Reporte de Caso de volvulo de colon sigmoides Descripcion radiologica y hallazgos por tomografia en el hospital militar de irapuato

1. VÓLVULO DE COLON SIGMOIDES.
HOSPITAL MILITAR IRAPUATO
ENERO 2019
CASO CLÍNICO
RADIOLÓGICO
Mayor M. C. Arely Koraida Helmes Herrera1
, Mayor M. C Paulino Ide Castañeda 2
, MIP Andrea Scarlet Arzate Fonseca 3
.
RESUMEN
La obstrucción intestinal es relativamente frecuente, que afecta hasta el 20% de los ingresos por patología abdominal, el diagnostico se
basa en los signos y síntomas, historia clínica y hallazgos radiológicos. El vólvulo de sigmoides es la tercera causa principal de
obstrucciones. Se reporta el caso clínico de un varón de 68 años con diagnóstico de diabetes mellitus que inicia cuadro con importante
distensión abdominal, fiebre y sin dolor. En la laparotomía exploratoria se realizó resección de sigmoides desde su porción proximal a
distal y procedimiento Hartmann. Se busca mostrar un caso de vólvulo de sigmoides donde el paciente debido al antecedente de
diabetes y sus complicaciones no presento dolor, debido a ello acudió al servicio de urgencias de manera tardía.
Palabras claves: Vólvulo de sigmoides; obstrucción intestinal; diabetes mellitus.
ABSTRACT
Intestinal obstruction is relatively frequent, affecting the 20% of admissions of abdominal pathology, the diagnosis is based on clinical
findings, clinical history and radiological examination. Sigmoid volvulus is the third cause of obstructions. We report the case of a 68-
year-old man with diagnosis of diabetes mellitus that begins with severe abdominal distension, fever and with any sign of abdominal
pain. During the exploratory laparotomy, we made sigmoid resection from proximal to distal portion and the Hartmann procedure. In
conclusion, we want to exposure a case of sigmoid volvulus where the patient, due to a history of diabetes and its complications, did
not present pain, and that’s why he went to the emergency service in a delayed manner.
Keywords: Sigmoid volvulus; intestinal obstruction; diabetes mellitus.
1. Mayor MC. Jefa de servicio de Radiología del Hospital Militar de Irapuato
2. Mayor MC. Jefe de servicio de Cirugía General del Hospital Militar De Irapuato
3. Médico Interno de Pregrado del Hospital Militar De Irapuato

