Como hacer la exploracion de un paciente psiquiatrico

1. Dra. Kathia Soleto
INTRODUCCION
Psiquiatría.- Rama de la medicina que se ocupa del estudio de las enfermedades mentales y su
tratamiento.
Psicopatología.- Ciencia que estudia los signos y síntomas que se usan para el diagnostico de
enfermedades mentales o psíquicas.
La psicopatología es la semiología de la psiquiatría.
Dentro de la psicopatología y psiquiatría actual hay que comprender tres conceptos: Proceso,
desarrollo y reacción.
1. Proceso.- Modificación de la vida psíquica que conduce alteración permanente, es
decir la personalidad del paciente experimenta una transformación totalmente distinta
a la vida y al carácter que había existido anteriormente, es decir hay una ruptura
biográfica entre el antes y el después de la aparición del proceso.
2. Desarrollo.- Depliegue interno de ciertos caracteres de la personalidad originaria, que
esta poseía como posibles, es decir la personalidad pierde su contacto con la
normalidad pero sus componentes no varían.
3. Reacción.- Respuesta de la psiquis a una vivencia determinada. Ej. Tristeza ante el
fallecimiento de un ser querido (normal), pero si la tristeza es inadecuada cuantitativa
y cualitativamente (anormal)
EXPLORACION CLINICA DEL PACIENTE PSIQUIATRICO
Se divide en:
1. Historia clínica psiquiátrica
2. Examen del estado mental
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
La entrevista clínica es la relación interpersonal de carácter profesional que se establece en el
momento del encuentro del psiquiatra con el paciente, donde se realiza el informe de la vida
del paciente, e incluye información dada por el mismo paciente o de otras fuentes como el
padre, la madre, etc. Esto con el objetivo de poder orientar hacia un diagnostico y tratamiento.
Durante la entrevista del paciente el clínico analiza las anomalías subjetivas experimentadas
por el paciente u observadas por los demás a modo de signos y síntomas.
Diferencian ligeramente de las Historias clínicas de otras especialidades porque además de
recopilar datos concretos de la cronología de formación de síntomas, el psiquiatra se esfuerza
por extraer de la historia las características de la personalidad del paciente, y las relaciones del
paciente con sus allegados.
Relación médico-paciente.- Debe ser con respeto, honestidad y verdad entre ambas partes
Incluye:
Trasferencia: Sentimientos negativos o positivos del paciente hacia el medico
Contratransferencia: Sentimientos negativos o positivos del médico hacia el paciente
Las herramientas primarias que se usan en una entrevista son:
La observación y la escucha

2. Elementos fundamentales para una buena entrevista psiquiátrica.-
1. Empatia (capacidad para ponerse en el lugar del paciente)
2. Calidez (proximidad afectiva, es decir a nivel no verbal)
3. Respeto (capacidad del entrevistador de trasmitir al paciente que su problema le atañe)
4. Concreción (entrevista sea comprensiva para entrevistador – entrevistado)
Disposición de los asientos en la consulta.- Deben tener la misma altura tanto del paciente
como del entrevistador.
La evaluación debe realizarse en una sala confortable y con iluminación agradable
Fases de la entrevista.-
Observación, Saludo inicial, Explicación de la entrevista, Realización de la historia clínica, fin de
la entrevista, despedida
Duración de una sesión.- Dura entre 30min. A 1 hora
Técnicas de entrevista.-
-Abierta (mas importante, dejar que el paciente cuente su historia con sus palabras)
-Cerrada (realización de preguntas concretas)
Estructura de la Historia clínica
1.-Filiacion (nombre, edad, fecha y lugar de nacimiento, sexo, estado civil, ocupación, grado
de escolaridad, religión, además de fuente de información y fiabilidad de las mismas)
2.- Motivo de consulta (síntoma principal indica porque acudió a buscar ayuda)
3.- Historia de la enfermedad actual (es la imagen completa, de los eventos que han llevado
al momento actual de la vida del paciente. ¿Cuándo y cómo inicio?¿Circunstancias
precipitantes? ¿Síntomas principales? ¿Tiempo y características de la evolución?
¿Hospitalizaciones previas y tratamiento recibido?)
4.- Antecedentes personales no patológicos (perinatales, historial académico, desarrollo
psicomotor, comportamientos pre mórbidos, adicciones, conflictos legales)
5. Antecedentes personales patológicos (psiquiátricos, neurológicos, enfermedades médico-
quirúrgicas, alergias: indicar tratamiento recibido)
6.-Antecedentes familiares (psiquiátricos, adicciones, enfermedades medicas y neurológicas)
7. Antecedentes gineco-obstetricos (menarca, ciclos menstruales, FUM, ¿G. P.C.A.?
Menopausia, planificación familiar).
8.- Antecedentes de la vida laboral (descripción de la ocupación: Estabilidad, relaciones
interpersonales, grado de satisfacción)
9.- Dinámica laboral (estructura familiar, eventos y antecedentes significativos, responsable
del cuidado del paciente).
10.- Examen físico general (piel, cabeza y cuello, cardiovascular, respiratorio, digestivo,
urinario, musculo-esquelético)
11.- Examen neurológico (escala de Glasgow, pares craneales, sistema motor, sensitivo, y
vegetativo, reflejos).
12.- Antecedentes psicopatológicos
-Conducta ingestiva (hábitos alimentarios, dieta, apetito)
-Sueño (inicio y mantenimiento, somnolencia excesiva, ritmo sueño – vigilia)
-Conducta sexual (orientación, identidad o inclinación sexual, actividad sexual, desarrollo
de la sexualidad).
-Control de impulsos (impulsividad, baja tolerancia a la frustración).
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

