Este documento trata sobre la hemostasia y la coagulación de la sangre. Explica las funciones de las plaquetas, los mecanismos de la hemostasia como la formación del tapón plaquetario y el coágulo sanguíneo. También describe las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación, los factores de coagulación y anticoagulantes como la plasmina, heparina y cumarina. Finalmente, aborda la monitorización de la coagulación a través de pruebas como el tiempo de protrombina.

1. Hemostasia y coagulación
Wilmer Guzmán Ventura
Nefrólogo - Internista
Sesión de aprendizaje

2. Agenda:
hemostasia y
coagulación
1. Características y funciones de las plaquetas
2. Acontecimientos en la hemostasia
3. Mecanismo de la coagulación de la sangre
4. Vía intrínseca y extrínseca de la coagulación
5. Mecanismos de los principales anticoagulantes:
plasmina, heparina, cumarina
6. Monitorización de la coagulación (tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
tiempo de sangría y tiempo de coagulación)
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3. La hemostasia es prevención de pérdida de sangre
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✓ Mecanismos
1. Espasmo vascular
2. Formación tapón plaquetario
3. Formación coágulo sanguíneo
4. Formación tejido fibroso

4. 4
✓ Luego del traumatismo el vaso se contrae por:
✓ Espasmo miógeno local: más importante
✓ Liberación de autacoides de vasos o plaquetas:
histamina, serotonina, prostaglandinas
✓ Reflejos nerviosos por dolor
✓ Plaquetas de vasos pequeños liberan tromboxano A2
✓ Espasmo es mayor si es mayor la lesión vasos
✓ Dura minutos a horas y durante este tiempo ocurre:
✓ Agregación plaquetaria
✓ Coagulación
Inmediato a la lesión se
produce un espasmo vascular

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• Las plaquetas derivan de megacariocitos
• Son discos 1 a 4 μm diámetro
• Sin núcleo
• Cantidad: 150.000 y 300.000/μl
• Semivida en sangre 8 a 12 días
• Eliminados por macrófagos bazo y tisulares
• Tienen proteínas contráctiles: actina, miosina
y trombostenina
• Su citoplasma tienen restos de retículo
endoplásmico, aparato Golgi y mitocondrias
Características físicas químicas de plaquetas

6. Las plaquetas son estructuras activas con muchas
funciones
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✓ Células contráctil por actina, miosina y trombostenina
✓ Almacena iones calcio
✓ Sintetizan ATP y ADP, prostaglandinas, enzimas
✓ Tiene factor estabilizador de fibrina (factor XIII)
✓ Tiene factor de crecimiento plaquetario estimula
crecimiento y multiplicación células endoteliales,
musculares y fibroblastos
✓ Membrana celular con glucoproteínas que evita
adherencia al endotelio normal y si adherencia a
endotelio lesionado
✓ Membrana celular con fosfolípidos intervienen en la
coagulación
Joel Michael. Fisiología humana

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• Contacto de plaquetas con pared lesionada y fibras de colágeno
• Cambio conformacional de plaquetas: se hinchan, forman pseudópodos y se contraen
• Aumentan su adhesividad por liberación ADP, tromboxano A2 y factor activador plaquetario
• Se unen al colágeno mediante el factor de von Willebrand que se ha filtrado del plasma
• Se activan más plaquetas cercanas y forman tapón plaquetario laxo inicial
• Si la lesión es grande sigue el proceso con formación de fibrina y luego coágulo inflexible
Si las lesiones son pequeñas se cubren sólo con tapón
plaquetario, sin formar coágulo

8. Factor de Von Willebrand une
plaquetas a tejido conectivo
subendotelial lesionado
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• vWF (glicoproteína plasmática) es producido por
endotelio, megacariocitos, tejido conectivo
• En plasma se une al factor VIII y evita su degradación,
se separan por acción de trombina
• Se filtra a tejido lesionado y une al colágeno
• Se une a plaquetas por GP IbIa y a colágeno
• Unión mayor si hay vasoconstricción (ADHESIÓN)
• Las plaquetas se unen a otras plaquetas mediante la
GP IIb3a trombospontina y se une al fibrinógeno
(AGREGACIÓN)
Joel Michael. Fisiología humana

9. Otro mecanismo de la hemostasia es la formación del
coágulo sanguíneo
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1. Iniciado por sustancias activadoras de pared
vascular, plaquetas y proteínas sanguíneas
adheridas a pared vascular traumatizada
2. Inicia 15-20 segundos si es lesión grave y 1-2
minutos si es leve
3. En 3-6 min se cubre por un coágulo si lesión leve
4. Entre 20 min y 1 hora se termina de formar el
coágulo luego se retrae

10. Una vez formado el coágulo puede organizarse como
tejido fibroso o disolverse
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• Horas después de formarse el coágulo es invadido
por fibroblastos promovido por factor de crecimiento
plaquetario derivado de plaquetas
• La organización completa del coágulo en tejido
fibroso se completa en 1 a 2 semanas
• Cuando la sangre pasa a tejidos y se forman coágulos
innecesarios se activan enzimas trombolíticas
naturales

