CLASE HEMATOLOGIA UNLP DKJBASHIBFCONHPDH[ AFNHACWBENIWOEW EWICHNWEHIWCUEQW WEIHRN8WCEHIOWHEW WCQR4VTBW5YWBSAVAWERVRERTNTUYJFGFDSFHJKL FACVSETRBYUMIU,IMYNRTVEWXERVRBTNYMU AECSRTRBTN78M9M8N7B6R5VEWXQZQX3WCV56B7N8M DUIXEHNRCOUEHRVOIUEHTNOAWER2 WCUGRB3QOHRAPVWHRQPUHRP4T4T VET5QY64Y45WEWREBT56Y6UBSETRETVWYRTYRTQVEOUTQPNETUPOIAEROTKAERTEVTE

1. Conteo manual: Camara de Neubauer
Instrumentacion para Hemograma
Contador hematologico automatizado
Hematologia
Principio del contador
hematologico
1

2. Hemograma
2

3. Histograma serie roja
N
células
tamaño
VCM
VN
IDE
microcitos
macrocitos
Vol sangre
Total 100%
plasma
Eritrocitos
porcentaje
Cálculo hematocrito
1) por centrifugación
2) Del contador hematológico
HTo
1 GR (VCM) X=
Rto GR
Rto GR
HTo
VCM=
3

4. N
células
tamaño
N
1
2
1 VCM menor
IDE normal
2 VCM normal
IDE alto
4

5. Oxalato amónico-potásico:para Hb, Hto, Rtos globulares (no afecta
el volumen). Frotis en pocos minutos. No para Rtos plaquetarios.
Citrato sódico: bueno para estudios de coagulacion y ERS (vel. Sedim.)
EDTA (de sodio o potasio): el mejor, sirve para Rtos celulares h/ despues de horas, frotis.
Muestra: sangre entera anticoagulada (preferentemente no capilar), arterial o venosa)
Quelantes
Ca+2
Heparina: bueno para determinaciones de fragilidad osmotica. No sirve para frotis
Compleja ATIII
Anticoagulantes
Hemograma
Indices hematimetricos (de Wintrobe):
Volumen corpuscular medio: volumen promedio de c/ GR.
VCM= Hto/Rto eritrocitos (VN 80-96 µm3)
Hemoglobina corpuscular media: contenido de Hb
en promedio /GR
HCM= [Hb]/Rto eritrocitos (millones/µl). (VN 27-33 pg)
Concentracion corpuscular media de Hb: [Hb] por volumen
Globular
CCMH= [Hb]/Hto (VN 32-36 g/dl).
Eritrocitos
Cuantificación:
Hemoglobina, (o Hematocrito si es manual)
Rtos eritrocitos, VN 4.500.000-5.500.000/mm3
Distribucion de tamaños
histograma
5

6. Extendido o frotis
Eritrocitos normales
Aglutinacion de hematies
Leucocitosis marcada
Turbidez de la sangre
Hemolisis
Microcoagulos
Posibles errores en la determinacion de Hematies
hipocromico
microcito
VCM HCM
Microcitosis
hipercromico
macrocito
VCM
HCM o N CCHM ~ N
Macrocitosis
Normociticos,
normocromicos
Hb
GR
GR
Alteraciones de tamaño y coloracion
6

7. Poiquilocitos, variacion
de forma inespecifico
Eliptocitos eliptocitosis
Hereditaria, debilidad en
el citoesqueleto, espectrina
Esferocitos, esferocitosis
hereditaria, en gral de
menor tamaño
Estomatocito (boca),
Hepatopatias, alcoholismo
an. Autoinmunes, aumento
permeabilidad Na y K
Esquistocitos: fragmentos
Hemolisis intravasculares
Acantocitos, equinocitos
(cirrosis, lipoproteinemias
congenitas)
Alteraciones en forma
7

8. Punteado basofilo: granulos azul-
grisaceo en Giemsa. Corresponden a
ribosomas. Gr. finos, aumento sint GR,
en anemias hemoliticas, talasemias, etc.
Gr gruesos, Intoxicacion con plomo
Inclusiones eritrocitarias
Corpusculo de Howel-Jolly: redondeados,
en gral grandes y unicos, son restos nucleares.
Hipoesplenismo, anemia megaloblastica
Cuerpos de Heinz: hemoglobinas inestables,
talasemias
8

