Fenomenos del parto y el parto normal. Fenômenos do parto e o parto normal.

1. OBSTETRICIA I
Clase 9 – Fenómenos del Parto y Parto Normal
Mecanismo del Parto
1- Encaje
2- Descenso
3- Rotación Interna
4- Desprendimiento
5- Rotación Externa
6- Desprendimiento de la Cintura Escapular
7- Desprendimiento del Cuerpo Todo
Al termino del embarazo cuando si aproxima las 40
semanas. Embarazo a término es cuando tiene por
lo menos 37 semanas cumplidas contados desde el
primer día de la última menstruación o contados a
través de la Regla de Naguele.
Entonces al termino del embarazo puede la paciente
sentir unos pródromos, sentir algunos malestares. Al
inicio del parto mismo a veces no es muy nítido, muy
claro a veces uno puede tener dudas. Entonces
puede haber algunos pródromos, algunas
contracciones cuando aproxima al término del
embarazo lo que es positivo. Esto significa que el
cuello uterino va sufriendo maduración que consiste
en reblandecimiento, adelgazamiento y dilatación.
Hay el concepto de centralización del cuello uterino.
La vagina es un cilindro y el cuello del útero
normalmente está más hacia el fondo del saco
posterior, es posterior el cuello uterino. Cuando si
aproxima del parto si centraliza, si conduce hacia el
centro del conducto vagina y luego entonces va
producir el encadenamiento del parto.
Cómo vamos a diagnosticar el desencadenamiento
del parto? A través de las contracciones uterinas y
por las modificaciones del cuello del utero.
Las contracciones uterinas la vamos analizar
colocando la mano sobre el abdomen de la madre y
la madre incluso puede a decir en qué momento está
sintiendo la contracción. Vamos a controlar en un
espacio de tiempo la frecuencia y la intensidad de la
contracción. Cuando encontremos en el lapso de 10
minutos 2 o más contracciones de una cierta
intensidad podemos decir que está iniciando el
trabajo de parto. Sobre todo que tenga una buena
intensidad la contracción, que sobre pase 30mmHg
si registra con el tocodinamometro. Ante la duda
debemos observar la paciente. Estas contracciones
deben ir desciendo más intensa paulatinamente,
más cerca y más fuerte. 90% de los partos se inician
con dolor y pocos partos como 10% si inician con la
ruptura de las bolsas. Lo normal es que luego que si
rompe la bolsa empiece las contracciones. Si pasar
1 hora que se rompió la bolsa o más tiempo y no si
inició las contracciones vamos a clasificar como
ruptura prematura de la bolsa.
Que es lo que produce que en un determinado
momento cambie la situación del embarazo y que
produzca el parto? Hay varios factores que justifican
el inicio del parto. El factor más importante es el
factor mecánico, es decir, el putero llega a un
momento de distensión que inicia automáticamente
la contracción. Entonces una de las teorías sobre lo
que inicia el parto es el factor mecánico. Esto si ve
en la práctica como en embarazo gemelar es difícil
que llegue a las 40 semanas peor los embarazos
múltiples, generalmente son prematuros porque este
factor mecánico va hacer que desencadene el parto
antes de la madurez.
Lo ideal del parto es que sea en una institución
donde hay recursos porque el parto puede complicar
pero hay escuelas como la francesa que defiende el
parto humanizado, en ambiente familiar y defienden
el contacto inmediato de la madre con el hijo. Hay
los que defienden que el parto debe ser en agua
visto que el bebe viene de un ambiente acuático.
Lo primero que se debe preocupar después que el
niño nazca es evitar que el niño aspire secreciones.
Se debe limpiar las fosas nasales.
