Se hace un recuento de las diferencias en la propedéutica entre la práctica clínica psiquiátrica y la práctica médica general, se indican especificadores para elaborar de una manera sencilla la historia clínica psiquiátrica y el examen mental del paciente psiquiátrico , esta clase esta dirigida para estudiantes de medicina de 5to semestre.

1. Ana Paula González Toledo.
Médico Psiquiatra

2. Historia Clínica Psiquiátrica
•Documento legal
•Herramienta diagnóstica

3. Objetivo
• Describir los signos y síntomas
cronológicamente
•Identificar factores psico sociales
•Realizar examen mental

4. Interés
sociodemográfico
Ficha de
identificación
•Lugar de nacimiento
•Lugar de residencia
•Escolaridad
•Religion
•No. de hijo

5. Motivo de consulta
• “tal cual lo dice el paciente”
• Sic paciente, padre, etc…
• Se identifican prioridades del paciente
• Inferimos deseo de atención o aversión
• Nos habla del grado de introspección
• Apertura al cambio o rechazo al mismo

6. Padecimiento Actual
• Se desprende del motivo de consulta
• Inicia en el cuadro actual
• Se comienza con el primer síntoma y se van agregando de
manera cronológica
•ejemplo; inicia hace 8 años cuando el paciente tenia 23
en el contexto de vivir solo…
• en cada síntomas o grupo de síntomas definir;
• duración
• intensidad
• tendencia

7. Padecimiento Actual
•Incluir perspectivas de terceros ejemplo; a
decir de la madre el paciente hablaba solo , no
comia etc..
•Definir factores:
•Predisponentes
•Precipitantes – Desesncadenantes
•Agravantes
•Perpetuadores

8. Antecedentes Heredo-familiares
Psiquiátricos
•Rama paterna. Definir grado (1er, 2do, 3er)
•Rama materna. Definir grado (1er, 2do, 3er)
•Cónyuge – hijos
• Hacer enfoque en 5 situaciones
1. Uso de sustancias
2. Suicidio
3. Esquizofrenia, T. Bipolar, Espectro Autista
4. Sociopatía
5. Trauma (genocidios, terremotos etc)

9. Antecedentes Personales no
Patológicos
• Vivienda y entorno general
• Mascotas
• Red de apoyo
Emoción expresada
Personas que obstaculicen la
atención
 Grupos de autoayuda

10. Antecedentes Psiquiátricos
Patológicos Personales
•Episodios previos y sus características clínicas
•Duración del o los episodios
•Tratamientos formales psicológicos /psiquiátricos /
médicos
•Apego farmacológico
•Respuesta

11. Psicobiografía
1.- Embarazo.
2.- Desarrollo Psicomotor.
3.- Lactancia.
4.- Infancia y Adolescencia.
5.- Historia Escolar.
6.- Historia Laboral
7.- Historia Psicosexual.
8.- Vida Conyugal y de Pareja
9.- Personalidad Premórbida

12. Consumo de Sustancias
Por cada sustancia:
1. Edad de inicio
2. Patrón de consumo
3. Contexto de inicio de consumo
4. Efectos obtenidos

13. Exploración neurológica completa
• CONCIENCIA
• FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
• PARES CRANEALES
• MOTILIDAD
• REFLEJOS
• SENSIBILIDAD
• COORDINACION
• MARCHA

15. F. CARDIÁCA:
TENSIÓN ARTERIAL :
F. RESPIRATORIA :
PESO:
TALLA:
IMC:
TATUAJES:
SEÑAS
PARTICULARES:
Exploración Física General

16. EXAMEN MENTAL
Técnica de análisis resultado de la observación de la
conducta y el lenguaje de un individuo
Se obtiene a través de una entrevista
Es la fotografía relatada de un paciente
Debe contener y plasmar el estado físico, psíquico y
emocional de una persona en un tiempo y lugar
específicos .

17. Componenetes del examen
mental
1. ASPECTO GENERAL
2. ACTITUD
3. CONCIENCIA
4. LENGUAJE
5. PENSAMIENTO
6. ANIMO
7. SENSOPERCEPTIVO
8. INTROSPECCION
9. PROSPECCION
10. JUICIO

18. LENGUAJE
•Forma
Lineal
Circunstancial
Coherente congruente
•Velocidad
Taquilálico
Eulálico
Bradilálico
•Contenido
Se describe un poco de
lo que habla el paciente y
se ejemplofica con un
“sic”
PENSAMIENTO
•Curso
Lineal
Tangencial
Bloqueo
•Velocidad
Taquipsíquico
Eupsíquico
Brapsíquico
•Contenido
Se nombra a las ideas
dependiendo sus
caracteristicas y se
ejemplifican con un “sic”

19. Ánimo
Hipertimia
Eutimia
Hipotimia

20. SENSOPERCEPTIVO
ILUSIÓN
Existe un objeto que se
distorsiona
ALUCINACIÓN
Se produce sin la necesidad
de un objeto
Auditivas
Visuales
Táctiles
Olfativas
Gustativas
De movimiento / somáticas

21. Juicio
1. Fuera del marco de la realidad - psicosis
2. Dentro – habitial o sano
3. Catatímico – influido por el animo
4. Desviado o inapropiado -- personalidad
5. Disminuido – discapacidad intelectual
6. Restringido – bajo sedación farmacologica

22. Diagnóstico
1. Justificar de acuerdo al Manual Diagnostico
Estadístico DSM-5
2. Tener en cuenta el estilo de los 5 ejes: (ahora
en desuso)
• Pueden coexistir uno o mas
diagnósticos médicos y psiquiátricos
• Valorar los rasgos de personalidad y
grado de funcionalidad estructural de
la misma
• Valoración de entorno inmediato y
problemas sociales
• Integrar Especificadores diagnósticos

23. Tratamiento
1. Psiquiátrico: fármacos dosis horario y
tiempo
2. Psicológico: establecer un plan y tipo de
terapia
3. Sociales: medidas generales que fomenten la
mejoría del paciente
4. Nutricionales : por la capacidad intrínseca de
algunos fármacos a desarrollar cambios
metabólicos.

24. Por su atención
¡GRACIAS¡
Ana Paula González Toledo
Médico Psiquiatra.