9. Disminución de eritrocitos (hipoxia, perdida, etc)
Eritropoyetina (riñón)
Unidad eritroide (MO) Estimula diferenciacion
(insuficiencia renal)
Numero de eritrocitos ( division cel)
Reticulocitos
Sintesis de hemoglobina
Precursores del grupo hem (vit B6 PAP
Coordinacion con sintesis de globina
Disponibilidad de Fe
Metil cobal
cobal
Homocisteina
metionina
Metil FH4
FH4
dUMP dTMP DNA
Requerimientos en la sintesis coordinada de eritrocitos
Vit B12
Ac folico
ERITROCITOS
9

10. Absorcion de : intestino delgado
Hem:
Es de origen animal y se absorbe en un 20 a 30%. Su fuente son las carnes
(especialmente las rojas).
El no hémico: Proviene del reino vegetal, es absorbido entre un 3% y un 8%
y se encuentra en las legumbres, hortalizas de hojas verdes, salvado de trigo,
frutos secos, las vísceras y la yema del huevo
Fe+2 o Fe+3 inorganico
incrementan absorcion
Coccion, descenso de pH, acido ascorbico, (reductor, favorece el estado Fe+2 ),
citrico, aminoacidos, azucares.
inhiben absorcion
Tanatos, carbonatos, oxalatos, fosfatos
Hierro
Muestra: suero o con heparina (EDTA compleja)
10

11. 11

12. Metabolismo del Hierro
Hierro ingerido
Absorbido por
la mucosa
intestinal
No absorbido
Lumen duodenal
Celula de mucosa columnar
Capilar
Perdida por
desprendimiento celular
Hierro
DMT Transportador de metales divalentes para Fe+2
Fe+3 podria absorberse por un mecanismo diferente
En el citoplasma se une a la mobilferritina
Ferroportina
transferrina
F
F Ferritina
Fe+3
Fe+2
Integrina-mobilferritina
Incorporado
durante la
division cel.
Absorbido por
Transferencia
12

13. MO
2.5 g
Degradación
de Hb
20 mg/dia
Plasma
6 mg
Síntesis de Hb
20 mg/dia
Absorción
0.3-0.9 mg/dia
excreción
0.3-0.9 mg/dia
Almacenamiento
1 g
Enzimas
Mioglobina
160 mg
Circulacion del Hierro
13

14. Cantidad total
En hombre de 70 kg= 3,5 g (50 mg/kg)
En mujer de 60 kg= 2.1 g (35 mg/kg)
unido Hem (mioglobina, Hb,
citocromos, etc) a Hb=2.5 g
Hierro
[Fe] plasma =
45-175 µg/dl
= Transferrina VN 250-430 µg/dl
(capacidad ~330 µg/dl
(Saturacion normal ~ 30 %)
Ferritina serica VN 12-300 µg/l
Ferritina granulos de hidroxiferrico fosfato unido a apoferritina formando
micelas (SRE bazo, higado, MO)
Hemosiderina cumulos de ferritina
Transporte
Deposito
intracelular

15. Anemias: Cuando la [Hb] o Hto es inferior al valor normal.
Microciticas
1) Hierro disminuido: Ferropenicas
a) Por falta de ingesta
b) Por perdida de sangre
Aguda: Hto y Hb ~ N 1 dia, luego descienden, secrecion de eritropoyetina, aumentan reticulocitos en 3-5 dias.
Cronica: hay anemia cuando se agotan las reservas de Fe: microcitica hipocromica
Sangre oculta en MF: para detectar hemorragias digestiva
Rto reticulocitos: globulos rojos jovenes, luego que el normoblasto
ortocromatico pierde el nucleo, aun posee RNA para sintesis de Hb.
Este se detecta con un colorante en sangre circulante. VN 0.5-1.5% de los GR
24.000-84.000/mm3
a) Analisis de hierro
Si Fe transferrina Sat. transferrina
ferritina
IDE ~ (anisocitosis)

17. 2) Hierro normal
ai) Anemias de enfermedades cronicas: defecto en la utilizacion/transporte de hierro,
Infecciones cronicas, neoplasias, etc
Ferritina elevada, IDE normal, transferrina normal, eritropoyetina normal
b) Talasemias
dianocitos
a) α Sintesis deficiente de cadenas α
b) β “ “ “ “ β
Semanas post nacimiento
Semanas embrionarias
%
de
globina
total
(x10)
A1
F
δ A2
Reticulocitos normales
Reac FA React negat FA

18. Electroforesis de Hb
Estudio de talasemias por electroforesis
Talasemia 
Talasemia  mayor (de Bart): 4 cadenas γ
(4β)

19. * *
Pedro L
Talasemia β

20. 3) Con hierro elevado:
Anemia sideroblastica (alcoholismo)
Deficit en sintesis del hem por deficiencia en piridoxal-P
Aumento de absorcion
20

