1. Enfermedades emergentes transmisibles por
transfusión: ¿Cómo hacerle frente?
Marina Lobato Martins
Gerência de Desenvolvimento Técnico Científico
Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais
Belo Horizonte, Brasil
Jornadas Cordobesas de
Medicina Transfusional
2018
2.
3. Patógenos transmisibles por transfusión
Estar presente en el donante asintomático.
Sobrevivir en la sangre durante el procesamiento y el almacenamiento.
Ser causante de un desenlace clínico en al menos una proporción
de los receptores que se han infectado.
4. Seguridad transfusional
Capacidad de eliminar o no recoger bolsa de sangre con patógenos
transmisibles por la sangre para uso transfusional.
Detección del patógeno
Inactivación del patógeno
Donante
Desecho de bolsa
Tratamiento del hemocomponente
Capacidad de exclusión de donantes con riesgo de ITT
1. Buen cuestionario que detecte factores de riesgo de ETT en el candidato a la donación;
2. Disponibilidad de centros de pruebas anónimas;
3. Pruebas para ITT en todas las donaciones;
4. Alta sensibilidad/especificidad de las pruebas.
5. Di Minno et al. Blood Reviews , 30: 35-48, 2016
Patógenos claves: HIV, HBV, HCV, HTLV-1 y 2, T. pallidum (sífilis)
Otros patógenos transmitidos por la sangre
Prions (Doença de Creutzfeldt–Jakob, CJD e vCJD)
Virus emergentes: virus del Oeste del Nilo, Chikungunya, Dengue, Zika, HEV
Parvovirus B19, parvovirus 4, CMV, Herpesvírus humano 8 (KSHV), Torque-tenovirus (TTV)
Bacterias: Yersinia enterocolitica, Salmonella enterica, Listeria monocytogenes, Coxiella
burnetii
Protozoos: Babesia spp, Leishmania spp, Plasmodium spp, Trypanosoma spp
Patógenos que pueden ser transmitidos por la sangre
6. Riesgo de enfermedades infecciosas transmitidas por transfusión
Perkins & Bush. Transfusion, 2010
Caída del riesgo para patógenos clave y nuevas amenazas de enfermedades emergentes
7. Infecciones emergentes
Infección emergente o reemergente es originaria de un patógeno que:
a) Se originó de la evolución o cambio de un patógeno existente;
b) No era previamente reconocido;
c) Ya era conocido pero se extendió a nuevas áreas geográficas, o
nuevas poblaciones, después de haber sido erradicado.
8. ¿Qué pruebas introducir en la
selección de donantes de sangre?
Varios patógenos pueden ser transmitidos por la sangre, entonces hay que priorizar,
de acuerdo con el riesgo real o potencial de transmisión por transfusión.
- Prevalencia del patógeno en la población
- Potencial de transmisión por la sangre
- Morbimortalidad (severidad de la enfermedad)
¿Cuáles factores deben considerarse en la introducción de pruebas para
patógenos transmitidos por la sangre en la tamizaje de donantes de
sangre?
9. Percepción pública/cuestiones reguladoras
- ausente; muy bajo; abajo; moderato; alto
Evidencia científica/datos epidemiológicos
- teórico; muy bajo; abajo; moderato; alto
Categorización del riesgo de enfermedad emergente por la AABB
10. Stramer et al. Transfusion, 49 Suppl 2:1S-29S, 2009.
Enfermedades emergentes - categorización de la AABB
Datos epidemiológicos: ¿cuál es la prevalencia en la población?
¿Hay evidencia científica de transmisión de la infección por transfusión?
Percepción
pública
o
cuestiones
regulatorias
sobre
la
seguridad
de
la
sangre
11. Stramer et al. Transfusion, 49 Suppl 2:1S-29S, 2009.
Enfermedades emergentes - categorización de la AABB
Rojo: patógenos con baja a alta evidencia científica/epidemiológica de riesgo
para la seguridad transfusional con potencial de causar enfermedades graves.
Naranja: patógenos con evidencia científica/epidemiológica de riesgo para la
seguridad transfusional que pueden ser colocados en el futuro en una
prioridad más alta.
Amarillo: patógenos sin o con baja evidencia científica/epidemiológica de
riesgo para la seguridad transfusional.
Blanco: patógenos que fueron evaluados pero que en el momento no tienen
priorización.