11. Factores de coagulación
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12. Normalmente existe un equilibrio procoagulante y
anticoagulante, predominando anticoagulante
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✓ Ante lesión se activa coagulación en etapas:
1. Formación de activador de protrombina
por lesión y factores coagulación
2. Conversión de protrombina en trombina
por activador de protrombina
3. Conversión de fibrinógeno en fibrina por
trombina

13. La coagulación puede iniciarse
activando la vía intrínseca o
extrínseca de la coagulación
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1.Se forma el activador de protrombina por
factores de coagulación
2.Se convierte la protrombina en trombina
por activador de protrombina
3.Se convierte el fibrinógeno en fibrina por
trombina

14. El fibrinógeno formado en el hígado es
esencial para la formación del coágulo
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• El fibrinógeno es una proteína de alto peso
molecular y normalmente no se filtra del plasma
• Su concentración es de 100 a 700 mg/dl
• En lesión vascular se filtra a tejido y puede coagular
plasma y sangre filtrados
• La trombina elimina cuatro péptidos de peso
molecular bajo de cada molécula de fibrinógeno y se
forman los monómeros de fibrina

15. Factor estabilizador de fibrina
La trombina convierte al fibrinógeno en fibrina y activa
factor estabilizador de fibrina (XIII)
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✓ Trombina fragmenta fibrinógeno en monómeros fibrina
✓ Monómeros de polimerizan en fibras de fibrina
✓ Al inicio están unidos por enlaces de hidrógeno no
covalentes débiles y forma coágulo débil
✓ Plaquetas de coágulo liberan factor estabilizador de
fibrina (enzima) que crea enlaces covalentes y múltiples
entrecruzamientos de fibrina
✓ También hay escaso factor estabilizador de fibrina en
plasma
✓ El factor estabilizador de fibrina es activado por trombina

16. La protrombina se forma en el hígado con cantidades
adecuadas de vitamina K
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• La protrombina es una proteína inestable del
plasma
• Concentración 15 mg/dl
• Alteraciones hepáticas o déficit vitamina K
causa deficiencia en uno o varios días
• La protrombina forma trombina por activador
de protrombina y iones calcio
• También la trombina activa al factor
estabilizador de la fibrina

17. El activador de protrombina forma trombina en presencia
de cantidades adecuadas de iones calcio y protrombina
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1. Factores de coagulación forman activador de protrombina
2. Protrombina se une a receptores de protrombina en
plaquetas que están unidas a tejido dañado
3. Activador de protrombina forma trombina en presencia de
Ca++ y protrombina
4. Trombina fragmenta fibrinógeno en fibrina
5. Fibrina se polimeriza en fibras de fibrina en 10 a 15 s.
6. Fibrina activa factor XIII forma enlaces peptídicos en fibrina
y los estabiliza (enlaces covalentes)
7. Factor limitante de velocidad coagulación es activador de
protrombina (protrombinasa)

18. 18
La coagulación depende de la exposición de factor tisular en la lesión al factor
VIIa y de la activación de otros factores enlazados a superficies de plaquetas
que forman trombina y se propaga formando más trombina y fibrina

19. Coágulo impide pérdidas sanguíneas
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✓ El coágulo es una red de fibras fibrina,
hematíes, leucocitos, plaquetas y plasma
✓ Fibras de fibrina se adhieren a superficies
dañadas de los vasos sanguíneos
✓ Coágulo se adhiere a cualquier brecha
vascular

20. El coágulo inicia su retracción minutos después de
formarse y genera el suero
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✓ Exprime el suero del coágulo en 20 a 60 min
✓ Suero no tiene fibrinógeno ni factores de coagulación
✓ Suero ya no puede coagular, plasma si
✓ Las plaquetas liberan factor estabilizador que une mas fibrinas
y retrae el coágulo
✓ La miosina, actina y trombostenina retraen plaquetas
✓ Trombina activa y acelera contracción coágulo además de
iones calcio de mitocondrias, retículo y Golgi
✓ Al retraerse el coágulo se juntan los bordes de los vasos
sanguíneos rotos y hace hemostasia.

21. La trombina realiza retroalimentación positiva de la
formación del coágulo
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✓ Coágulo formado se extiende a sangre
circundante
✓ Retroalimentación positiva por acción proteolítica
de la trombina al actuar sobre otros factores:
✓ Protrombina para formar más trombina
✓ Sobre otros factores para formar activador de
protrombina
✓ Acelera factores V, VIII, IX, X, XI y XII
✓ Acelera agregación plaquetaria
✓ Retroalimentación positiva genera más
coagulación
✓ Coágulo crece hasta detener sangrado

22. La coagulación requiere activar factores de coagulación
que luego forman al activador de protrombina
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✓ Los mecanismo de inicio de la coagulación:
1. Lesión de vaso o tejidos adyacentes
2. Traumatismo de la sangre
3. Contacto de sangre con endotelio dañado,
colágeno o tejidos adyacentes
✓ Se activan factores de coagulación sanguíneos
✓ El activador de protrombina se forma por:
✓ Vía extrínseca: lesión vaso o tejidos
✓ Vía intrínseca: lesión sangre o exposición de
la sangre a colágeno