21. alteraciones hemoliticas: Vida media
estress oxidativo
deficit gluc-6P desh
Hemolisis vascular, por anticuerpos circulantes
Por incompatibilidad ABO o Rh
Por agentes infecciosos (algunos Clostridium)
Venenos (algunas serpientes)
anomalia en la membrana por falla
en espectrina u otras (esferocitosis, eliptocitosis)
Normociticas
a) Con reticulocitos elevados
esferocitos
Esferocitosis hereditaria
CHM ~ N, CCHM ~ N
eliptocitos
Anemia hemolitica
Esquistocitos, (fragmentos celulares)
CCHM ~
Estress mecanico
21

22. Deficiencias enzimáticas raras que causan
anemia hemolítica (Hemograma Failace y col, ed. Panamericana)
Aldolasa glutatión peroxidasa
2,3-difosfoglicerato mutasa glutatión reductasa
Enolasa Glutatión sintetasa
Fosfofructoquinasa hexoquinasa
Glucosa fosfato isomerasa lactato deshidrogenasa
Triosa fosfato isomerasa Fosfogliceroquinasa
22

23. Corpusculos de Heinz (hemoglobina inestable)
Determinacion de fragilidad osmotica
Hemoglobina Hemog-haptoglobina
macrofagos
Elisa
hemo
Billirubina (no conjugada)
CO (carboxihemoglobina)
Estudio de anemia hemolitica
LDH
Otras determinaciones
Reticulocitos
Hemoglobinemia
hemoglobinuria
Busqueda de etiologia: nivel de G6 DH, espectrina, etc
23

24. -hemocromatosis idiopática,
la acumulación de Fe en higado,
páncreas y corazon puede llevar a
cirrosis y tumores, diabetes e
insuficiencia cardiaca
Toxicidad por exceso de Hierro:
-hemolisis -alcoholismo,
a veces hay aumento
en la absorcion de Fe
Talasemias
severas
Des-quelantes de hierro
desferrioxamina
24

25. Anemia por insuficiencia renal:
La anemia en el paciente diabético con insuficiencia renal crónica.
Ana Cusumano, María Marta Gravielle
Rev. Nefrol. Diál. y Transpl., Volumen 23 - N° 3 - Septiembre 2003, Pág. 94-100
Segunda parte de Actualización de las guías de tratamiento del paciente con diabetes en etapa de
prediálisis, hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante.
baja sintesis de eritropoyetina:
En DBT
- habria ademas un daño intersticial temprano o a mecanismos de glicosilación
(puede contribuir hemolisis normocitica normocromica).
-glucotoxicidad” sobre los precursores eritroides
-marcada excreción urinaria de Epo (disminución de su concentración plasmática )
-pérdidas urinarias elevadas de transferrina (baja concentracion plasmatica de Fe
favorece microcitosis)
-Incremento de urea, favorece hemolisis
25

26. Por produccion deficiente:
Anemia macrociticas: liberacion temprana de hematies desde la MO, por respuesta a una perdida
grande de sangre, o hemolisis.
Macrociticas
Deficit VitB12 (cobalamina):
Dieta inadecuada
Absorcion alterada
Deficit congenito factor intrinseco (Anemia perniciosa)
Gastrectomia
Sindrome malabsorcion
Parasitos (botriocefalo)
Embarazo, cancer diseminado
Deficit Acido Folico
Dieta inadecuada
Alcoholismo
Lactancia
Absorcion alterada
Sindrome malabsorcion
Hemodialisis
Embarazo, cancer diseminado
Corpusculos de howell-Jolly, cromatina nuclear
(an. Megaloblastica, hemolitica)
26

27. drepanocitos
Anemia falciforme (Hemoglobina S)
Otra hemoglobinopatia
Electroforesis de Hb
Prueba de falciformacion: Cubrir frotis
con agente reductor(metabisulfito) y
generando hipoxia. Luego se observa al
microscopio
27

28. HC, indices,
frotis
Pag 435 Wallach
Esfero
citos
Esferocitocis
hereditaria
Anemia
hemolítica
inmunitaria
Frag
osmot
ica
Esferocitosis
hereditaria
Cuerp
os
Heinz
Hb inestables
Anális
is G-6-
P dhes
Deficit G-6-P-
desh
Otras
Hìpoesplenismo,
etc
Esquisto
citos
Hemólisis
mecánica
Acanto
citos
Hepatopatía
Nefropatia
Acantocitosis
hereditaria
Extendido,
indices frotis
N
Coombs
directa
Causas de anemia hemolitica
(-)
28