12. Stramer et al. Transfusion, 49 Suppl 2:1S-29S, 2009.
Lista de AABB
68 enfermedades emergentes que tienen una amenaza
real o potencial para la seguridad transfusional
13. Disease Agent
Disease Agent Characteristics
Disease Name
Priority level
Background
Common Human Exposure
Routes
Likelihood of Secondary
Transmission
At-Risk Populations
Vector and reservoir
Involved
Blood Phase
Survival/Persistence in
Blood Products
Transmission by Blood
Transfusion
Cases/Frequency
in Populations
Ejemplo: Virus Chikungunya
14. Incubation Period
Likelihood of Clinical
Disease
Primary Disease
Symptoms
Severity of Clinical
Disease
Mortality
Chronic Carriage
Treatment Avaiable/
Efficacious
Agent-Specific Screening
Question(s)
Laboratory Test(s)
Available
Currently Recommended
Donor Deferral Period
Impact on Blood
Availability
Impact on Blood
Safety
Leukorreduction Efficacy
Pathogen Reduction Efficacy
For Plasma Derivatives
Other Prevention
Measures
Suggested Reading
16. TRANSFUSION 2016;56;2108–2114
El modelo tiene en cuenta para determinar el riesgo de transmisión de transfusión:
Características clave:
1) Capacidad de transmisión por transfusión
2) Tiempo de la fase infecciosa asintomática
3) Prevalencia de la enfermedad
4) Impacto de la enfermedad
Grados de incertidumbre :
1) Desconocido
2) Muy improbable
3) Improbable
4) Posible
5) Probable
6) Muy probable
17. Ranque del riesgo de infección por transfusión
Oei et al. Transfusion, 56: 2108-2114, 2016.
Pesos en el modelo de riesgo por característica de la enfermedad y nivel de expresión.
18. Oei et al. Transfusion, 56: 2108-2114, 2016.
Distribución de la puntuación de riesgo de las 76 enfermedades infecciosas emergentes
para la seguridad de la transfusión de sangre
Risk Score
1 Leishmania Species
19. Apéndice
Table 3- Known EID assessment and the risk scores
Oei et al. Transfusion, 56: 2108-2114, 2016.
20. European Up-Front Risk Assessment Tool
(EUFRAT)
Herramienta para cuantificar el riesgo de transmisión de
enfermedades emergentes por transfusión de sangre durante una
epidemia.
TRANSFUSION 2013; 53:1421-1428.
22. European Up-Front Risk Assessment Tool
(EUFRAT)
El modelo comprende cuatro fases secuenciales para estimar el riesgo de infección
por transfusión de sangre:
Output del EUFRAT cuantifica el riesgo asociado a cada paso en la cadena de la transfusión.
23. European Up-Front Risk Assessement Tool - Eufrat
EUFRAT; http://eufrattool.ecdc.europa.eu/
selección de la enfermedad
25. EUFRAT
El modelo fue aplicado usando los datos obtenidos en un pico de epidemia del virus
Chikungunya en Italia (verano de 2007).
Basado en los datos, fue estimada:
1) prevalencia de 1,07 (95% CI 0,38-2,03) infección por 100.000 donantes, llevando a
2) 0,04 (95% CI 0,01-0,10) donaciones infectadas
3) 0,13 productos finales infectados liberados y
4) 0,0001 infecciones en los receptores (1: 10.000 receptores)
Este riesgo estimado podía reducirse si aumentase la duración de la cuarentena
de la sangre donada y se convirtió en cero después de 7 o más días de cuarentena.
Oei et al. Transfusion, 53: 1421-1428, 2013.
no hay evidencia de transmisión de CHKV por transfusión
26. Stramer et al. Transfusion, 53:2375-2383, 2013.
¿Existe un patrón consistente para las potenciales enfermedades emergentes TT?
27. Estimación de la tasa de emergencia de infección transmitida por transfusión de 1940 a
2004:
5,3 nuevos virus descubiertos cada año, de los cuales el 60-70% tiene origen animal pero
pueden infectar humanos en casos donde ocurre la exposición por una o más rutas.
Características de la mayoría de las enfermedades infecciosas emergentes
Tiene origen zoonótico
Representan un grupo diverso de agentes
Infectan por múltiples rutas
Pueden causar infecciones agudas o crónicas
Derivación de la actividad humana
Su aparición como amenaza es imprevisible
28. – Variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jacob
– Hepatitis E*
– Bartonella*
– Babesia
– Fiebre del Oeste del Nilo
– Dengue
– Chikungunya*
– Zika
Enfermedades infecciosas emergentes
transmitidas por transfusión
31. • Virus del Oeste del Nilo (WNV): familia Flaviviridae
• Genoma RNA
• Transmisión: picadura de mosquito Culex
• 1º caso: Nueva York, EEUU en 1999
• 80% asintomático
• La enfermedad se manifiesta rápidamente con fiebre, temblores, dolor
muscular, artralgia, exantema, <1:150 desarrollan meningitis, encefalitis
o parálisis flácida asimétrica
• Fatal en el 4-14% de los casos graves
• Transmitido por transfusión, transplante y
de madre a hijo
Fiebre del Oeste del Nilo
36. • región del Pantanal, MT, Brasil
• detectado en caballos y gallinas
• similar a la prevalencia encontrada en otros
países de América del Sur (Argentina,
Colombia, Venezuela)
• infección reciente y activa
• presencia de mosquitos vectores
Serological detection of West Nile virus in horses and chicken from
Pantanal, Brazil
Melandri V et al, 2012
37. Am J Trop Med Hyg, 93(2): 377-379, 2015
Encefalitis por el WNV
39. • familia: Flaviviridae; género: Flavivirus
• vector: Aedes species mosquitoes
• ciclo urbano (humano - mosquito) y silvestre
• período de incubación: 3-14 días (usualmente 4-7 días)
• fase de la sangre:
– viremia asintomática (2-3 días antes de los síntomas), duración 4-5 días
– Poca manifestación clínica (mayoría de casos subclínicos)
– Casos sintomáticos/Infección: 1:10 a 1:100
– Dificultad: síntomas similares a la infección por chikungunya y zika
• primer informe de transmisión por transfusión en Hong Kong, 2002
Dengue
40. Martín et al. Am J Trop Med Hyg, 82: 128–135, 2010
Avance del dengue en las Américas
42. − n = 39.134 donaciones
− feb a jun, 2012
− Rio de Janeiro y Recife
− DENV-4 viremia positiva
RJ: 0,51%
Recife: 0,80%
− 42 unidades DENV RNA+
transfundidas (35 pacientes)
− DENV TT: 37,5% (95% IC
15,2% - 64,6%)
− sin evidencia de desenlace
clínico en los pacientes
infectados
Dengue
45. • Arbovirus da familia Togaviridae, género Alphavirus.
