El documento describe las diferentes etapas del parto y puerperio normal. Incluye el periodo de dilatación, expulsión del bebé, y alumbramiento de la placenta. Luego describe las tres etapas del puerperio (inmediato, clínico y tardío), involución del útero, cuidados de la madre y el recién nacido, lactancia materna, e intervalo intergenésico ideal. Finalmente, menciona opciones de planificación familiar durante la lactancia, incluyendo métodos hormonales y dispositivos intrauterinos.

1. OBSTETRICIA I
Clase 10 – Fenómenos del Parto y Parto Normal
El periodo clínico del parto empieza con el periodo
de dilatación, que es el periodo más largo, luego el
periodo de expulsión que empieza cuando se dilató
completamente y termina con la expulsión del niño
(cuando el feto se desprende completamente) que
debería durar de instantes hasta 1 hora.
Aquí va a ser el trabajo más activo del médico que
es ayudar a que gracias al pujo materno y a la
contracción uterina se expulse el bebe y si es
necesario utilizar la episiotomía con la finalidad de
ampliar el canal del parto y abreviar el periodo
expulsivo, cuidando siempre para que no haya
desgarros y posteriormente reparar el canal vaginal.
El médico debe proteger al periné para que no se
amplíe la episiotomía y si posible ayudar en la
rotación externa porque el niño se desprende en
occipitopúbica, ayudar a la expulsión de la cintura
escapular y terminar con la expulsión de todo el
bebe. Puede haber alguna dificultad si por ejemplo el
bebe tiene algún tumor abdominal.
Es necesario tener mucho cuidado en la salida de la
cintura escapular porque pueden haber fracturas de
la clavícula que se fracturan muy fácilmente y a
consecuencia de esto pueden haber daño motor,
parálisis. No olvidar que la energía la da la
contracción uterina y el pujo de la madre.
Ocasionalmente hay una maniobra que se hace que
es apretar la barriga de la madre pero es una
maniobra peligrosa porque puede romperse el útero
y la madre se muere.
Después que se expulsó el niño viene entonces el
periodo de alumbramiento que es para la expulsión
de la placenta y generalmente ocurre 5-10 minutos
después de la expulsión del niño. Para ayudar en
este periodo el médico puede realizar una leve
tracción del cordón umbilical. Este periodo puede
durar hasta 30 minutos, pero este tiempo no es
exacto, por ejemplo el útero puede haberse cerrado
y la placenta quedado encarcelada dentro del útero
siendo imposible separarla del miometrio, a esto le
llamamos “acretismo placentario”, que es cuando
la placenta no se separa bien del útero porque la
placenta ha invadido el miometrio. Puede ser
también incretismo, cuando invade mas, y
percretismo cuando incluso la placenta atraviesa y
llega a la superficie peritoneal del útero. A estos
cuadros llamamos de placenta acreta, placenta
increta y placenta percreta. Pero de modo general a
estos tres cuadros llamamos acretismo placentario.
En el momento del desprendimiento de la placenta
es común que en su centro se produzca un coagulo,
una separación y la placenta se invierta. Este es el
mecanismo ideal y que se da normalmente.
Cuando uno tracciona la placenta puede
desprenderse de un polo, lo que no es adecuado
porque hay la posibilidad de que quede membrana
dentro de la cavidad uterina. En todo caso hay que
tener mucho cuidado para que las membranas
salgan integras y no se separen, no se rompan.
Cuando estamos sacando la placenta la mirando con
cuidado para tener la certeza que no haya quedado
nada a dentro. Cuando tenemos en la mano la
placenta uno puede colgar el cordón umbilical y ver
la placenta y las membranas. Debemos también
pesar la placenta, revisar las caras, sobretodo la
cara materna. La superficie debe estar integra.
Pueden haber algunas calcificaciones. También se
deben analizar los cotiledones.
La superficie no debe sangrar, porque si hay algún
tipo de sangrado quiere decir que ha quedado resto
de cotiledón en la cavidad uterina.
Debemos revisar también al cordón umbilical, los
vasos (deben haber 2 arterias y 1 vena).