3. Es una fotografía del paciente, es decir la evaluación clínica que describe el terapeuta del total
de las observaciones e impresiones realizadas al paciente en el momento de la entrevista.
Se divide en:
a) Área conductual (Aspecto y actitud, conducta motora)
b) Área Afectiva (afectividad)
c) Área cognitiva, subdividida en:
Básica (conciencia, atención, orientación, memoria, sensopercepción)
Superior (pensamiento, lenguaje, inteligencia, juicio)
a) Área conductual
Aspecto y actitud (edad aparente y cronológica, vestimenta, arreglo personal, estado de
Salud. Actitud: colaboradora, confianza excesiva, desconfianza, indiferente, hostil, dramática,
seductor, evasiva, mutista, mutismo selectivo)
Conducta motora (Agitación, inhibición, flexibilidad cérea, manierismos, tics, rituales,
compulsiones, perseveración, obediencia automática, ecopraxia)
b) Área afectiva
Afectividad (emotividad. Sentimiento, ánimo: hipertimia, euforia, hipotimia, depresión,
ansiedad, pánico, irritabilidad, afecto inapropiado, perplejidad, labilidad, incontinencia,
indiferente, aplanamiento)
c) Área cognitiva (evalúa las funciones cerebrales)
Básica:
Conciencia (vigilia, somnolencia, obnubilación, estupor, coma; Confusión, delirium;
Estrechamiento, despersonalización, desrrealización).
Atención (euprosexia, hipoprosexia, hiperprosexia y distractibilidad)
Orientación (autopsiquica, alopsiquica)
Memoria (Inmediata, mediata, remota: anterógrada y retrograda)
Sensopercepción (alucinaciones, ilusiones)
Superior:
Pensamiento: curso, forma, contenido (taquipsiquia, bradipsiquia) (incoherente, disgregado,
circunstancial, perseverante) (ideas sobrevaloradas, delirantes sistematizadas, no
sistematizadas, ideas obsesivas)
Lenguaje (verborrea, asonancia, dislalia, tartamudeo, ecolalia, coprolalia, neologismo,
simbolismos, incoherente)
Inteligencia (función intelectual general: adecuada, limite, retraso) (abstracción y capacidad de
metaforización)
Juicio (conservado, desviado, insuficiente, debilitado)
Introspección (Conciencia de enfermedad)
Diagnostico Multiaxial (se realiza de acuerdo al DSM-IV)
Eje I.- Síndromes clínicos (Ej. Esquizofrenia)
Eje II.- Trastornos de personalidad, retraso mental
Eje III.- Enfermedad medica
Eje IV.- Problemas psicosociales y del medio (ej. Divorcio) relevantes para la enfermedad
Eje V.- Global funcionamiento del paciente (social, ocupacional y psicológico) se evalúa de 1
-100.
Tratamiento (fármacos, psicoterapia, derivación de grupos de ayuda, Internación)