Covid Cronico.pptx

SÍNDROME POST
COVID-19
REHABILITACIÓN CARDIACA
UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narvaéz Hospital de
Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación

Definiciones:
■ En diciembre 2020 UK National institute
of Health and Care Excellence guidelines
lo definió como:
■ Post-acute Covid-19: persistencia de
síntomas o complicaciones a largo plazo o
retardados más alla de las 4 semanas de
haber iniciado síntomas.
■ Subaguda/Ongoing: Síntomas y
anormalidades en 4-12 semanas post Covid-
19 agudo.
■ Síndrome Post Covid Agudo:Síntomas más
allá de las primeras 12 semanas no
atribuibles a otro diagnóstico.
Nalbandian, A., Sehgal, K., Gupta, A., Madhavan, M., McGroder, C., & Stevens, J. et al. (2021). Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine, 27(4), 601-615. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z
OMS:
Condición caracterizada por
síntomas que impactan en la vida
diaria, como fatiga, disnea y
alteraciones cognitivas que ocurren
despues de una infección por SARS-
CoV-2 confirmada o probable.
Los síntomas suelen aparecer 3
meses posterior al Covid agudo y
duran al menos dos meses sin otro
diagnóstico probable.
Subramanian, A., Nirantharakumar, K., Hughes, S. et al. Symptoms and risk factors for long COVID in non-hospitalized adults. Nat Med 28, 1706–1714 (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-022-
01909-w

Mayor riesgo en
relación a la
gravedad de la
enfermedad.
Xie,
Y.,
Bowe,
B.
&
Al-Aly,
Z.
Burdens
of
post-acute
sequelae
of
COVID-19
by
severity
of
acute
infection,
demographics
and
health
status.
Nat
Commun
12,
6571
(2021).
https://doi.org/10.1038/s41467-021-26513-3

Xie,
Y.,
Bowe,
B.
&
Al-Aly,
Z.
Burdens
of
post-acute
sequelae
of
COVID-19
by
severity
of
acute
infection,
demographics
and
health
status.
Nat
Commun
12,
6571
(2021).
https://doi.org/10.1038/s41467-021-26513-3

■ Fatiga
■ Disnea
■ Dolor torácico
■ Alteraciones cognitivas
■ Artralgias
■ Disminución de calidad de vida
■ Depresión y ansiedad.
■ Naúsea, vómito.
Daño celular, respuesta innata inmune con
incremento de citocinas y estado pro-
coagulante.
Nalbandian, A., Sehgal, K., Gupta, A., Madhavan, M., McGroder, C., & Stevens, J. et al. (2021). Post-acute COVID-19
syndrome. Nature Medicine, 27(4), 601-615. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z
Long- COVID-19:

Bellan, M., Baricich, A., Patrucco, F., Zeppegno, P., Gramaglia, C., & Balbo, P. et al. (2021). Long-term sequelae are highly prevalent one year after hospitalization
for severe COVID-19. Scientific Reports, 11(1). doi: 10.1038/s41598-021-01215-4

Raman,
B.,
Bluemke,
D.,
Lüscher,
T.,
&
Neubauer,
S.
(2022).
Long
COVID:
post-acute
sequelae
of
COVID-19
with
a
cardiovascular
focus.
European
Heart
Journal,
43(11),
1157-1172.
doi:
10.1093/eurheartj/ehac031

FACTORES DE RIESGO
■ El sobrepeso u obesidad se asocia en un 25% a
mayor riesgo de Long Covid. (Thompson et al).
 Sexo Femenino.
 Pertenecer a una minoría étnica.
 Bajo nivel socioeconómico.
 Tabaquismo.
 Obesidad.
 Múltiples comorbilidades. (Requerimiento de O2.
 Disnea y dolor torácico al inicio del cuadro agudo.
Subramanian, A., Nirantharakumar, K., Hughes, S. et al. Symptoms and risk factors for long COVID in non-hospitalized adults. Nat Med 28, 1706–1714 (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-022-
01909-w

PREVALENCIA
Raman, B., Bluemke, D., Lüscher, T., & Neubauer, S. (2022). Long COVID: post-acute sequelae of COVID-19 with a cardiovascular focus. European Heart Journal, 43(11), 1157-
1172. doi: 10.1093/eurheartj/ehac031ç
Diferentes definiciones.