Si tenemos alguna duda podemos revisar
manualmente la cavidad uterina aproximando al
útero. Cuando revisamos podemos ponernos una
gasa en los dedos y revisar al útero y al cuello del
útero, a esta maniobra le llamamos curaje. Cuando
se necesita introducir un instrumental ya le llamamos
curetaje, que es la introducción de una cureta
(instrumento como una cuchara grande) que puede
ser utilizada sin anestesia, pero lo ideal es que se
utilice anestesia. La técnica consiste en tomar el
cuello del útero con una “pinza aro”, introducir la
cureta, ir suavemente hasta el fondo y, en el retorno
raspar con energía las paredes del útero (anterior y
posterior), y que no quede nada dentro del útero.
Si pasaron los 30 minutos y no se hubiera
desprendido la placenta vamos a tener que practicar
la extracción manual de la placenta introduciendo la
mano y extraer la placenta.
Generalmente en los partos prematuros la placenta
no se separa muy bien. Entonces cuando atendamos
a un parto prematuro hay la posibilidad que
tengamos dificultad en el alumbramiento de la
placenta. Mientras más mayor sea el niño, más fácil
será para extraer la placenta.
Entonces pasado los 30 minutos ya estamos
autorizados para realizar maniobras.
Cuando hacemos alguna maniobra manual o
instrumental debemos pensar que puede haber
riesgo de hemorragia o atonía uterina, entonces de
rutina debemos dar drogas oxitócicas, uterotónicas.
Luego del periodo del alumbramiento viene el
puerperio que es la etapa que empieza después del
alumbramiento y que debe terminar 6-8 semanas
después, cuando la mujer recupere nuevamente su
función reproductiva.
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2. ¿Que caracteriza al puerperio? Es una etapa
catabólica de retorno a un estado normal. Un
ejemplo claro de esto es el útero que después del
desembarazo el útero puede pesar hasta 1500g y en
6-8 semanas involuciona hasta volver a ser un
órgano de 50-100g.
Podemos dividir al puerperio en 3 etapas:
1-Puerperio inmediato: primeras 24 horas. En las 2
primeras horas debemos estar preparados para una
posible hemorragia porque este es el momento más
peligroso para tener una hemorragia. Lo correcto el
controlar al globo de seguridad de Pinard que es un
útero de consistencia firme a la palpación
2-Puerperio clínico o propiamente dicho: 7º a 10º
día. En este periodo hay riesgo de haber infección.
Uno de los problemas más graves es la endometritis,
que es un cuadro clínico que se presenta con fiebre,
taquicardia, dolor en hipogastrio y secreción de mal
olor. Esta endometritis puede evolucionar a una
pelviperitonitis o una sepsis y llevar a
consecuencias, desde perder la fertilidad a muerte
de la madre.
Si el útero no involuciona a su tamaño normal le
llamamos involución o subinvolución uterina (útero
más grande que lo normal). Su característica es un
útero grande, blando, sensible, lo que indica una
endometritis o proceso inflamatorio pélvico que es
cuando englobamos mas allá de una endometritis,
pueden ser endomiometritis, peritonitis,
pelviperitonitis, sepsis, shock y muerte.
3-Puerperio tardío: hasta los 40días. En este periodo
vamos a revisar el periné, al abdomen. En el periné
vamos a revisar si hay alguna episiotomía, como
están sus bordes, que no hayan hematomas. Si hay
un hematoma pequeño puede reabsorberse, pero si
es muy grande hay que drenarlo.
En este periodo podemos dar un antibiótico de
manera profiláctica (ampicilina o amoxicilina), pero
hay centros que tienen mejor cuidado en la asepsia y
antisepsia, por eso no se necesita utilizar antibióticos
de manera profiláctica. Debemos utilizar también
analgésicos y drogas oxitócicas, la que mas
utilizamos es la METILERGONOVINA, que tiene el
nombre comercial de Methergin, que es un alcaloide
derivado del cornezuelo de centeno (un hongo),
utilizamos una pildorita cada 8-12 horas. Pero esto
no es obligatorio, se lo utiliza según la necesidad.
Aconsejamos también una movilización precoz para
evitar la tromboflebitis.
La dieta debe ser normal.
Hay que estar atento también al psiquismo de la
mujer. Generalmente en las horas posteriores al
parto hay un estado de euforia. Después del 3º o 4º
día puede haber una depresión, principalmente en
madres que ya tengan una tendencia, sobretodo,
cuando ya empieza la lactancia.