2. CASO CLÍNICO RADIOLÓGICO
Vólvulo de colon sigmoides Hospital Militar De Irapuato, enero 2019
2
INTRODUCCIÓN
El vólvulo de Sigmoides es la torcedura de un segmento del
mismo sobre su mesenterio y es causa de obstrucción
intestinal mecánica, comprometiendo la perfusión sigmoidea.3
Es la tercera causa de obstrucción intestinal después de
cáncer y enfermedad diverticular. 5 El vólvulo de sigmoides
tiene una incidencia de 2.8 a 7.1 por millón de personas al
año, representando el 1 a 7% de todas las obstrucciones
intestinales. En nuestro país siendo este el más frecuente. 11
El vólvulo del sigmoides suele presentarse entre los 40 y 70
años de edad, por otra parte, predomina marcadamente en el
sexo masculino, puesto que la mayor amplitud de la pelvis en
el femenino permite que se desvolvule más fácilmente en
caso de torsión. (Batista, 2014)
La causa de vólvulo de sigmoides no ha sido conocida, pero
existen ciertos factores predisponentes como a constipación
crónica, fiebre alta, megacolon, el uso de fármacos
anticolinérgicos, sedantes y fármacos anti parkinsonianos.2
La presentación clínica clásica, incluye dolor abdominal,
constipación e importante distensión que empeora al
consumir más alimentos. 12
Para llegar a un buen diagnóstico radiológico es necesario
conocer los antecedentes personales, examen clínico y datos
clínicos, posterior, solicitar una radiografía de abdomen
decúbito supino si la radiografía nos muestra datos de
obstrucción como identificación de haustras o heces en las
asas dilatadas, asas dilatadas distribuidas periféricamente,
diámetro mayor a 5cm, y sin observarse aire en el recto. La
TAC de abdomen simple permitirá valorar adecuadamente si
existe una obstrucción mecánica, el lugar de ésta, el punto de
transición, la causa de la misma y su gravedad. El estudio es
valorable por tener una sensibilidad próxima el 100%, con los
hallazgos de colon mayor a 8cm de diámetro, visualización de
la zona de transición, identificación de la zona de obstrucción
y gravedad.6
El tratamiento quirúrgico depende de el tipo de presentación,
el tiempo con la patología y los datos isquémicos que
encontremos en el transoperatorio. Los tratamientos
quirúrgicos son resección primaria y anastomosis, Mikulicz,
Laparotomía exploratoria, Procedimiento Hartmann,
mesosigmoidoplastia y colecistectomía total. 12
PRESENTACION DEL CASO
Varón de 68 años de edad, O-, con antecedente de diabetes
mellitus de 5 años de evolución en control con metformina,
hiperplasia prostática benigna de 3 años de diagnóstico en
control con tamsulosina. Como antecedentes quirúrgicos
refiere cirugía de absceso perianal hace 5 años. Acude al
servicio de urgencias del Hospital Militar de Irapuato,
refiriendo estreñimiento de 1 día de evolución, distensión
abdominal, flatos presentes, náuseas, refiere poco dolor
abdominal y fiebre no cuantificada.
Paciente en buen estado general, consciente, con signos
vitales estables, afebril. A nivel abdominal se observa
distendido, globoso, peristálticos disminuidos en flanco
derecho y ausentes en flanco izquierdo, sin dolor abdominal a
la palpación superficial, con poco dolor a la palpación
profunda.
Los exámenes de laboratorio a su ingreso se mostraron sin
leucocitosis, hemoglobina con rangos normales, hipoglucemia
de 38mg/dl sin datos clínicos, creatinina, urea, BUN,
aumentados. (Tablas. 1 y 2).
Tabla 1 Biometría Hemática
Leucocitos 8.46 103
/ul
Linfocitos 4.8%
Neutrófilos 89.0%
Hemoglobina 14.80 g/dL
Hematocrito 43.70%
Plaquetas 215
Exámenes laboratoriales
Tabla 2 Química Sanguínea
Glucosa 38 mg/dL
Urea 157.6 mg/dL
BUN 73.6 mg/dL
Creatinina Sérica 8.3 mg/dL
Exámenes laboratoriales
Las placas simples de abdomen de pie y decúbito, mostrando
sigmoides con distensión importante, desplazando intestino
delgado, nivel hidroaéreo. Presencia de abundante gas. (figura
1 y 2).

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Vólvulo de colon sigmoides Hospital Militar De Irapuato, enero 2019
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Figura 1. Placa simple de abdomen, de pie donde se aprecia niveles
hidroaéreos, desplazamiento de intestino delgado e intestino grueso
en su porción distal ocupando todo el flanco izquierdo. Asas
extremadamente dilatadas.
Figura 2. Placa simple de abdomen de cubito que muestra patrón
intestinal anormal. Dilatación de las asas intestinales.
Se decide su hospitalización a cargo del departamento de
cirugía general, para comenzar manejo. Durante su estancia
hospitalaria, aumenta la distensión abdominal, peristalsis
disminuida, sin dolor a la palpación, con incapacidad para
canalizar gases, continua con crisis hipoglucémicas y
tendencia a la anuria. Se piden laboratorios Preoperatorios.
(Tabla. 3, 4 y 5)
Tabla 3 Biometría Hemática
Leucocitos 9.93 103/ul
Linfocitos 5.1%
Neutrófilos 86.4%
Hemoglobina 12.40 g/dL
Hematocrito 38.50%
Plaquetas 229
Exámenes laboratoriales
Tabla 4 Tiempos de coagulación
TP 15.80 seg
TTP 54.80 seg
INR 1.16
Exámenes laboratoriales
Tabla 5 Química Sanguínea
Glucosa 90 mg/dL
Urea 194.7 mg/dL
BUN 90.54 mg/dL
Creatinina Sérica 10.1 mg/dL
Exámenes laboratoriales
Se solicita tomografía computarizada, la cual muestra,
estomago colapsado con residuo gástrico en su interior,
intestino delgado sin distribución habitual, colon ascendente
distensión parcial, transverso y descendente sin alteraciones,
en la porción distal del mismo se observa disminución del
calibre con gran distensión del sigmoides hasta de 12.5mm,
borramiento del patrón haustral con abundante gas y
contenido fecal, en la porción distal del mismo disminución
del calibre no abrupta, recto sin alteraciones. Se observa
aumento de la densidad y estriación de la grasa precolonica a
nivel del sigmoides.

