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- 1. Departamento Cirugía Fundamentos de Fundamentos de Fundamentos de Fundamentos de Cirugía Cirugía g g Curso 2004‐05 Prof. Dr. Prof. Dr. M García M García Caballero Caballero Curso 2004 05 M. García M. García- -Caballero Caballero Shock Shock Clínica Clínica y tratamiento y tratamiento y y http://www.cirugiadelaobesidad.net/ http://www.cirugiadelaobesidad.net/
- 2. SIGNOS CLÍNICOS GENERALES ‐ TA sistólica <80‐90 mmHg (30% de los valores de salida) valores de salida) ‐ Taquicardia pulso filiforme ‐ Taquicardia, pulso filiforme ‐ Sudoración palidez cianosis periférica Sudoración, palidez, cianosis periférica ‐ Taquipnea Taquipnea ‐ Inquietud, confusión trastornos de la Inquietud, confusión trastornos de la conciencia hasta coma ‐ excreción urinaria
- 3. DIFERENCIAS EN LA CLÍNICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK ‐Hiperdinámico: * TA con extremidades calientes, secas y rojas ‐ Pool venoso ‐ Pool venoso * TA y bradicardia TA y bradicardia
- 4. DIFERENCIAS EN LA CLÍNICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK SHOCK TRAUMÁTICO CON reacción SHOCK TRAUMÁTICO CON reacción simpatico‐adrenérgica simpatico adrenérgica * TA poco: * TA poco: ‐disimula la autentica entidad del shock ‐desaprovecha la posibilidad de tratamiento precoz
- 5. SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCK HIPOVOLÉMICO ‐ volumen, RV, GC Pérdida de sangre 400 ‐ Pérdida de sangre + heridas / fracturas 400‐ 1000 + heridas / fracturas ‐ Pérdida plasma: 200‐ 400 1500‐ 3000 Quemados + Pancreatitis 3000 1000 ‐Pérdida agua: 1000‐ 2000 Enfermedades gastrointestinales f d d l 500‐ 800 Enfermedades renales 800
- 6. RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DE VOLUMEN Y EL CUADRO CLÍNICO EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO Pérdida de volumen (ml) volumen sangre (%) Grado de gravedad Signos clínicos 0 - 500 0 - 10 No shock TA, Taquicardia, ligera vasoconstrición ligera vasoconstrición periférica 500 - 1200 10 - 25% Shock Pulso filiforme 500 1200 10 25% Shock compen- sado Pulso filiforme, 100-120 puls/min, 90 mmHg sudoración, 90 mmHg, sudoración, ansiedad, intranquilidad, excreción urinaria excreción urinaria 1800-2500 35 - 50% Shock grave Pulso filiforme, >120 puls/min, <60 mmHg, grave puls/min, <60 mmHg, vasocons, vasocons,sudoración confusión , anuria anuria
- 7. I N D I C E DE S H O C K Frecuencia cardiaca T A sistólica G U Í A ‐ 0.5 NORMAL ‐ > 1 Shock moderado (tratamiento) ‐ > 1.5 Shock grave
- 8. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE ‐ ‐ Pulso, ECG, TA, PVC Pulso, ECG, TA, PVC ‐ ‐ Cantidad y calidad de la orina Cantidad y calidad de la orina ‐ ‐ Estado de conciencia, profilaxis antitetánica Estado de conciencia, profilaxis antitetánica NO BASTA CON ESTA CONSTELACIÓN DE HALLAZGOS A i ‐ Anamnesis ‐ Hallazgos clínicos y Hallazgos clínicos y ‐ Laboratorio
- 9. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE ANALÍTICA CONTROL Tests Coagulación (25’) Tests Coagulación (25’) ANALÍTICA CONTROL - Grupo Tests Coagulación (25 ) Tests Coagulación (25 ) Crit Care 2000;9:158-65 Grupo -Pruebas cruzadas - -Plaquetas Plaquetas Pruebas cruzadas -Valores de referencia - -T Protrombina T Protrombina Va o es de e e e c a -Bioquímica - -T Parcial Tromboplastina T Parcial Tromboplastina T T bi T T bi oqu c -Coagulación - -T Trombina T Trombina Fibrinógeno Fibrinógeno g - -Fibrinógeno Fibrinógeno
