE ABDOMEN
 Para poder visualizar los cálculos deben
ser de calcio
 16 - 32% son de calcio
 Colelitiasis incidental por Rx simple +
Ecografía abdominal

17. COLECISTOGRAFIA ORAL (CGO)
 Ingerir dieta libre de grasa 2 días previos
 3gr. De acido iopanoico 14- 15 h antes del
examen
 Dx. Visualiza cálculos o no visualiza vesícula.
 Niveles de bilirrubina aumenta 2,5 mg/dl : no
visualización no siempre indica patología
vesicular

18. COLANGIOGRAFIA INTRAVENOSA
 Inyección de medio iodado en 10-15 min
 RX a los 30 min y repetir hasta
opacificación de la vesícula y
la máxima concentración.
COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPÁTICA
 Determinar presencia o no de coledocolitiasis o
problemas obstructivos.

19. COLANGIOPANCREATOGRAFIA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)
 Diagnóstico de coledocolitiasis
 Complicaciones: 10 – 12%
Sangrado
Perforación duodenal
Desgarros de colédoco
Pancreatitis
Colangitis

20. Criterios de diagnóstico según imagen diagnóstica.
Tomado y modificado de (Angarita FA, et al., 2009).
Ultrasonografía
 Signo de Murphy ultrasonográfico o signo del doble
halo.
 Engrosamiento de pared vesicular (>4 mm; si el
paciente no tiene enfermedad hepática crónica,
ascitis o falla cardiaca derecha).
 Vesícula biliar aumentada de tamaño (eje
longitudinal mayor de 8 cm, eje corto con diámetro
mayor de 4 cm)
 Cálculo encarcelado, barro biliar, colección de
líquido pericolecístico.
 Capa ecolúcida en la pared vesicular, ecolucencias
estriadas intramurales y signos Doppler.

21. Resonancia magnética.
 Señal alta pericolecística.
 Vesícula biliar aumentada de tamaño
 Pared vesicular engrosada
Tomografía axial computarizada.
 Pared vesicular engrosada
 Colección de líquido pericolecístico
 Vesícula biliar aumentada de tamaño
 Áreas lineales de alta densidad en el tejido
adiposo pericolecístico

22. TRATAMIENTO
PACIENTES ASINTOMÁTICOS
 40 – 60% con colelitiasis son asintomáticas
 Intervención: cuando presenta primer
síntoma
 Paciente diabéticos: colecistectomía ya que
tienen riesgo más alto de complicaciones
sépticas peri operatorios.
 Inmunosuprimidos – pretansplante:
colecistectomía profiláctica

24. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
ELIMINAR CÁLCULOS:
 Terapia con ácidos biliares
 Litotripsia extracorpórea con ondas de
choque.
 Terapia de contacto: disolución con solventes
(metil-tert-butil-eter).
 Disrupción mecánica y extracción
ELIMINACIÓN DE LA VESÍCULA Y
CÁLCULOS.
 Colecistectomía abierta: Incisión
convencional.
 Minilaparotomía.
 Colecistectomía laparoscópica.

25. COLECISTECTOMIA ABIERTA
 GOLD STANDAR:
COLELITIASIS
 COMPLICACIONES
MAYORES:
Lesión del conducto biliar común
Colección biliar
Sangrado e infecciones
 SECUELAS:
Disminucion de pool de sales
biliares
Perdida de función del reservorio

26. TECNICA
QUIRÚRGICA

27. 1. Pequeña incisión en
línea media alta o
subcostal derecha
(Kocher).
2. El hígado se mueve
para exponer la
vesícula.
3. Identificar y dividir el
conducto y la arteria
císticos para limitar el
sangrado vesicular

28. 4. Traccionar lateralmente el
cuello vesicular e incidir en
el peritoneo que recubre el
triangulo de Calot y ligar
distalmente el conducto
cístico.
5. Si hay indicación:
Colangiografía, luego se
liga proximalmente y divide
el c. cístico
6. Se liga y divide la a. cística
post rastreo meticuloso
sobre la vesícula.

29. 7. Con cauterio:
retirar la vesícula
de la fosa cística
(en peritoneo)
8. Colangiografía
del conducto
cístico

30. 9. Drenaje cerrado
con aspiración

31. COLECISTECTOMIA POR
MINILAPAROTOMIA
 Poco recomendada para grupos que
no tengan experiencia.

32. COLECISTOSTOMIA
 Drenaje de vía biliar + remoción de
los cálculos
 Percutánea u operatoriamente bajo
anestesia local.
 En pacientes en que la operación es
de alto riesgo.

33. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
 Reducción del dolor POP
 Rápida recuperación
 Rápido retorno a productividad
 Mejor resultado cosmético
 Hospitalización mas corta y de menos
costo
INDICACIÓN: cólico biliar recurrente.
CONTRAINDICACIONES: Falta tolerancia
anestesia y/o coagulopatía incontrolable

34. TECNICA QUIRURGICA
 PASO 1: Exponiendo el conducto y la
arteria císticos
 PASO 2: Disecando el Conducto y
Arteria Cística
 PASO 3: Colangiografía
Intraoperatoria de Rutina
 La técnica de la Colangiografía
intraoperatoria es semajante a la
técnica abierta, canulando el cístico
 PASO 4: Disecando la Vesícula del
Lecho Hepático
 PASO 5: Extracción de la Vesícula
Biliar

44. COLEDOCOLITIASIS
 La mayoría de los cálculos de la vía biliar son secundarios, es
decir, se originan en la vesícula y migran hacia la vía biliar.
 La coledocolitiasis se desarrolla en un 10 a 15% de los pacientes
con litiasis vesicular.
 Los cálculos pueden desarrollarse directamente dentro del
conducto biliar (cálculos primarios).
 Estos cálculos son poco comunes y a diferencia de los cálculos
secundarios que la mayoría están formados de colesterol, los
primarios suelen ser de bilirrubinato de calcio, son de color café y
toman la forma del conducto donde se forman.

45.  Dolor cólico seguido de ictericia, que tiene
las siguientes características:
 Dolorosa
 Prurito
 Acolia
 Coluria
 Intermitente: ya que el cálculo se moviliza
TRATAMIENTO
 Influye en forma importante el momento del
diagnóstico, es decir, si se hace previo a la
colecistectomía, durante la colecistectomía
o post- colecistectomía

46. Colelitiasis en el embarazo
 Suele ser frecuente en el embarazo ya
que hay cambios en su morfología y
suele presentarse estasis biliar y eso
condiciona ala formación del calculo
 El tto suele ser expectante ya que es de
riesgo para el feto ya que las cirugía se
ven relacionadas a TPP
 Tto inicial expectante con líquidos IV
sonda nasogástrica antibióticos y
mantenerlo hasta el 2do trimestre para