2. LITIASIS BILIAR
Introducción
La litiasis biliar es una enfermedad caracterizada por la presencia de cálculos en el interior de la vesícula
biliar. La mayoría de los casos de litiasis son asintomáticos, pero si la obstrucción es parcial o total,
producirá sintomatología como dolor de tipo cólico, dispepsias y otros, siendo necesario entonces instituir
un manejo que puede ser sintomático o quirúrgico.En caso de que se decida un manejo médico se deben
tomar en cuenta las complicaciones de la litiasis, las que son potencialmente mortales si no se detectan a
tiempo.Se conoce poco sobre las medidas de control y prevención, y se duda sien realidad muchos de los
factores de riesgo mencionados tienen o no que ver con el desarrollo de litiasis. Por ello un estudio de los
factores de riesgo nos deberían orientar sobre las formas de prevención de está patología en particular.
DESFINICION ANATOMICA
la vesícula biliar se localiza en el lecho hepático siguiendo la línea que divideanatómicamente este órgano
en hipocondrio derecho. La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña, con forma de ovoide o pera, que
tiene un tamaño aproximado de entre 7-10cm de largo de 3-5 cm de diámetro y tiene una capacidad de 30-
60 ml.
FUNCION:
la vesícula biliar almacena y concentra la bilis. La absorción selectiva de sodio, cloro y agua da como
resultado una concentración 10 veces mayor de sales biliares, pigmentos biliares y colesterol en
comparación con la bilis hepática, la mucosa de la vesícula biliar tiene mayor capacidad de absorción por
unidad de área que cualquier otra estructura del cuerpo.
LA BILIS
La bilis actúa hasta cierto punto como un detergente, ayudan a emulsionar las grasas (disminuyendo la
tensión superficial de las grasas para ayudar a que actúen las enzimas), y facilitar así su absorción en el
intestino delgado. Los compuestos más importantes son las sales de ácido taurocólico y ácido deoxicólico.
Las sales biliares se combinan con fosfolípidos para romper los glóbulos de grasa en el proceso de
emulsión, asociando su lado hidrofóbico con los lípidos y su lado hidrofílico con el agua. Las gotitas
emulsionadas se organizan entonces en muchos micelios que aumentan la absorción. Ya que la bilis
aumenta la absorción de grasas, es importante también para la absorción de las vitaminas liposolubles: D,
E, K y A
COLECISTITIS
Definición: La colecistitis es la inflamación de la pared de la vesícula biliar y del revestimiento abdominal
circundante. Por lo general, la colecistitis se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico, que
conecta la vesícula biliar con el conducto hepático. Otras causas de la colecistitis pueden incluir las
siguientes:
COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda generalmente se acompaña de obstrucción del cuello de la vesícula biliar o en el
conducto cístico causada por caculos impactados en la bolsa de hertmann. La presión de cálculos sobre la
mucosa produce isquemia, necrosis y ulceración con inflamación, edema y deficiencia del retorno venoso.
Estos procesos a su vez incrementan y extienden la intensidad de la inflamación. La ulceración puede ser
tan extensa que con frecuencia es difícil definir la mucosa en el examen microscópico y se encuentran
leucocitos segmentados infiltrando todas las capas. El resultado de la necrosis es perforación con
formación de abscesos pericolecistico, fistulización o peritonitis biliar. En el pasado la colecistitis aguda
secundaria a infección sistémica ocurría mas comúnmente en la fiebre tifoidea, pero en la actualidad es
rara. Se han propuesto causas bacterianas y se han observado cultivos positivos de bilis y se han implicado
a E. coli, especies de Klebsiella, estreptococos, enterobacter aerogenes, salmonelas y clostridrias.
COLECISTITIS CRÓNICA
La inflamación crónica de la vesícula biliar en general se acompaña de colelitiasis y consiste en la
inflamación de células esféricas y fibrosas de la pared. Se pueden absorber criptas enterradas en la mucosa
(senos de rokitansky-aschoff) en la profundidad de la mucosa. La obstrucción por cálculos biliares del
cuello del conducto cístico puede producir mucocele de la vesícula biliar (hidropesía). Al principio, la bilis
es estéril, pero puede infectarse de manera secundaria con bacilos coliformes, especies de Klebsiella,
estreptococos y, en ocasiones, clostridum o salmonella typhi. Efectos secundarios de la colecistitis incluyen
obstrucción del colédoco, colangitis, perforación de vesícula biliar con formación de abscesos
3. pericolecistico o fistula colecistoenterica, peritonitis biliar y pancreatitis, puede haber carcinoma
acompañante de vesícula biliar.
