Este documento resume la definición, epidemiología, fisiopatología, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). La NAC es una infección pulmonar aguda causada principalmente por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Se describe la presentación clínica, exámenes de laboratorio y radiológicos para el diagnóstico y evaluación de la gravedad. Se proveen detalles sobre el tratamiento

1. Universidad Abierta Interamericana
Medicina Interna I
Junio 2014
Auxiliares alumnos: Angarola Ernestina,
Fernández Bussy Agustín, Lupo Sofía,
Tomey Florencia

2. Neumonía Adquirida en la
Comunidad (NAC):
DEFINICIÓN: es una infección aguda del parénquima
pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de
infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado
nuevo en la radiografía de tórax y se presenta en
pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.

3. Epidemiología:
Incidencia global de 10-15 casos/1000 habitantes/año
En Argentina: es la 6ª causa de muerte, y la 5ª en
mayores de 60 años.
Mortalidad promedio: 4%
• ambulatorios: < 1%
• ancianos: 18%
• geriátricos: 30%
• UTI: 37%

4. Fisiopatología
Vías de transmisión:

Colonización de mucosa superior y aspiración

Inhalatoria (Virales, microorganismos atípicos,
micóticas)

Hematógena

5. Fisiopatología

Colonización orofaríngea con gran inóculo bacteriano o agentes virulentos

Microaspiración de secreciones

Patógenos superan barreras anatómicas y péptidos antimicrobianos y
alcanzan alvéolos

Macrófagos alveolares inician respuesta inflamatoria

Reclutamiento de neutrófilos y fuga alveolocapilar localizada

Disminución de distensibilidad, hipoxemia, intensificación de impulso
respiratorio, mayor volumen de secreciones: DISNEA

6. Morfología
Neumonía lobular -Congestión
(neumocóccica) -Hepatización roja
-Hepatización gris
-Resolución
Bronconeumonía
Infiltrado intersticial

7. Etiología de la NAC:
Germen Frecuencia
Streptococcus pneumoniae 62-68%
Haemophilus influenzae 20-24%
Moraxella catarrhalis 4.5-6%
Mycoplasma pneumoniae / Chlamydia
pneumoniae
0.9-5%
Otros (Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti,
Staphylococcus aureus, bacterias gram
negativas)
0-6%
Fuente: Bantar C y col. Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los
lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de
Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II).

8. Condiciones epidemiológicas relacionadas a patógenos específicos:
Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, BGNA, Mycobacterium tuberculosis
(TBC), Klebsiella pneumoniae
EPOC y/o
tabaquismo
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Legionella pneumophila
Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae, S. aureus
Geriátricos S. pneumoniae, BGNA, H. influenzae, S. aureus, anaerobios,
Chlamydia pneumoniae
Mala higiene dental Anaerobios
ADEV S. aureus, anaerobios, TBC, Pneumocystis jiroveci
Infección HIV
(temprana)
S. pneumoniae, H. influenzae, TBC
Infección HIV
(tardía)
Igual que el anterior más + P. jiroveci, Cryptococcus sp.
Histoplasma sp
Aspiración masiva Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis química
Obstrucción de VA Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Enfermedad
estructural del
pulmón
(bronquiectasias,
Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus

9. Clínica:
Tos > 90%
Expectoración 66%
Fiebre (en ancianos puede ser baja o no haber) 90%
Escalofríos
Disnea 66%
Dolor pleurítico 50%
Hemoptisis
Mal estado general
Confusión (en ancianos a veces es el único síntoma)

10. EXAMEN FÍSICO:
Taquicardia
Taquipnea
Hipertermia
Signos de consolidación:
• Vibraciones vocales
• Expansión de bases
• Excursión de bases
• Murmullo vesicular
• Estertores crepitantes
• Soplo tubario
• Pectoriloquia
• Percusión mate o submate