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Figura 3. Tomografía de abdomen simple, que muestra estomago
colapsado con contenido gástrico. Intestino con presencia de gas y
distribución anormal.
Además, ambos riñones con hidronefrosis grado 2, pelvis
derecha de 37.9mm, pelvis izquierda 31.6mm, dilatación
ureteral bilateral, uréter derecho (proximal 18.7mm, medio
13.8mm, distal 15.8mm) observando la unión ureterovesical
derecha imagen con densidad cálcica de 12.2mm en relación a
lito, uretero izquierdo dilatado en todos sus segmentos sin
demostrarse una causa obstructiva.
Figura 4. Tomografía de abdomen simple, con gran dilatación de
intestino, con distribución anormal, perdida del patrón haustral,
abundante gas.
Próstata aumentada de tamaño de 49.6 mm en su eje
transverso, con invasión del piso vesical, vejiga con gran
distención.
Estudio de tomografía simple de abdomen demuestra datos
de obstrucción colónica a considerar como posibilidades
diagnosticas vólvulo de sigmoides como primera posibilidad
Vs síndrome de pseudoobstruccion a correlación clínica y
estudios de laboratorio.
Al tener un diagnóstico radiológico y clínico se concluye,
obstrucción mecánica baja de sospecha de vólvulo sigmoideo,
falla renal aguda de tipo obstructiva. (Figuras 3, 4, 5, 6.).
Figura 5. Tomografía simple de abdomen con distensión de
sigmoides, con abundante gas, perdida del patrón austral además
contenido fecal. Además, riñones dilatados.
Litiasis ureteral obstructiva derecha, hidronefrosis grado 2
bilateral.

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Figura 6. Tomografía de abdomen simple con la presencia de lito en
uretero derecho.
Figura.7 Gran distensión del sigmoides
Se decide realizar manejo quirúrgico. Se administra anestesia
general de secuencia rápida por considerarse lleno, sin
incidentes. Se administra profilaxis de sangrado, infección y
antieméticos e IBP con 1 frasco de albumina, 500mg de
metronidazol, 1gr de cefalotina, 10mg de metoclopramida,
40mg de omeprazol.
Figura 8. Hallazgos transoperatorios, se observa sigmoides dilatado
de más de 15cm de diámetro con perdida de las haustras.
Inicia procedimiento, se incide por planos hasta llegar a
cavidad, se observa sigmoides dilatado con un diámetro
mayor 13cms con datos de isquemia y relación a vólvulos. Se
inicia corrección y resección en sus bordes proximal y distal,
se realiza procedimiento de Hartmann sin incidentes ni
accidentes. Se realiza cuenta, se corrobora hemostasia, se
deja drenaje cerrado y se da por terminado procedimiento.
Sangrado: 500ml (Figuras 7,8,9).
Figura 9. Porción del sigmoides donde se identifican zonas de
isquemia.
Paciente actualmente evolución favorable, estoma funcional,
con presencia de peristalsis y tolerando líquidos a los días
posteriores de su intervención.