COLELITIASIS
Definición: Colelitiasis es la presencia de cálculos (piedras) en la vesícula biliar, y que se forman por la
precipitación de cristales de colesterol de la bilis, por una alteración de los componentes de ésta (sales
biliares, colesterol, pigmentos biliares) la mayoría de los cálculos son de colesterol, y pueden ser tan
pequeños como granos de arena y crecer hasta el tamaño de un huevo de gallina.
Causa, incidencia de colelitiasis
La causa de los cálculos biliares varía. Algunos cálculos se forman cuando hay demasiado colesterol o
bilirrubina en la bilis. (La bilis es un líquido que ayuda al cuerpo a digerir las grasas). Otros cálculos se
forman si no hay suficientes sales biliares o si la vesícula no logra vaciarse adecuadamente.
FACTORES DE RIESGO
-Edema de la mucosa -Tratamiento quirúrgico -Riesgo sanguíneo inadecuado -Anestesia prolongada -
Inmovilidad por mucho tiempo -Edad -Embarazo -los hereditarios y étnicos - la obesidad -la diabetes -la
cirrosis hepática -la alimentación intravenosa prolongada -algunas operaciones de úlceras pépticas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
LOCALES
- Dolor: Se localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la línea medio cavicular15 y se irradia
hacia el hombro y región escapular homolaterales. Se presenta generalmente después de comidas ricas en
grasas o alimentos no tolerados por el hígado, es de gran intensidad y se mantiene por varias horas,
generalmente sesenta y dos, constituye de buen indicador del proceso, pues remite si la afección se resuelve,
pero aumenta de inte
localización subcostal en la línea medio clavicular. Corresponde al fondo de la vesícula biliar inflamada.
Es dolorosa a la palpación.
SISTÉMICOS
-Náuseas y Vómitos: En el 50% de los cas
intensidad. Se la explica por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefa
Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos, causada por la proliferación y virulencia de las
bacterias del contenido vesicular y la eventual bacteriemia.
DIAGNOSTICO: Dado que fuera de los episodios de cólico biliar el paciente es asintomático, la
exploración física suele ser normal. Mediante la anamnesis puede efectuarse la sospecha clínica y mediante
pruebas complementarias: el diagnóstico. Cuando la exploración física coincide en el momento del cólico,
tampoco se justan los signos de inflamación peritoneal ni el signo de "Murphy", presente en la colecistitis
aguda. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades como: úlcera péptica, dolor
torácico, reflujo gastroesofágico, dispepsia no ulcerosa, colon irritable y hepatitis. Estos procesos son
frecuentes en la población general y pueden darse en un paciente con litiasis biliar, sin que la clínica esté
relacionada con los cálculos. En estas circunstancias tanto los estudios diagnósticos como el tratamiento,
deben basarse en los síntomas predominantes.1, 7,18
Pruebas de laboratorio
Aunque no existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de la litiasis vesicular, la solicitud
de una bioquímica de función hepática, amilasa, hemograma y análisis de orina pueden ayudar a descartar
otros procesos.1
Pruebas de imagen
La ecografía es la prueba más útil para determinar la presencia de litiasis biliar. En la ecografía los
cálculos se muestran como áreas hiperecogénicas rodeadas de bilis que se acompañan de una sombra
sónica posterior y se desplazan con los cambios de movimientos del paciente, por lo que el diagnóstico de la
litiasis vesicular es seguro. Sólo un 15-20 % de los cálculos biliares son radiopacos y pueden detectarse con
radiología simple. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de colelitiasis es de un
4. 95-97 %, siendo capaz de detectar cálculos mayores de 3 mm, con independencia de que sean o no
radiopacos.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO INICIAL
El objetivo es lograr la restauración del paciente combatiendo el dolor, la infección, el desequilibrio
hidroelectrolítico y atendiendo la nutrición para la estabilización del paciente y la curación de la
colecistitis aguda. Habrá por tanto que administrar analgésicos, antibióticos, restablecer el balance
hidroelectrolítico. Estas medidas requieren la observación y atención permanente del paciente en el área de
emergencias. Si en el curso de las primeras 8 horas los síntomas se acentúan debe intervenirse al paciente
para evitar alguna complicación.
Consta de:
-Signos Vitales cada 2h.
-
Complementarios.