11. Diferencias entre neumonía “Típica” y “Atípica”:
Neumonía Típica Neumonía Atípica*
Presentación clínica: Comienzo agudo Comienzo subagudo
Esputo purulento,
mucopurulento,
herrumbroso.
Esputo mucoso o tos seca
Dolor pleurítico Manif. extrapulmonares:
diarrea, dolor abdominal.
Falta de respuesta a
betalactámicos.
Signos radiológicos: Consolidación lobar o
segmentaria
Infiltrados asimétricos,
heterogéneos
Derrame pleural Derrame, cavitación y
consolidación: poco frecuentes
*: mas frecuentemente originada por bacterias intracelulares como Mycoplasma
pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci ,Legionella pneumophyla y Coxiella
burnetii y algunos virus respiratorios

12. Neumonía típica Neumonía atípica

13. Diagnóstico:
Es clínico. Los métodos complementarios permiten
confirmarlo, conocer su extensión, identificar la etiología,
categorizar la gravedad y reconocer complicaciones.
La confirmación de la sospecha de NAC (por Rx Tx o
exámenes microbiológicos) NUNCANUNCA debe poner en riesgo
el inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico.

14. Rx Tórax de Frente y Perfil:
• Confirmar el diagnóstico,
• Determinar ubicación y extensión,
• Determinar posibles complicaciones (derrame pleural o cavitación),
• Descartar diagnósticos alternativos,
• Enfermedades pulmonares asociadas,
• Evolución hacia la progresión o la curación.
Siempre que sea posible es recomendable realizar una Rx Tx
para confirmar el Dx clínico.
Diagnóstico:

15. Neumonía sin infiltrados radiológicos:
Deshidratación
Neutropenia
Incipiente
Enfisema bulloso
Pneumocystis jiroveci (11-39%)

16. Diagnóstico:
Pcte con
sospecha
clínica de NAC
< 65 años, sin
comorbilidades
> 65 años o con
comorbilidades
RxTx disponible?
Tto ATB empírico
RxTx
Estudios
microbiológicos
Tto ATB empírico
Laboratorio

17. Laboratorio:
• Hemograma completo (recuento de GR, Hto, índices
hematimétricos, recuento y fórmula leucocitarios,
recuento de plaquetas);
• VES, PCR;
• Uremia y Creatininemia;
• Glicemia;
• Función hepática;
• Ionograma sérico;
• Estado Acido Base(o bien Saturación de oxígeno con
saturómetro)
Diagnóstico:

18. Diagnóstico etiológico:
Tinción de Gram de esputo: esputo de buena calidad en
menos del 50% de los casos (sin antibióticos previos, > 25
polimorfonucleares y < 10 células epiteliales planas bajo
lente de 100 aumentos). Sensibilidad y especificidad muy
variable.
Cultivo de esputo: utilidad controvertida para gérmenes
comunes.
Hemocultivos: para pacientes hospitalizados. Son + en 5 a
14% de los casos. Alta especificidad.

19. BAL; Esputo inducido: No de rutina, sólo para
descartar TBC o Pneumocystis jiroveci en pacientes
que no producen esputo adecuado cuando existe
fuerte sospecha clínica.
Serología, PCR: No de rutina, sólo para M.
pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella y virus
respiratorios.
Toracocentesis y estudio del líquido pleural: Sólo en
derrames significativos.

20. Edad
Hombres edad en años
Mujeres edad -10
Residencia en geriatricos +10
Comorbilidad:
Neoplasia +30
Hepatica +20
Cardiaca +10
Cerebrovascular +10
Renal +10
Examen Físico
Confusión +20
FR≥30 +20
PAS<90 +20
Tª<35ºC O ≥40ºC +15
FC≥125 +10
Lab/Radiología
Ph<7.35 +30
BUN>30 +20
Na<130 +20
Glucosa>250 +10
Hematocrito<30% +10
PaO2<60 +10
Derrame Pleural +10
Evaluación inicial de la gravedad y
escalas pronosticas:
I <50 AÑOS
NO COMORBILIDAD
EXAMEN FISICO NORMAL
II ≤ 70
III 71-90
IV 91-130
V >130
PSI (Pneumonia Severity Index)
BAJO RIESGO
DE MUERTE
ALTO RIESGO
DE MUERTE
RIESGO INTERMEDIO
DE MUERTE
I – II AMBULATORIO
III OBSERVAR 24hs
IV-V HOSPITAL/UTI

