Este documento describe los diferentes apartados de una valoración psiquiátrica, incluyendo la exploración del estado mental del paciente, su apariencia, conducta, conciencia, lenguaje, percepción, pensamiento, afecto, memoria, atención, abstracción, juicio, autocrítica y conciencia de su enfermedad mental. También incluye una historia longitudinal del paciente con antecedentes familiares, desarrollo, escolaridad, laboral y psicosexual, así como una evaluación multiaxial con trastornos psiquiátric

1. VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA.

2. Exámen del Estado Mental. Esta formado por 13 apartados. Corresponde a la exploración clínica. Sirve para cerciorarse del área afectada. Encamina al diagnóstico presuntivo. Lanza otra hipótesis diagnóstica.

3. Apariencia externa. Describe al paciente al momento que llega al consultorio. Sexo del paciente. Edad aparente Vs. Edad real. Forma de ingresar. Aseo / arreglo personal. Facies que presenta en ese momento.

4. Conducta y actividad psicomotríz. Se describe la forma de comportamiento del paciente en el consultorio. Se describen actitudes durante el interrogatorio. Cooperación al interrogatorio.

5. Conciencia. Estado de conciencia del paciente. Estado de alerta. Orientación en las 3 esferas (tiempo, espacio y persona)

6. Lenguaje. El lenguaje es el “pensamiento hablado” Curso del lenguaje. Contenido del lenguaje.

7. Percepción. Presencia/ausencia de alteraciones sensoperceptivas. Alucinaciones (Falsa percepción) Ilusiones ( Algo real distorsionado )

8. Pensamiento. Se divide en 3 partes. 1.- Forma: Real, coherente, congruente. 2.- Curso: Que velocidad tiene, lento, rápido, bloqueos, tangencial, circunstancial, fuga de ideas. 3.- Contenido: Tipo de ideas que esta presentando.

9. Afecto. Se divide en 2 partes: * Talante: Como dice sentirse el paciente. * Expresión emocional: es lo que demuestra el paciente, facies y actitudes, debe de existir una congruencia ideo-afectiva.

10. Memoria. Capacidad del paciente para recordar los eventos sucedidos minutos u horas antes así como poco tiempo antes de la entrevista.

11. Atención, concentración, retención. Atención que presta el paciente. Realizar operaciones aritméticas sencillas. Mencionar 5 objetos que estén en el consultorio, preguntárselos posteriormente para valorar capacidad retentiva.

12. Abstracción. Mencionarle al paciente algunos refranes o dichos. Que interprete lo que se le mencionó.

13. Juicio. Se trata de poner al paciente ante una situación donde tenga que tomar una decisión.

14. Autocrítica. Se le pide la opinión al paciente sobre lo que piensa de si mismo.

15. Conciencia de enfermedad mental. ¿Qué piensa el paciente de su enfermedad? ¿ La considera como tal? ¿ Cual cree que es su causa?

16. Historia Longitudinal: Cortes biográficos del paciente hasta el inicio de su padecimiento. Identifica factores ambientales que influyeron para su enfermedad. Identifica de forma global su personalidad. Formada por 7 puntos.

17. 1.- Antecedentes prenatales, natales y postnatales. ¿ Como fue el embarazo de su madre? ¿ Fue producto deseado? ¿ Periodo de ablactación?

18. 2.- Desarrollo psicomotor primario. Edad a la que gateo. Edad a la que empezó a caminar. Edad a la que empezó a controlar esfínteres.

19. 3.- Historia familiar. Padre, madre, hermanos. Genograma.

20. 4.- Historia escolar. Grado de escolaridad. Desempeño escolar.

21. 5.- Historia laboral. Empleos en los que ha estado. Desempeño laboral. Relaciones con los demás empleados, jefe, etc.

22. 6.- Historia psicosexual. Si es mujer menarca. Abuso sexual infantil. Edad de primera relación sexual. Relaciones homosexuales.

23. 7.- Personalidad premórbida. Como era el paciente antes de la enfermedad.

24. Evaluación Multiaxial. Esta formada por V ejes.

25. Eje I. Trastornos psiquiátricos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Padecimiento(s) psiquiátricos principales.

26. Eje II. Trastornos de la personalidad. Retraso mental y/o del desarrollo.

27. Eje III. Enfermedades físicas y alteraciones médicas generales. Cualquier antecedente de enfermedad. Diabetes, HTA, asma, epilepsia, etc.

28. Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales. Eventos a los que estuvo expuesto el paciente. Divorcios, violencia intrafamiliar, guerras, etc.

29. Eje V. Escala de Evaluación Global de su Funcionamiento. Escala GAF (Global Assesment Functioning) Considera funcionamiento psicológico, social y ocupacional.