En México..
■ Estudio observacional, prospectivo,
longitudinal.
■ Pacientes internados en el Centro de
convenciones Citibanamex de la CDMX
entre 09.2020-01.2021, seguimiento a
los 30 y 90 días del alta.
■ Criterios exclusión: comorbilidades
severas, fallecimiento, sin telefono o
que se negaban a cooperaro,
embarazadas o lactando.
■ 4670 pacientes
Wong-Chew, R., Rodríguez Cabrera, E., Rodríguez Valdez, C., Lomelin-Gascon, J., Morales-Juárez, L., & de la Cerda, M. et al. (2022). Symptom cluster analysis of long COVID-19 in
patients discharged from the Temporary COVID-19 Hospital in Mexico City. Therapeutic Advances In Infectious Disease, 9, 204993612110692. doi: 10.1177/20499361211069264
Persistencia de síntomas por sexo

■ Los síntomas disminuyeron entre los 30-90 días: fatiga, tos, dolor torácico,
temblores, mialgias, mareo y capacidad física.
■ Los que no disminuyeron después del día 90 fueron: alopecia, lagrimeo,
alteraciones de concentración, parestesias, artralgias, pérdida de memoria.
(incrementaron en este periodo.
■ Dentro de las secuelas neurológicas: tristeza, labilidad emocional, angustia,
coraje, anedonia.
■ Sin una clara distinción entre aquellos que requieen VMA y los que
un Covid moderado.
Wong-Chew, R., Rodríguez Cabrera, E., Rodríguez Valdez, C., Lomelin-Gascon, J., Morales-Juárez, L., & de la Cerda, M. et al. (2022). Symptom cluster analysis of long COVID-19 in
patients discharged from the Temporary COVID-19 Hospital in Mexico City. Therapeutic Advances In Infectious Disease, 9, 204993612110692. doi: 10.1177/20499361211069264

FISIOPATOLOGÍA
 Covid Agudo:
-Toxicidad viral directa.
-Daño endotelial.
-Lesión microvascular.
-Disregulación del sistema inmune. --
Estimulación del estado
proinflamatorio.
-Hipercoagulabilidad con trombosis in
situ y macrotrombosis, -Alteraciones
en la vía ACE2.

Covid-post agudo:
 Cambios específicos fisiopatológicos del
virus.
 Aberraciones inmunológicas.
 Lesión inflamatoria en respuesta a la
infección aguda.
 Secuelas post enfermedad crítica ya
esperadas.
Síndrome post UCI:
Alteraciones físicas, cognitivas o
psiquiátricas posterior a una
enfermedad crítica.
Involucra isquemia y lesión
microvascular, inmovilización,
alteraciones metabólicas.
**Estos pacientes tienen mayor riesgo de una infección bacteriana agregada, sin embargo estas NO explican la persistencia o secuelas a largo
plazo del Covid-19 post agudo. **

SECUELAS PULMONARES
■ La DISNEA es el síntoma persistente más común (42-66% a los 100 días de
seguimiento)
En la caminata de 6 minutos ¼ de los pacientes presentaron valores inferiores a
los 6 meses.
■ O2 suplementario por hipoxemia persistente 6.6% o dispositivs de presión
positiva para dormir. 6.9%.
■ Reducción en capacidad de difusión es la deficiencia más reportada a nivel
fisiológico.

■ 50% de 349 paciente sometidos a CT de
alta resolución a los 6 meses presentaron
al menos un patrón anormal.
**Opacidades tipo vidrio esmerilado**
■ 25-63% presentaron cambios fibróticos a
los 3 meses de alta.
■ Los pacientes con mayor riesgo de
secuelas son los que tuvieron COVID
severo, especialmente aquellos que
requirieron canula nasal de alto flujo y
VMA invasiva o no invasiva.