21. Criterios CURB-65 (British Thoracic Society)
Variable Clínica
Puntos
Confusión (C) 1
Urea > 42 mg/dL (U) 1
FR > 30 / min (R) 1
TAS < 90 mmHg
TAD < 60 mmHg (B)
1
Edad > 65 años 1
Grupo 1 (o-1 pts)
Bajo riesgo.
Candidatos a tratamiento
ambulatorio.
Grupo 2 (2 pts)
Riesgo intermedio.
Se debería
hospitalizar.
Grupo 3 (3 o + pts)
Alto riesgo.
Se debería internar
en UCI.

22. Versión simplificada del CURB 65 que no requiere determinación
de la urea y que mantiene la sensibilidad para evaluar severidad.
Puntaje > o igual a 2: Sensibilidad: 76.8% Especificidad: 64.3%Sensibilidad: 76.8% Especificidad: 64.3%
Criterios CRB-65 (British Thoracic Society)
Variable Clínica Puntos
Confusión (C) 1
FR > 30 / min (R) 1
TAS < 90 mmHg
TAD < 60 mmHg (B)
1
Edad > 65 años 1

24. Presencia de 2 o+ modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia renal,
hepatopatía, enfermedad cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica,
diabetes, insuficiencia cardíaca, internación el año anterior por NAC.
Gravedad por examen físico: FR > 30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmHg, FC > 125/
min, Tº >40° ó < 35°, confusión mental.
Gravedad por Lab: urea> 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 mEq/l, leucocitos < 3.000 o >
40.000/ mm3, glucemia >250 mg %, pH < 7.35, PaO2< 60 mmHg.
Gravedad por Rx.Tx: Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados
multilobulares o aumento > 50% en 24 hs
Razones Sociales
SINO
MANEJO
AMBULATORIO INTERNACIÓN
GUIA ELABORADA POR COMITÉ INTERSOCIEDADES (ARG)

25. Donde internar?
2-3 Criterios menores
 TAS <90 mmHg
 FR > 30/min
 Urea > 50 mg/dL
 Confusión mental
 PaO2/ FiO2 < 250
 Compromiso de + de 2lóbulos
ó
1-2 Criterios mayores:
 Fallo respiratorio con potencial necesidad de
ARM
 Fallo hemodinámico con potencial necesidad de
inotrópicos
 Otras razones que requieran UTI

26. Ningún modelo permite una
estratificación inequívoca
ni reemplaza al juicio clínicojuicio clínico !!!

27. NAC en situaciones especiales:
PACIENTES AÑOSOS: > incidencia de NAC,
especialmente de formas graves. Esto se debe a
retraso diagnóstico y terapéutico por escasa clínica y a
mayor frecuencia de asociación con comorbilidades
(ej: neurológicas que determinan aspiraciones, a veces
silentes).
90% de las muertes por NAC ocurren en el grupo
etario de > de 65 años.

28. NAC EN EL EMBARAZO: es una infección frecuente y la
infección fatal más común, excluyendo causas obstétricas.
La reticencia a realizar RxTx en embarazadas puede
retrasar el inicio del tratamiento.
Generalmente requieren internación, tanto por la gravedad
del cuadro como por las alteraciones fisiológicas propias
del embarazo (vómitos, anemia, dificultad respiratoria por
el aumento del volumen abdominal).
NAC EN PACIENTES CON EPOC: es una de las
comorbilidades mas frecuentes en pacientes con NAC.
Pacientes con VEF1<35%, uso de oxígeno crónico
domiciliario, exacerbaciones frecuentes, neumonías previas
o uso de esteroides de mantenimiento pueden tener peor
pronóstico.