El niño cuando nasce debe mantener el bebe en el
mismo nivel de la madre para que no haya
transfusión de un lado para el otro. El cordón puede
ser cortado inmediatamente o como otros prefieren,
esperar que pare de latir. Algunos ordeñan la sangre
del cordón hacia el niño pero esto no si ha
demostrado que sea bueno mismo porque el niño
tiene un proceso de hemólisis y la tendencia del niño
es tener ictericia, una hiperbilirrubinemia después de
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2. parto y esta bilirrubina pasando un cierto límite
principalmente en pre-maturos puede afectar a los
núcleos del cerebro.
TIPOS DE PARTO
- Parto natural - como normalmente si hace.
- Parto de Lamaze o de la Escuela francesa: parto
humanizado (domiciliar) e incluso estimulaba el
contacto inmediato entre la madre y el hijo.
- Parto en la tina - parto en el agua porque como el
niño venía de un ambiente acuático era mejor
encontrar con el agua que con el aire pero la
contaminación en el agua es mucho mayor. Y el más
importante es que el niño respire.
- Parto de cócoras propuesto por un uruguayo.
- Escuela russa – defienden la humanización del
parto con el parto sin dolor en base a una educación
y a la analgesia del parto.
La posición semi sentada es la mejor para que no
haya compresión de los vasos. A veces el útero con
el niño puede comprimir la vena y la arteria que está
por detrás y la vena es más deprecible. Esto puede
disminuir el retorno venoso hacia el corazón y se
llama efecto Poseidon. Este efecto si pasa cuando la
mujer con el útero gravídico si echa en decúbito
dorsal y se comprime la arteria aorta abdominal y la
vena cava y la paciente si pone mal, se baja la
presión y si puede dar incluso cuando si pone la
anestesia en la paciente. Entonces mejor es poner la
paciente en decúbito lateral o aprieta el abdomen
hacia un lado y desplaza el útero para que no
provoque este efecto. Los síntomas son malestar y
queda de la presión y puede haber problemas ahí.
Para estudiar el parto lo dividimos en 3 períodos:
1- Dilatación
Paciente llega con dolor tipo cólico que viene desde
la espalda hacia adelante y abajo. Se observa que
cuando hay ese dolor el útero si contrae, si pone
más tenso. Tiene que identificar la intensidad so es
leve, moderado o intenso. Observar la evolución de
este dolor, desde cuando empezó. Puede ser que la
mujer pierda líquido. Este liquido tiene que ser
abundante con aspecto como agua de coco y con un
olor característico porque puede la mujer perder un
moco y no es esto que nos interesa. Este líquido es
abunda que moja el piso, las pierna y no para de
salir. La mujer pode eliminar un tapón mucoso y
llama Tapón Mucoso o Limus de Pardo y si pierde
horas o a veces 1 día antes del parto. A veces está
perdida del tapón mucoso ocurre después de un
tacto con un poquito de sangre.
Ver el estado general de la paciente. Temperatura,
pulso, PA. Luego si hace el examen obstétrico con
las maniobras de Leopold. Tocar el tono del útero
que se contrae y después pierde la contracción y en
algunas patologías va estar tenso y no se va a
relajar y eso es señal de problemas. Observar y
preguntar a la madre sobre los movimientos del bebe
pero al final del embarazo por falta de espacio puede
estar disminuido los movimientos y vamos a ver la
vitalidad del feto auscultando el latido fetal por el
estetoscopio de Pinard o por el Doppler que debe
ser alrededor de 35 latidos en 15 segundos o 140
por minuto. Es importante relacionar con la
contracción y si hace el tacto. Todo esto va en a
historia clínica.
Podemos pedir exámenes como ecografía,
hemograma porque si necesita saber la tipificación
sanguínea de la madre porque hay riesgos de
hemorragia. Internamos la paciente, ahí
diagnosticamos el trabajo de parto y controlamos el
período de dilatación.
La paciente puede deambular o adoptar la posición
que quiera en cuanto la membranas estén integras.