- 11. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K PROFILAXIS ‐Reponer anemia, hipoproteinemia, electrolitos ‐Tratar sepsis si existe ‐Enseñar enfermo respirar y movilizar miembros ‐Reducir tiempo operatorio y reponer sangre ‐Evitar hipotermia ‐Politrauma: abordar 1º problemas graves
- 12. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K B A S E S D E L T R A T A M I E N T O ‐ Mantener TA > 60 mmHg ‐ Garantizar oxigenación tisular * ventilación adecuada * administración de sangre ‐ Mantener retorno venoso (fluidos i v) ‐ Mantener inotropismo y frecuencia cardiacos
- 13. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K MEDIDAS DE URGENCIA ‐ Control de cualquier hemorragia externa ‐ Garantizar función ventilatoria (O2 28% para conseguir PO2>80 mmHg) ‐ Control periódico FC, FR, TA y conciencia ‐ Coger vía y tomar muestras de sangre y administrar cristaloides (Ringer o Salino 0 9% administrar cristaloides (Ringer o Salino 0.9%, hemodilución (hto 30%)
- 14. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K 1. MANTENER LIBRES LAS VÍAS AEREAS ‐Alteración conciencia, traumas craneales, cuerpos extraños inflamación faringe cuerpos extraños, inflamación faringe, obstrucción completa vías aéreas superiores TRATAMIENTO: Tubo de Gueder, eliminar secrecciones, SNG, intubación secrecciones, SNG, intubación
- 15. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K 2. RESPIRACIÓN APROPIADA (ventilación, difusión, transporte) ‐ Lesión caja torácica j TRATAMIENTO RESPIRATORIO A t d TRATAMIENTO RESPIRATORIO: Aporte de O estabilizar defectos tórax O2, estabilizar defectos tórax
- 16. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K EVITAR ULTERIOR PÉRDIDA DE SANGRE ‐ Vendaje elástico externo ‐ NUNCA TORNIQUETE O PINZAMIENTO ‐ NUNCA TORNIQUETE O PINZAMIENTO DIRECTOS DIRECTOS ‐ Si se aplicó control directo de hemostasia
- 17. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K SUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE SUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE Administrar hasta ‐Administrar hasta * PVC > 10 cm H 2 O con * TA paralelo (sistólica 100 mm Hg, media 80) * Orina 40 ml / hora ‐Si PVC rápido interrumpir infusión ! ! ! Valor del hematocrito ó hemoglobina decide si ‐Valor del hematocrito ó hemoglobina decide si * sangre ó g * expansores plasma expansores plasma
- 18. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K EXPANSORES DEL PLASMA EXPANSORES DEL PLASMA ‐Albúmina (1 g retiene 14 ml H2O) ‐Dextranos (35 a 70 kDa PM, 1 g retiene 20 ml H2O) * reacciones alérgicas y * trastornos coagulación ‐Gelatina ‐Fluorocarbonos retienen O2 y CO2
- 20. Hace falta administrar productos hematológicos ? TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Hace falta administrar productos hematológicos ? VALORES LIMITES PARA LA TRANSFUSIÓN LA TRANSFUSIÓN - 7 g / dl -9 g/dl en cardiacos-vasculares y en pacientes de edad y p avanzada - Aumento progresivo Aumento progresivo pérdidas intra-operatorias Inestabilidad hemodinámica - Inestabilidad hemodinámica mantenida P i ibl d - Previsible sangrado postoperatorio
- 21. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Hace falta administrar productos hematológicos ? FACTORES QUE PREDICEN LA NECESIDAD DE Hace falta administrar productos hematológicos ? LA NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN 1) Bajo peso 2) Talla baja 2) Talla baja 3) Sexo femenino 4) > 65 años 5) Gran pérdida de sangre 6) Tipo de cirugía 6) Tipo de cirugía 7) Reintervención