Luego debe controlarse los loquios o lochia que es
el término que se le da a una secreción vaginal
normal durante el puerperio, es decir, después del
parto, que contiene sangre, moco y tejido
placentario. El flujo de loquios continúa, típicamente,
por 4 a 6 semanas y progresa por tres estadios o
etapas. Por lo general, es una secreción que huele
similar al olor del flujo menstrual. Un olor fétido de
los loquios puede indicar una posible infección como
una endometritis y debe ser reportado a un
profesional de salud.
En el comienzo esta secreción es sanguinolenta,
después serosanguinolenta y finalmente serosa.
Lactancia
La lactancia natural es lo ideal.
La glándula mamaria ya durante el embarazo se
desarrolla con la finalidad de alimentar al niño.
En el primer día la madre elimina el calostro. Luego
al 2º y 3º día empieza la descarga de leche
propiamente y los pechos se ponen turgentes.
A veces este periodo se acompaña con elevación de
la temperatura y sensación de escalofríos.
La lactancia tiene ventajas económicas, nutritivas,
inmunológicas y de vinculo madre-hijo.
Luego de que nace el niño hay que ponerlo para que
succione. Esto es uno de los mejores estímulos para
que se produzca leche. Hay que tener cuidado con la
higiene de los pezones, porque incluso pueden
producirse Grietas o rágades en los pezones, lo
que pueden dar origen a mastitis (la mama se queda
hiperémica, sensible, y a veces puede haber un
absceso, entonces hay que drenarlo). En este caso
se debe utilizar antibiótico si necesario.
El niño generalmente nace lleno y en las primeras
horas va preferir dormir, recién después de las 24
horas empieza a llorar de hambre. Si la leche de la
madre no alcanza se le puede dar leche
maternizada.
La succión estimula la prolactina que a su vez
estimula la producción de leche. Una ventaja
adicional es que cuando se da de chupar se bloquea
el sistema reproductor, entonces es menos probable
que se embarace la madre.
El espacio entre hijo e hijo lo llamamos espacio o
intervalo intergenésico. Lo ideal es que este
espacio sea alrededor de 2 años para que la madre
pueda dedicarse mejor al desarrollo del niño, porque
los descuidos pueden llevar a enfermedades
comunes como desnutrición, enfermedades
diarreicas y enfermedades respiratorias.
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3. Si se hace una lactancia materna exclusiva se puede
confiar en este método los 3 primeros meses, luego
ya no es muy confiable, entonces tenemos que
aconsejar algún método de planificación familiar a la
madre. Entre estos métodos están:
1-Métodos Hormonales: que solo contengan
progestágenos (progesterona), por ejemplo una
progesterona de depósito, una ampolla de 150mg de
acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera),
que actúa durante 3 meses.
¿Porque no se debe utilizar los que tiene
estrógeno+progesterona? Porque no se sabe bien
que efectos tendrán, por ejemplo la talidomida que
tiene efectos estrogénicos se intento utilizar para
contener los malestares del embarazo pero que
después tuvieron efectos de malformaciones en los
niños. En otros casos algunas mujeres han
presentado un cáncer especial en la vagina. Por esto
es que hay un temor de utilizar estrógenos durante la
lactancia.
También podemos utilizar un progestágeno oral que
le llamamos la micordosis, MICROLUT o
NORMALAC, que vienen en cajitas de 35
comprimidos y no de 21 como todos los otros y la
forma de administración es permanente sin
interrupción.
Una vez dejada la lactancia, se puede utilizar a los
anovulatorios combinados
(estrógeno+progesterona).
Una forma conveniente también es utilizar
dispositivos intrauterinos (DIU). El que más usamos
es la T de cobre. Se lo puede poner después de los
20-30 días después del parto y puede actuar hasta
10 años.
El DIU Mirena tiene un sistema intrauterino liberador
de levonorgestrel (SIU-LNG), que consiste en un
pequeño sistema de plástico en forma de T que es
insertado dentro de la cavidad uterina, su tamaño es
de 3,2 por 3,2 cm. Es muy parecido a un dispositivo
intrauterino (DIU) común pero su brazo vertical
presenta una cápsula que contiene 52 mg de la
hormona levonorgestrel (Lng), que es liberada dentro
de la cavidad uterina en pequeñas cantidades
durante un período de 5 años y es en el útero, en
forma local, donde ejerce su acción.
El DIU Mirena es un método anticonceptivo
reversibles de larga duración y que requiere una sola
aplicación. Su único pero es el precio si el seguro de
salud no te lo paga.
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