29. Neumonía por Pneumocystis jiroveci en
la infección por VIH:
CLINICA:
Evolución subaguda
Fiebre
Tos seca
Disnea
RX TX: Infiltrados intersticiales perihiliares bilaterales;
o bien nodulares , focales o miliares, quistes,
neumotórax, neumatocele o lesiones cavitadas
LAB: LDH aumentada, CD4 < 200/mm3, hipoxemia.
DX: esputo inducido; BAL

31. Sindrome Pulmonar por Hanta:
CLINICA:
Evolución aguda
Fiebre, mialgias
Cefalea, mareos
Síntomas GI
Tos
Disnea
Insuf. respiratoria
Shock
LAB: leucocitosis con neutrofilia, linfocitosis atípica,
plaquetopenia y aumento del Hto por
hemoconcentración. Creatinina, Urea, VES, LDH, TGO y
TGP aumentadas
Fase Prodrómica
Fase Cardiopulmonar

33. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae:
Más frec. en adultos jóvenes y en instituciones cerradas
CLINICA:
Comienzo subagudo
Cefalea, Fiebre baja, Tos seca
Eritema polimorfo, faringitis, diarrea
Complicaciones: meningoencefalitis, sme. guillan-barré, sme.
steven-johnson, anemia hemolítica, trombocitopenia, CID,
miocarditis, pericarditis, nefritis, pancreatitis…
Rx Tx: infiltrado intersticial en uno o más lóbulos
Dx: Serológico
Idem, pero generalmente NO presenta diarrea
Neumonía por Chlamydia pneumoniae:

34. Neumonía Intrahospitalaria
(NIH):
DEFINICIÓN:
Es la infección del parénquima pulmonar que se
presenta después de, como mínimo, 48-72 hs de
hospitalización.
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV)
es la que aparece en pacientes tratados con AMR.

35. Existen 2 subgrupos de NIH:
TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varían de
4 a 7 días. Es causada por bacterias de la comunidad
que colonizan habitualmente la orofaringe
(Neumococo, Haemophilus influenzae, SAMS, etc)
TARDÍA: se desarrolla más tarde, causada por
patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe
durante el ingreso.

36. Epidemiología:
Incidencia 5 a 10 casos/ 1000 ingresos hospitalarios y es
6 a 20 veces más frecuente en pacientes que reciben
AMR.
Es la segunda causa de infección nosocomial y la más
frecuente en UTI.
Factores de riesgo:
 Intubación Endotraqueal
 AMR
 Sonda nasogástrica
 Depresión del sensorio
 Broncoaspiración

37. Etiología:
Pseudomonas aeruginosa
Staphilococcus aureus
Acinetobacter spp.
Enterobacterias
Haemophilus
Streptococcus pneumoniae
Hongos y virus: + frec. en inmunodeprimidos
40% son
POLIMICROBIANAS

38. Diagnóstico:
CLINICO: generalmente curso similar a las NAC.
Tener en cuenta que puede presentar:
 Fiebre o hipotermia
 Leucocitosis o leucopenia
 Deterioro del sensorio
 Cambio de las secreciones (purulencia)
RADIOLÓGICO
ETIOLÓGICO:
Hemocultivos
Aspirado traqueal
BAL/ BAL a ciegas
Cepillo protegido /Cepillo protegido a ciegas

39. Factores Pronósticos de Mortalidad:
Edad avanzada
Comorbilidad
Inmunodepresión
Necesidad de oxígeno > 35%, PEEP o reintubación
Disfunciones orgánicas no pulmonares
Shock, sepsis grave, shock séptico
Compromiso bilateral
INDICES BRUTOS DE MORTALIDAD: 24 a 76%

40. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!