Si hay dudas en relación al bebe si hace la
amnioscopia para ver las características del líquido
amniótico. El amnioscopio puede ser un instrumento
de acrílico que uno introduce y llega hasta el cuello
del útero si hay dilatación, pone una luz y uno puede
ver las características del líquido. El líquido tiene que
ser claro y grumoso que indica que está bien y
maduro. Si es verdoso nos indica probable
sufrimiento fetal.
Si puede sacar la tocografia fetal que es la relación
de la frecuencia cardíaca y la contracción uterina.
Sirve para ver la frecuencia cardiaca fetal, la
variabilidad, la presencia de aceleraciones, la
ausencia de desceleraciones.
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3. La dilatación si debe producir a ±1cm por hora en las
primíparas. En las multíparas puede ser más rápido.
La dilatación es variable puede durar de 3 a 12
horas. En un primer parto dura alrededor de 10
horas en cambio un 2º parto es más rápido.
De todas maneras un parto con menos de 3 horas es
muy rápido y no es el ideal, lo mismo si dura más de
12 horas y es considerado muy demorado.
Cuando va terminar el periodo de dilatación?
Termina cuando el cuello está completamente
dilatado, cuando hay borramiento del cuello, ya no
se toca más el cuello. El segmento inferior del útero
y la vagina forman un solo canal.
2- Expulsión
Los dolores son más fuertes y la mujer tiene la
sensación de pujo, ganas de empujar. Este período
de expulsión puede durar instantes o hasta 1 hora.
Cuando el niño hace la rotación interna y si queda
occipito-pubica ya está prestes a salir, solo necesita
hacer el desprendimiento. En este periodo el médico
debe si posicionar al frente de la madre para recibir
al niño. Para acortar el período de expulsión si hace
la episiotomía. La episiotomía también es indicada
para evitar los desgarres y si debe hacer cuando sea
necesario. Además de la episiotomía se debe
proteger el periné para que no se amplíe la
episiotomía. Ahí se va a recibir el niño, ayuda en el
desprendimiento escapular deprimiendo para que
salga el hombro anterior y después levantando para
que salga el hombro posterior, agarrando para que
no escape.
En este período lo primero es limpiar las vías aéreas,
después cortar el cordón umbilical. Si puede hacer
un examen general del niño, puede poner un colirio
general para evitar la conjuntivitis (antes se ponía
solución de nitrato de plata llamado solución de
Credé). El obstetra corta el cordón donde le es más
fácil pero debe poner después el clamp más cercano
posible de la piel. No es necesario bañar al niño, es
importante secarlo y mantenerlo calentito. Ahí uno
hace la valoración por el cuadro de Apgar en el
instante y vuelve a hacer después de 5 minutos y
después de 10minutos. Por el Apgar uno valora de
cómo ha sido el parto. Luego se debe reparar la
episiotomía que puede ser antes de que expulse la
placenta o después. La episiotomía si repara desde
el fondo hasta la superficie. Se empieza desde el
ángulo de la episiotomía con hilo cat-gut absorbible
con sutura continúa en la mucosa y luego en 2 o 3
planos para la piel. Revisa para ver si no hay ningún
otro desgarre.
3- Alumbramiento
Debe tener paciencia pues tarda de 5 a 10 minutos.
Podemos hacer una leve tracción sobre el cordón.
Lo importante es que la placenta se expulsa
completamente, no se queda nada. Si queda
fragmentos o cotiledones luego puede ocurrir una
hemorragia. Si uno tiene duda revise para que no
tenga problema. Se puede hacer una curaje
poniendo una gasa en el dedo y examinar el útero y
se sigue la duda se hace una curetaje con la cureta
porque no si debe quedar nada. Luego que sale la
placenta la debe revisar, mirar la cara materna, ver si
no esté sangrando, si las membranas estén integras,
mirar el cordón umbilical que tenga 2 arterias y 1
vena.
4- Puerperio: es todo el período después del parto
hasta que la mujer se recupere, que los genitales
vuelven a su estado pre-gestacional. Este periodo
dura de 6 a 8 semanas.
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