Minicaso neumonologia

1. Medicina Interna
2020

2. Mini caso: Una mujer joven con tos.

3. Entrevista: Anamnesis
 Mujer de 33 años, de profesión docente
 Consulta derivada de Alvear por presentar tos crónica.
 Había comenzado 4 meses antes con fiebre y tos no
productiva. Le habían diagnosticado una neumonía, que fue
tratada con atb. No disponemos de la placa.
 La mejoría parcial por haber persistido con tos y episodios de
disnea que fueron interpretados como “asma”. Refería
astenia marcada y sudoración nocturna (“mojo la cama”)
tenía hiporexia y pérdida de peso no cuantificada.

4. Entrevista: Anamnesis
 Antecedentes de relevancia:
 No fumadora
 Alergias (+): urticarias, rinitis estacional
 Sin otros antecedentes médicos ni quirúrgicos.
 Medicaciones habituales: no recibe.
 Antecedentes heredo-familiares: alérgicos (padre con rinitis)

5. Examen físico
 Hallazgos físicos relevantes
 TA 120/80 mm Hg; FC 95/m; FR 20/m; SatO2 98%;T 36.4ºC; BMI 26.6 KG/m2
 Paciente bien nutrida e hidratada .
 Paciente con buen estado general, palidez cutáneo-mucosa. Sin otras lesiones en
piel ni faneras. No se palpan adenopatías.
 Narinas semipermeables con secreciones serosas. Faringe levemente congestiva
 Tórax de constitución normal, no se observa tiraje ni retracciones. Expansión de
vértices y bases conservadas. Sonoridad normal. Vibraciones vocales presentes y
simétricas. Murmullo vesicular conservado. Mínimos estertores finos en base
derecha.
 A. Cardiovascular: ruidos normofonéticos. Silencios libres. Pulso periféricos
presentes, regulares y simétricos.
 Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpación . No se palpan masas ni
organomegalias.
 Ex. neurológico y osteoarticular normal.

6. ¿Qué exámenes complementarios tenemos
que solicitar y por qué?
Laboratorio
 Hto 38% Hb 13 g/dl.
 gb 13400 (formula normal)
 KPTT 28 segundos TP 85%
 VSG 40 mm.
 Placa

7. Seguramente realizaste los siguientes
Diagnósticos Presuntivos y Diagnósticos
diferenciales
 Diagnósticos presuntivos
 1. Neumonía de lenta
resolución.
 Diagnósticos diferenciales
 Causas probables:
Infección por germen
resistente o no habitual
Neoplasia
Vasculitis

8. SEPAR,20
10
40% causa infecciosa
15% no infecciosa
45% indeterminada
SEPAR, 2010

9. Fundamentación de los exámenes
complementarios solicitados
 Estudios
 1. Laboratorio completo
 2. TAC de tórax
 3. Broncofibroscopía con BAL y
BTB
 4. VATS
 Fundamento
 1. Búsqueda de datos
orientativos.
 2. Las imágenes ayudan a
definir el patrón de lesión
para diagnóstico diferencial.
3 y 4. Búsqueda del
diagnóstico histológico

10. Tomografía computada

11. ¿Qué exámenes complementarios tenemos que
solicitar y por qué?
 Resultados:
 BRONCOFIBROSCOPÍA (3)
 Sin lesiones endoscópicas.
Bacteriología: negativa
BAL: abundantes macrófagos
espumosos. Material PAS +
BTB: hiperplasia de neumonocitos
tipo. Sin signos de especificidad
 VATS

12. Seguramente con los exámenes
complementarios descartaste algunos
diagnósticos y reafirmaste otros…
y te quedaste con

13. Minicaso diagnóstico definitivo:
Fundamentación
Linfoma Hodking
variedad esclero
nodular

15. PET-TC

16. Como evaluamos la gravedad de
un paciente?

17. Pronóstico
Criterios EORTC de
pronóstico desfavorable:
 Grandes masas mediastínicas
 VSG alta
 3 o más estaciones
ganglionares
 sitios extraganglionares
 enfermedad esplénica masiva
International Prognostic Factors
Project on Advanced Hodgkin’s
Disease
 Edad mayor de 45 años
 Enfermedad en estadio IV
 Sexo masculino
 Recuento de gb de 15,000 células / µL o
más
 Linfocitos menos de 600 células / µL o
menos del 8 %
 Albúmina inferior a 4.0 g / dL
 Hemoglobina inferior a 10.5 g / dL.
Pacientes con 5 o más factores tienen una
probabilidad de progresión a 5 años del
42% Sin los factores pronósticos negativos
tienen un 84% de probabilidad de ser libre
de progresión a los 5 años.

18. Tratamiento
Estadíos tempranos. Buen
pronóstico Estadío I-IIA
Estadíos tempranos. Pronóstico
desfavorable. Estadío I -II
 PQT 2 a 4 ciclos + RT en
sitios afectados
 LH nodular: resección y RT
 PQT 4 ciclos + RT en sitios afectados
Enfermedad avanzada Enfermedad refractaria primaria
 ABVD (doxorrubicina (adriamicina),
bleomicina, vincristina, decarbazina) + RT
 BEACOPP (bleomicina, etoposide,
doxorubicina, ciclofosfamida, vincristine,
procarbazina, prednisona) + RT
 Stanford V (mecloretamina, doxorubicina,
vinblastina, vincristina, bleomicina,
etoposide, and prednisone. + RT
 PQ altas dosis + trasplante de stem
cell autólogo.
 LH nodular: PQT + RT. Rituximab

19. Tips importantes!
 En la evaluación de un paciente con opacidades pulmonares es muy
importante lograr el diagnóstico etiológico.
 El 15% de las neumonías de lenta resolución corresponden a patologías
no infecciosas.
 Los linfomas pueden debutar con afectación extra-ganglionar.
 El PET-TC es una herramienta invalorable para la estadificación y el
seguimiento.
 El pronóstico es en general bueno.

20. Bibliografía sugerida
 Bibliografía básica:
 · Harrison. "Principios de Medicina Interna". 19a. Edición. Ed. Interamericana.
Tomos I y II. 2017
 · Farreras-Rozman. "Medicina Interna" 18ª edición. Ed. Mosby-Doyma Libros.
Tomos I y II. 2016
 · Carena, Motta, Salomón. "Medicina. Lo que todo clínico y especialista debe
saber. Desde lo básico a lo complejo". 1°Edición. EDIUNC. Tomo I,II y III; 2019.
 Bibliografía adicional:
• Management of Hodgkin Lymphoma. Ansell S, Armitage J. Mayo Clin Proc.2006;81(3):419-426.
• Role of Imaging in the Staging and Response Assessment of Lymphoma: Consensus of the
International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol .2014;
32:3048-3058
• Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and
Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. J Clin Oncol2014 32:3059-3067