- 22. R i ió d l é did í TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA Reposición de las pérdidas sanguíneas Hemorragia moderada Hemorragia moderada Hemorragia masiva Hemorragia moderada Hemorragia moderada (10 ml / Kg peso) (10 ml / Kg peso) (50% volumen en 3h) Transfusión si Transfusión si Transfusión Auto- Transfusión si Transfusión si Hb < 7g/dl Hb < 7g/dl Transfusión homóloga masiva Auto transfusión < (9g/dl) < (9g/dl) Hemo Centrifugado+ Hemo- filtración Centrifugado+ Lavado
- 23. Pérdida masiva de sangre Pérdida masiva de sangre TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA g g ‐Pérdida del volumen total de sangre en 24h ‐Mas del 50% volumen en 3h ó 150 ml / min PREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIAS PREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIAS PREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIAS PREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIAS Prioridades del tratamiento – GPC:BJA 2000;85:487-91 - Restaurar el volumen sanguíneo para mantener la perfusión y oxigenación tisular y oxigenación tisular - Conseguir la homeostasis: •Tratando la fuente quirúrgica de sangrado •Previniendo y corrigiendo la coagulopatía mediante el •Previniendo y corrigiendo la coagulopatía mediante el uso juicioso de sangre y derivados
- 24. EL PROBLEMA CLÍNICO: EL PROBLEMA CLÍNICO: LA TRANSFUSIÓN MASIVA LA TRANSFUSIÓN MASIVA LA TRANSFUSIÓN MASIVA LA TRANSFUSIÓN MASIVA Corregir capacidad transportadora O Corregir capacidad transportadora O2 2 Corregir capacidad transportadora O Corregir capacidad transportadora O2 2 Concentrado hematíes Concentrado hematíes ÓN ÓN Hipofibrinogenemia Hipofibrinogenemia ACIÓ ACIÓ Hipofibrinogenemia Hipofibrinogenemia Plasma fresco congelado Plasma fresco congelado Trombocitopenia Trombocitopenia (determinaciones repetidas) (determinaciones repetidas) GULA GULA Trombocitopenia Trombocitopenia (determinaciones repetidas) (determinaciones repetidas) Plaquetas Plaquetas OAG OAG Vox Sang 1998;74 Suppl 2:399-407 q q CO CO
- 25. Shock prolongado -Grupo TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA -Hematíes: *G d id P á i ORh 1) Reposición de la volemia 2) Monitorización parámetros hematológicos Shock prolongado alta mortalidad -Grupo -Pruebas cruzadas Tests Coagulación (25’) Tests Coagulación (25’) *Grupo desconocido -Premenopáusicas ORh - -Postmenopáusicas y hombres ORh+ *Protocolos para evitar transfusiones incorrectas 2) Monitorización parámetros hematológicos 3) Administración componentes sanguíneos - fracaso multiorgánico y - CID -Valores de referencia Tests Coagulación (25 ) Tests Coagulación (25 ) Crit Care 2000;9:158-65 Pl t Pl t Protocolos para evitar transfusiones incorrectas *RBC sin leucocitos, plasma ni plaquetas: NO ACTIVIDAD COAGULANTE -Plaqueta: < 50000 (se puede preveer cuando pérdida de 2 volúmenes) ) p g - CID -Bioquímica -Coagulación - -Plaquetas Plaquetas - -T Protrombina T Protrombina q ( p p p ) <100000 / ml (politrauma ó TCE) * Gran variabilidad individual ! ! ! -Coagulación - -T Parcial Tromboplastina T Parcial Tromboplastina -Plasma y crioprecipitado *Fibrinógeno 1 g / l *P l ió APTT ó TP h t 1 5 l - -T Trombina T Trombina - -Fibrinógeno Fibrinógeno *Prolongación APTT ó TP hasta 1.5 normal *Monitorización frecuente: PEDIR SEGÚN SANGRADO (después pérdida 1 volumen) Fibrinógeno Fibrinógeno pérdida 1 volumen) - CID, > riesgo: 1) hipoxia e hipovolemia prolongadas 2) gran daño cerebral o muscular 2) gran daño cerebral o muscular 3) hipotermia 4) actuar antes instauración: MONITORIZACIÓN ! BJA 2000;85:487-91