29. Poliglobulia = hematíes > 6.000.000/ mm3, Hb>18 g/dl, Hto> 54%
-primaria P. Vera, trastorno mieloproliferativo cronico, donde los elementos de la MO escapan
al control regulador. A menudo con leucocitosis y trombocitosis. (Sin aumento de eritropoyetina).
-Secundaria: se produce cantidad aumentada de eritropoyetina.
Compensatorias: adaptacion a alturas, Hb anómalas con aumento de la afinidad por el O2 ,
EPOC, Shunt, fumadores.
No Compensatorias: tumores, poliquistosis renales.
Saturacion Hb
-relativa o pseudopoliglobulia: hemoconcrentacion por reduccion del volumen plasmatico.
En deshidratacion: vomitos, diarrea, sudoracion profusa, grandes quemados.
29

30. Velocidad de sedimentacion: sedimentacion de eritrocitos en 1 hora
Aumenta
fibrinogeno y γ globulinas (disminuyen la carga negativa de los GR y favorece la agregacion.
Anemias (la menor relacion GR/plasma favorece el apilamiento)
Macrocitos sedimentan mas rapido
Disminuye
hipo globulinemia o hipofibrinemia
Drepanocitemia, esferocitosis
Mieloma, macroglobulinemia, gammapatias monoclonales por proliferacion de celulas plasmaticas
Mieloma: banda monoclonal, puede o no aparecer con
cadenas livianas
Macroglobulinemia: aumento monoclonal de IgM
30

31. Leucocitos
VN leucocitos totales= 4.500-11.000/mm3
Situaciones fisiologicas de leucocitosis
Probables errores de recuento
de leucocitos
Hemolisis incompleta
Alta concentracion de eritroblastos
Precipitados (crioglubulinas, etc)
Presencia de grumos plaquetarios
Linfocitos
Cél. intermedias
(MID)
Granulocitos
Monocitos
Eosinófilos
Basófilos
31

32. •Dispersión de luz
Mediciones de la dispersión de la luz
generada por una sola célula
sanguínea que pasa a través de un
haz de luz monocromática de alta
intensidad
Las células crean una dispersión hacia adelante y lateral,
que es detectada mediante fotodetectores
•Grado de dispersión
hacia adelante
(0-10º)
Tamaño
celular
•Grado de dispersión
lateral
(90º)
Complejidad
celular
32

33. Scatterplot
Determina 5
poblaciones
•PMN
•Eosinófilos
•Basófilos
•Linfocitos
•Monocitos
Ante células no clasificables dentro de estos 5 grupos arroja
alarmas
33

34. Neutrófilos: <7.500/mm3 (60%)
Fagocitan y engloban bacterias. Producen reaccion inflamatoria. Granulos finos: con proteínas
cationicas bactericidas. .Lactoferrina. Oscuros y mayores:granulacion toxica
Infecciones bacterianas agudas, enfermedades inflamatorias y autoinmunes
90% en medula osea
2-3% en compartimiento circulatorio (50% marginados en las paredes vasculares)
7-8% en compartimiento tisular
Alteraciones morfologicas
Polisegmentacion (megaloblastosis)
34

35. Cuerpos de Dohle (ARN) Granulaciones toxicas vacuolas
En cayado
fagocitosis
Alteraciones morfologicas en reacciones infecciosas severas
35

36. Neutrofilia, “fisiologica”:
-Variante de la normalidad: (2.5 % de pacientes tienen rto leucocitos ~ 11.000/mm3
-Ejercicio fisico vigoroso reciente
-Habito de fumar
-Estados de ansiedad
-Embarazo
-Uso de farmacos (glucocorticoides, epinefrina, litio, factores estimulantes de colonias)
-Vacunacion reciente
-Esplenectomia
-Quemaduras, choque electrico, cirugia
Si hay neutrofilia:
1) Investigar foco infeccioso
2) Investigar neoplasia.
3) Transtorno mieloproliferativo cronico
36

37. Leucoeritroblastosis: formas leucocitarias inmaduras y eritrocitos nucleados en
Circulacion. Sin otra causa primaria indica probable enfermedad infiltrativa de la MO
Leucopenia: recuento total < 3000/mm3
Neutropenia severa si N<1.000/mm3.
Causas: Medular: enfermedades infiltrativas (neoplasias metastasicas, pulmon,
mama, prostata)
Leucemias agudas y cronicas
Agentes quimicos (toxicos o medicamentos)
Virus
Inmunologicas
circulatoria y tisular: desnutricion
Sepsis
Destruccion mediada por anticuerpos
Utilizacion incrementada
Consecuencias: infecciones recurrentes
37