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Con cuidados de herida quirúrgica, aun con drenajes
establecidos por la presencia de contenido seroso, se dejaron
dos puntos abiertos para evitar la acumulación de ello, sin
olor fétido, ni datos de infección o sangrado.
Figura 10. Resección de Sigmoide
Posterior a la cirugía se solicitaron laboratorios de control que
muestran decremento de leucocitosis, sin cambios
importantes en la hemoglobina prequirúrgica, electrolitos
séricos normales y decremento de la creatinina sérica.
Laboratorios (tabla 6,7,8).
Tabla 6 Biometría Hemática
Leucocitos 8.80 103/ul
Linfocitos 3.9%
Neutrófilos 89.9%
Hemoglobina 12.20 g/dL
Hematocrito 36.20%
Plaquetas 274
Exámenes laboratoriales
Tabla 7 Electrolitos Séricos
Sodio 143 mmol/L
Potasio 4.8 mmol/ L
Cloro 113 mmol/ L
Exámenes laboratoriales
Tabla 8 Química Sanguínea
Glucosa 237 mg/dL
Urea 60.2 mg/dL
BUN 25.1 mg/dL
Creatinina Sérica 1.8 mg/dL
Exámenes laboratoriales
DISCUSIÓN
El vólvulo de colon sigmoides como ya se mencionó antes es
una entidad relativamente frecuente en patología intestinal.
Nuestro paciente reportó una cirugía de absceso perianal,
diabético descontrolado.
El dolor abdominal es uno de los síntomas que más
frecuentemente encontramos en una sala de urgencias. En
este caso el no refería dolor como síntoma principal, sino la
incapacidad de evacuar y canalización de gases. Dando paso a
no poder identificar y tratar de una manera temprana el
vólvulo de sigmoides.
La tomografía axial computarizada permite el diagnóstico de
vólvulo de sigmoides en un 89.5% 7
de los pacientes, en dado
caso que en una institución no cuente con ello la radiografía
de abdomen nos da puntos clave agregando la clínica para
poder identificar el vólvulo de sigmoides.
El signo en grano de café, que es un asa cerrada de colon
distendida de aire, que ocupa se extiende desde la pelvis
hasta la mayor parte del abdomen tomando la forma de un
grano café, este signo radiológico fue descrito por primera vez
por el radiólogo norteamericano Prof. Leo Rigler en la
universidad de Minnesota. 7
Los diagnósticos diferenciales para esta etiología son vólvulo
cecal, pseudo obstrucción, megacolon toxico.
El tratamiento para el fue el procedimiento Hartmann que
consiste en la resección del recto o sigmoides en este caso,
dejando el recto remanente cerrado, ciego y sin tránsito,
haciendo una colostomía terminal en la fosa iliaca izquierda.
Posterior a ello se realiza una segunda cirugía para retirar la
colostomía y reconstruir el transito fecal.
CONCLUSIONES
Es importante informarles a los pacientes con comorbilidades
y enfermedades crónicas los posibles riesgos y complicaciones
que se enfrentan con el paso de los años y la evolución de sus
patologías de base.
En este caso el paciente nunca presento un dolor abdominal
importante que le diera la incentiva de acudir de una manera
temprana al servicio de urgencias. Las demoras en la atención,
el manejo empírico y el no contar un manejo
multidisciplinario aumenta el riesgo de complicaciones.
Una atención primaria y temprana para patologías
abdominales esencial para evitar complicaciones y reducir el
riesgo de catástrofes.
El diagnostico por imagen en estos casos es esencial a saber a
que nos enfrentamos, en que parte del intestino se encuentra
el problema y nos apoya para reconocer el diagnóstico
definitivo a correlación con la clínica.

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BIBLIOGRAFIA
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incidence and physiopathology. Revista
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colon. Cd. Mexico: Secretaria De Salud.
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Panamericana.
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97.
6. Guanche, D. L. (2007). Volvulo sigmoides: Diagnostico y
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tomografía computarizada multidetector. Revista
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Coloproctologia, 112-116.
12. Z., G. D. (2012). Management of colonic volvulus. Clin
Colon Rectal Surg, 236-44.