• Origen en África.
• Alrededor de 10 días de incubación, 70% de casos asintomáticos.
• Enfermedad aguda, subaguda y crónica, manifestaciones más frecuentes:
fiebre, poliartralgia, dolor de cabeza, náuseas y vómitos.
• Transmisión: picadura de mosquito Aedes, vertical (raramente).
• Sin tratamiento antiviral o vacuna.
• AUNQUE SIN EVIDENCIAS de transmisión por transfusión.
• RIESGO de desabastecimiento: caída de comparecencia de donantes,
alejamiento de los trabajadores, inepititud temporal de donantes.
Chikungunya
47. CDC, maio 2018
Ocurrencia de casos de Chikungunya en el mundo
*Does not include countries or territories where only
imported cases have been documented.
49. • CHIKV causó epidemia en el Caribe en 2014.
• Aproximadamente el 25% de los donantes
de sangre se infecta con CHIKV durante la
epidemia.
• NAT (n = 29.695) e IgG - CHIKV (n = 1.232)
en soroteca de donantes durante y después
de la epidemia en Puerto Rico (2014).
• Pico de la epidemia en Oct/2014 2,1% de
donaciones positivas para CHIKV RNA.
• De las pruebas NAT positivas, el 14% se
mostraba de alto riesgo para la transmisión
(104–109 RNA copias/mL e ausencia de IgM y
IgG)
Emerg Infect Dis, 22(7): 1221-1228, 2016
potencial de transmisión por transfusión, pero este riesgo es teórico
51. • Arbovirus de la familia Flaviviridae, género Flavivirus.
• Origen África (identificado en 1947).
• Transmisión: picadura de mosquito Aedes, sexual, vertical y por transfusión.
• Enfermedad febril aguda (3-7 días), autolimitada, sin manifestaciones
graves: exantema, fiebre intermitente, hiperemia conjuntival no purulenta y
sin prurito, artralgia, mialgia y dolor de cabeza.
• 80% asintomáticos.
• Asociación con microcefalia y síndrome de Guillain-Barré
- Brasil, introducido en la Copa del Mundo de 2014; primeros
casos en Bahía (Camaçari) RN (Natal) São Paulo
Zika virus
55. n = 12.777 donaciones
NAT (muestra individual)
68 (0,5%) de muestras
RNA positivas
56. • Contacto del donante 3 días después de la donación informando el
diagnóstico clínico con sospechas de Dengue (fiebre, dolor de cabeza y
malestar).
• DONANTE: negativo para DENV (pruebas serológicas y moleculares).
• Muestras almacenadas (CH y CP) del donante: Zika ARN positiva.
• CP: transfundido en paciente con trasplante hepático.
• RECEPTOR: confirmación de ZIKV (prueba molecular).
• Secuencia del ZIKV: identidad de los aislados virales del donante y del
receptor (99,8% de homología).
57. Mota et al. N Engl J Med, 375(11): 1101-1103, 2016.
58. Abrir un proceso de hemovigilancia en caso de recoger sangre de donante con
sospechosos de infección; acompañar al receptor(s) si la sangre ha sido
transfundida.
Implementación de pruebas para patógenos emergentes en la selección de donantes
durante los períodos epidémicos;
No recoger sangre de donantes que viven o vienen de áreas endémicas;
Inaptación de donante con informes de síntomas asociados a infección antes de la
donación;
Información post-donación: concientización del donante para contactar el banco de
sangre en caso de sospecha o confirmación de infección después de algunos días de
la donación;
Implementación de pruebas para patógenos en la selección de donantes en áreas
endémicas;
Enfermedades emergentes transmisibles por
transfusión: ¿Cómo hacerle frente?