Ante la sospecha clínica de una colecistitis aguda se debe:
transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, hemocultivos, radiografía de tórax y abdomen, ultrasonografía
colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la contracción vesicular, el íleo paralítico y la
administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación y el ionograma. Esta medida es
especialmente importante en pacientes con colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad
hemodinámica.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Medicamentos: Se pueden administrar medicamentos llamados ácidos quenodesoxicólicos (AQDC) o ácido
ursodesoxicólico (AUDC, ursodiol) para disolver los cálculos de colesterol. Sin embargo, pueden tardar
dos años o más en hacer efecto y los cálculos pueden retornar después de que el tratamiento termine. En
raras ocasiones, se introducen químicos dentro de la vesícula biliar a través de un catéter. El químico
disuelve rápidamente los cálculos de colesterol. Este tratamiento no se utiliza con mucha frecuencia, debido
a que es difícil de llevar a cabo, los químicos pueden ser tóxicos y los cálculos biliares pueden reaparecer.
Litotricia: Durante este procedimiento se usan ondas de choque para despedazar los cálculos que se forman
en la vesícula, el riñón, u otras áreas. Es posible que usted sea colocado en un recipiente con agua o sobre
un colchón de agua. Antes del procedimiento, pueden darle un medicamento que le hará sentir sueño. Unas
ondas de choque serán enviadas a través del agua y dirigidas hacia el cálculo (piedras) o cálculos. Los
cálculos pueden despedazarse al ser golpeados por las ondas de choque. Los pedazos de cálculo pueden
salir entonces de su cuerpo, cuando usted use el inodoro. La litotripsia, aunque rara vez utilizada, es una
opción que puede utilizarse en pacientes seleccionados.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
COLECISTOSTOMÍA
La colecistectomía suministra descompresión y drenaje de una vesícula biliar distendida, hidrópica o
purulenta, es particularmente aplicable si las condiciones generales del paciente excluyen la anestesia
5. prolongada, puesto que la operación se puede efectuar bajo anestesia local. También se recurre a ella
cuando una reacción inflamatoria notable oscurece la relación
COMPLICACIONES:
PERFORACIÓ
ABSCESO PERICOLECÍSTICO
EMPIEM
RUPTURA DE LA VESÍCULA
GANGRENA
FISTULIZACIÓN
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE Y POSTOPERATORIOS
PREOPERATORIO: *Mirar antecedentes personales y familiares * Realizar exámenes paraclínicos
correspondientes *Descartar patologías de base que puedan conllevar a complicaciones *Describir la
medicación preoperatoria y sus efectos *Debe permanecer 8 horas antes de la intervención quirúrgica en
ayuna * Bañarse y vestirse con la bata quirúrgica de la institución *Canalizar con yelcos # 18 ó 16
*Hidratar según orden médica * Controlar periódicamente los signos vitales* Valoración del dolor ( si
manifiesta el paciente)
POSTOPERATORIO: * Evaluación frecuente de los sistemas (respiratorios, cardiovascular, y nervioso
central). *Observación del área quirúrgica. * Informar si se presenta algún cambio en los síntomas vitales
* Colocar al paciente en posición de fowler baja para estimular el drenaje de la bilis, previniendo la
acumulación de presión y de liquido bajo el diafragma. *Vigilar la cantidad y el color de líquido que
drenan de los tubos (inicialmente no debe de haber más de 50 ml., De liquido teñido de sangre, por cada
turno). * Informar si el drenaje es excesivo, contiene bilis o es de color rojo brillante. *Si el drenaje es
excesivo, se debe reponer ya sea por vía oral o por el tubo naso gástrico, para facilitar la digestión del
paciente.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
La elección de la terapia antibiótica a utilizar viene determinada por el tipo de gérmenes habitualmente
causantes del cuadro. La pauta más utilizada es la combinación de ampicilina o amoxicilina, a dosis de 1 g
intravenoso cada 8 h, asociadas con un aminoglucósido, como gentamicina a dosis de 1 mg/kg intravenoso
cada 8 h, o de tobramicinaa dosis de 1,5 mg/kg intravenoso cada 12 h. En todos los casos debe vigilarse la
función renal, por el efecto nefrotóxico de los aminoglucósidos. analgésicos, se recomienda el empleo de
AINEs que, además de permitir un alivio del dolor, pueden alterar la historia natural de la colecistitis por
los mecanismos ya descritos. Así, se considera adecuada en un primer momento la administración de
diclofenac, o ketorolaco en dosis de 30 a 60 mg ajustadas a la edad y función renal del paciente. Vitamina
k1 (requeridas en los procesos de la coagulacion de la sangre), Ranitidina (inhibe la producion de acido
gastrico), Potasio, Reliveran Metoclopramida(