- 26. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K OXIGENO, ANTIBIÓTICOS, ESTEROIDES OXIGENO, ANTIBIÓTICOS, ESTEROIDES ‐O2, no es imprescindible (excepto si trastornos respiratorios previos al shock) p p ) ‐Antibióticos (de amplio espectro), desde el principio como profilaxis ‐Esteroides (si se usan? 30 mg de Metilprednisolona /kg peso lo mas precoz posible): resist vascular; inotropismo; lo mas precoz posible): resist vascular; inotropismo; estabilizan membranas célulares; interfieren las reacciones inmunitarias de endotoxinas
- 27. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K VASOCONSTRICTORES / / VASODILATADORES Cuando no no se consigue controlar las TA y la Diuresis con las medidas anteriores ! ! ! la Diuresis con las medidas anteriores ! ! ! Receptores adrenérgicos p g ‐α, vasoconstrictor ‐β, vasodilatador β ‐ Mixtos α – β, con efecto β predominante sobre uno y otro
- 28. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K VASOCONSTRICTORES / / VASODILATADORES VASOCONSTRICTORES / / VASODILATADORES ( ) −α puros o de predominio α (noradrenalina), no se utilizan ( resistencia periféricas y vasoconstricción renal anuria) P d i i β i f i ( i l ió b di ‐ Predominio β, epinefrina (estimulación bronco‐cardiaca pero vasoconstricción piel y riñón???) ‐ Puros β, Isoprenalina, mefentermina, adrenalina Dopamina (30 mg/kg/min), ino‐ y cronotrópico sin taquiarritmia p q y mejora el flujo renal
- 29. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen Siempre tras la reposición de volumen 1.NORADRENALINA ‐ Si TA por efecto de medicamentos o anestésicos en shock séptico o anestésicos en shock séptico o cardiogénico ‐ No en hipovolémico grave de forma 1ria vasoconstricción periférica y agrava la perfusión renal perfusión renal
- 30. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen Siempre tras la reposición de volumen 2. DOPAMINA I ó i d f i Inotrópica + usada con mas frecuencia D i b j ‐ Dosis bajas Dilatación renal y esplácnica 2‐5 μg/kg/min ‐ Dosis bajas Inotrópico + /vasoconstricción Hasta /k / 30μg/kg/min Efectos indeseados: Taquicardia y Efectos indeseados: Taquicardia y Trastornos cardiacos
- 31. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen Siempre tras la reposición de volumen 3. DOBUTAMINA 2.5 a 15 mg/kg/min ‐ Shock cardiogénico ‐ Efecto inotrópico + sin vasoconstricción No produce vasodilatación renal
- 32. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K ‐LIDOCAINA, FENITOINA, PROCAMIDA ‐ En arritmias eleva umbral fibrilación y arritmias eleva umbral fibrilación y ‐ excitabilidad cardiaca ‐DIGITAL E i t d d d d ‐ En pacientes de edad avanzada ‐DIURÉTICOS DIURÉTICOS ‐ Si persiste la i de la diuresis a pesar de * PVC lt * PVC alta y * TA normal ‐ANALGÉSICOS
- 33. MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE ‐ Pulso, ECG, TA, PVC ‐ Cantidad y calidad de la orina y ‐ Estado de conciencia, profilaxis antitetánica PRONOSTICO ‐ Gravedad y duración Gravedad y duración ‐ Causas que lo provocaron ‐ Trastornos orgánicos previos Reversivilidad de ‐ Reversivilidad de •La insuficiencia circulatoria y • los trastornos de la función orgánica
- 34. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K COMPLICACIONES COMPLICACIONES ‐Hemorragias gastrointestinales I f i ‐Infecciones Trombosis ‐Trombosis ‐Trastornos pH Trastornos pH ‐Insuficiencia renal ‐Pulmón de shock
- 35. T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumen Siempre tras la reposición de volumen CORRECCIÓN EQUILIBRIO ÁCIDO‐BASE Se debe a una insuficiente reposición de l ! ! volumen ! ! Si H<7 2 Si pH<7.2 BE x 0.3 x Kg peso = ml HCO3- 1 Molar (8.4%) HCO3- 1 Molar (8.4%) SOLO hasta que pH = 7.2 ! ! ! SOLO hasta que pH = 7.2 ! ! !