38. Linfocitos: <4.000/mm3 (30%)
Participan en respuestas de inmunidad celular y humoral. Despues de la estimulacion
antigenica forman celulas plasmaticas
Sindrome mononucleosico, linfoproliferativos, infecciones virales
Linfocitopenia< 1.000/mm3
Causas:
Produccion deficiente: desnutricion, linfoma de Hodgkin, infecciones virales
Anormal distribucion: glucocorticoides, infecciones bacterianas
Destruccion exagerada (infecciones virales, mediadas por anticuerpos
HIV: virus de inmunodeficiencia humana, infecta y destruye linfocitos helper CD4.
Induce supresion inmunologica que acarrean anemias, linfocitopenia, neutropenia,
trombocitopenia
Consecuencias: perturbacion en la inmunidad celular y humoral
38

39. Eosinófilos: <450/mm3 (3%)
Son atraidos por complejos ag-ac a los que digieren, una respuesta de hipersensibilidad ante
estímulo inmunológico prolongado.
Basofilos: <150/mm3 (1%)
Poseen granulos con histamina, heparina y peroxidasa, factor activador de
plaquetas. Mastocitos: Idem basofilos pero ademas con enzimas hidroliticas y
serotonina.
Participan en reacciones de hipersensibilidad retardada. Unen IgE y se degranulan
estados alérgicos, asma, reacciones de sensibilidad ante un fármaco.
Parasitosis (toxicara canis o catis)
Monocitos y macrofagos: <800/mm3 (7%)
Forman parte del SRE, participan en defensa contra Hongos, bacterias, virus.
Responden a factores quimiotacticos y desencadenan fagocitosis.
Tuberculosis, leucemias mielomonocitica y monocitica aguda
39

40. 1) Roberto S. (alias Sandro) es internado en el hospital por presentar incremento
de su disnea habitual y tos con expectoración purulenta. Es un fumador de 30
cigarrillos diarios desde hace 20 años, y desde hace 8 años presenta disnea
creciente frente a los esfuerzos. Usted observa coloración azulada de lechos
ungueales. Usted le solicita gases en sangre y otros parámetros de guardia.
Obtiene los siguientes resultados:
Sat 89%
PO2 45 mm Hg
PCO2 55 mm Hg
pH 7.25
CO3H- 22 mEq/l
EB -6 mEq/l
Hto: 58%
Rto Blancos 24.000/mm3
VES 35 mm
1)Qué interpretación realiza de la muestra ?
2) Qué fórmula leucocitaria espera encontrar?
Caso clínico

41. 2) Nazarena V., de 45 años, llega al hospital por presentar un episodio de
excitación psicomotriz después de una discusión con su pareja. No hay
antecedentes de ingesta de medicamentos y el episodio actual es igual a
otros presentados en oportunidades anteriores. En el examen físico se
observan ojos cerrados, taquipnea con movimientos espontáneos
incordiosos. No se presenta signos de deterioro neurológico y el resto del
examen es normal. En el laboratorio se constata:
PO2 99 mm Hg
PCO2 25 mm Hg
pH 7.55
CO3H- 22 mEq/l
EB +2 mEq/l
SatO2 96 %
Hto: 40%
Rto blancos 5.000/mm3
VES 5 mm
-Cómo interpreta el medio interno y el cuadro de la paciente?

42. Paciente que consulta por cierta astenia, Dieta, peso y actividad física normal
VN (h300)
Ante consulta del hematólogo le solicitan
Secuenciación del gen HFE, dando presente
La mutación H63D
Ante estos datos se le solicita :
LDH
Haptoglobina
Observacion de punteado basófilo
TGO
TGP
Qué sentido tienen

43. 3) Juana V., de 55 años, llega al hospital por presentar un episodio de
excitación psicomotriz después de una discusión con su pareja. No hay
antecedentes de ingesta de medicamentos y el episodio actual es igual a
otros presentados en oportunidades anteriores. En el examen físico se
observan gran fatiga y palidez. No se presenta signos de deterioro
neurológico y el resto del examen es normal. En el laboratorio se
constata:
PO2 99 mm Hg
PCO2 25 mm Hg
pH 7.55
CO3H- 22 mEq/l
EB +2 mEq/l
SatO2 96 %
Hto: 20%
Rto blancos 5.000/mm3
VCM 70 um3 (VN 80-100)
VES 35 mm
-Cómo interpreta el cuadro de la paciente?