23. La vía extrínseca se inicia por lesión vascular o extravasculares
que liberan factor tisular de fibroblastos, células endoteliales o
monocitos
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1. Factor tisular es receptor de membrana del factor VII
2. Factor tisular/factor VII y Ca++ activan factor X
3. Factor Xa, factor tisular, factor V, Ca++, factores
tisulares, plaquetarios y forman complejo activador de
protrombina
4. Activador de protrombina forma trombina en presencia
de protrombina, Ca++ y fosfolípidos de plaquetas
5. Trombina realiza retroalimentación positiva
6. Trombina activa a factor V
7. Factor V se convierte en un acelerador de la
coagulación

24. Factor plaquetario 3
La vía intrínseca se inicia por
exposición de sangre a colágeno
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✓ Traumatismo de sangre:
✓ Activa XII (cambia de conformación). Es enzima
✓ Libera factor plaquetario 3 y fosfolípidos plaquetas
✓ XIIa activa XI requiriendo cininógeno de alto peso
molecular y precalicreína
✓ XI a activa IX
✓ XI a activa X en presencia del factor VIII, fosfolípidos
plaquetarios y factor 3 de plaquetas traumatizadas
✓ Xa, factor V, fosfolípidos de plaquetas y Ca++ forman
activador de protrombina
Hemofilia A: falta factor VIII
Trombocitopenia: faltan plaquetas

25. Sin iones calcio, no hay coagulación por ninguna vía
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✓ Excepto dos primeros pasos vía
intrínseca, se necesitan iones calcio
✓ Falta de calcio sérico raramente altera
coagulación
✓ Vía extrínseca de explosiva, limitada
por cantidades factor tisular, factores
X, VII y V
✓ Traumatismo vaso grave coagula en
15 s
✓ Vía intrínseca es más lenta 1 a 6 min

26. Los anticoagulantes intravasculares previenen la coagulación en el
sistema vascular normal
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1. Endotelio es liso y tiene glucocáliz y
trombomodulina
2. Trombomodulina se une a trombina
y lo inactiva
3. Trombomodulina activa proteína C y
S que inactiva factores V y VIII
activados
4. Acción antitrombínica de fibrina
5. Antitrombina III
6. Heparina

27. Trombomodulina
Heparina
Los anticoagulantes más
importantes son las fibras de
fibrina y la antitrombina III
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1. Fibras de fibrina adsorbe 85-90% de fibrina
formada y evita su diseminación
2. Antitrombina III se une a fibrina no adsorbida y
bloquea efecto de trombina sobre fibrinógeno y
luego los inactiva por 12 a 20 minutos
3. La heparina amplifica los efectos de la
antitrombina III

28. Trombomodulina
Heparina
Escasa acción anticoagulante
de heparina sola por escasa
concentración en sangre
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1. Acción aumenta hasta 1000 veces al unirse a
antitrombina III
2. Además inactiva factores XII, XI, X y IX activados
3. Es secretada por mastocitos y basófilos
4. Muchos mastocitos en pulmones e hígado por
llegada de muchos coágulos de venas

29. La plasmina provoca lisis de los coágulos sanguíneos
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• En plasma hay plasminógeno circulando
• Tejidos dañados y endotelio liberan activador del
plasminógeno tisular (t-A)
• Transforma plasminógeno en plasmina días
después de formado el coágulo
• Plasmina digiere fibrina, fibrinógeno, factor V, VIII,
protrombina y factor XII
• Lisa coágulos y destruye muchos factores de
coagulación
• Reapertura vasos pequeños obstruidos por
coágulos

30. Disminución de protrombina, factor VII, IX y X y proteína C
por deficiencia de vitamina K
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• Mayoría de factores se forman en hígado
• Enfermedades hepáticas causan deficiencia
• Falta de vitamina K causa deficiente formación
de factores
• Vitamina K es sintetizada por bacterias
intestinales
• La vitamina K carboxila a los factores de la
coagulación (activa)
VKOR c1: complejo epóxido reductasa vitamina K1

31. Cumarina disminuye cantidad de protrombina activa y de
factores VII, IX y X formados por el hígado
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• La warfarina inhibe la enzima VKOR c1
• VKOR c1 convierte forma oxidada e inactiva
de vitamina K en su forma reducida activa
• La cumarina disminuye la disponibilidad de
vitamina K activa
• Se forman factores de la coagulación
inactivos
VKOR c1: complejo epóxido reductasa vitamina K1

32. Pruebas de coagulación sanguínea
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• Tiempo de hemorragia: duración de sangrado al
lesionar lóbulo oreja (1 a 6 min). Deficiencia de
plaquetas y factores coagulación
• Tiempo de coagulación: coagulación de sangre en un
tubo de ensayo (6 a 10 min)
• Tiempo de protrombina: valora coagulación por vía
extrínseca y común al usar f. tisular (12 segundos)
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT):
valora coagulación por vía intrínseca y común (22-40
segundos) al activar factor XII