FISIOPATOLOGÍA :
■ Existen 3 tipos de lesiones:
Wang F, Kream RM, Stefano GB. Long-Term Respiratory and Neurological Sequelae of COVID-19. Med Sci
Monit. 2020 Nov 1;26:e928996. doi: 10.12659/MSM.928996. PMID: 33177481; PMCID: PMC7643287.
1
Lesión alveolar & daño difuso en ARDS:
Ataque directo a neumocitos II.
Unión a ACE2 causa su destrucción.
La replicación viral lleva a liberación de citocinas con necrosis celular.
Edema intersticial + infiltrado inflamatorio = Disfunción alveolar y por
lo tanto de intercambio gaseoso.

■ Trombosis de microciculación alveolar por coagulopatía:
El R ACE2 facilita la entrada del virus a la cèlula y su paso al endotelio vascular.
■ Liberación de citocinas + activaciòn de cèlulas endoteliales que incrementan el
Factor VII y molèculas de adhesiòn (ICAM-1), selectina E.
■ Agregación plaquetaria y leucotiaria  Activación del complemeto 
Formación de trombos.
2
Wang F, Kream RM, Stefano GB. Long-Term Respiratory and Neurological Sequelae of COVID-19. Med Sci
Monit. 2020 Nov 1;26:e928996. doi: 10.12659/MSM.928996. PMID: 33177481; PMCID: PMC7643287.

3 Lesión de vía aérea
secundario a la
liberación de
citocinas pro-
inflamatorias.
Wang F, Kream RM, Stefano GB. Long-Term Respiratory
and Neurological Sequelae of COVID-19. Med Sci Monit.
2020 Nov 1;26:e928996. doi:
10.12659/MSM.928996. PMID: 33177481; PMCID:
PMC7643287.

■ Alta mortalidad y malos pronósticos en aquellos pacientes con lesión
miocárdica.
■ A los 60D 20% presentaron dolor torácico.
■ Palpitaciones en 9% y dolor torácico en 5% a los 6 M.
■ Incremento de 1.5 a 7.% en la incidencia de cardiomiopatía por estres en post
pandemia.
■ Riesgo 3 veces más alto de presentar un evento CV adverso, hasta los primeros
4 meses por infección agua.
SECUELAS CARDIOVASCULARES

■ El manejo de los factores de rieso CV son una prioridad, debido a que pueden
intensificar la severdidad de COVID.
■ Microvascular: Elevación de troponinas.
80% microtrombos de fibrina
13% lesión isquémica aguda
33% miocarditis. (muy poco comùn).
Raman, B., Bluemke, D., Lüscher, T., & Neubauer, S. (2022). Long COVID: post-acute sequelae of COVID-19
with a cardiovascular focus. European Heart Journal, 43(11), 1157-1172. doi: 10.1093/eurheartj/ehac031
La hipoxia y lesión
microvascular pulmonar
llevan a estres de VD y
necrosis de los miocitos.

■ AGUDO: citotoxicidad directa, alteración del R-A-A., endotelitis y
tombroinflamación con liberación de citocinas.
■ CRÓNICO: se cree que existe una inflamación crónica causada por las
reservas virales en el corazón que se exhacerban por vías de
inflamación asociadas a la obesidad y que empeoran la disfunción
endotelial y la producción de ROS.
■ Segundo mecanismo: respuesta autoinmune a antigenos cardiacos.
FISIOPATOLOGÍA:
Raman, B., Bluemke, D., Lüscher, T., & Neubauer, S. (2022). Long COVID: post-acute sequelae of COVID-19 with a cardiovascular
focus. European Heart Journal, 43(11), 1157-1172. doi: 10.1093/eurheartj/ehac031

■ Arritmia sinusal en el periodo post-agudo que se puede manifestar como
taquicardia sinusal o bradicardia hasta 133 días post infección.
■ Seguimiento por imagen:
miopericarditis, disfunción ventricular derecha e isquemia.
2020 CMR de 100 pacientes (67% no hospitalizados) reportaron un 60% de
inflamación miocárdica a los 71 D. 22% presentaban comorbilidades.
■ Ecocardiograma: vital en el Dx temprano de patología asociada a COVID19.
Lo más comúnmente encontrado es dilatación y disfunción de VD que mejora
una vez que remite la infección aguda.
■ La disfunción de VI es rara, 9-11%.

■ Hasta 1/3 de los pacientes
hospitalizados por COVID-19 tienen
antecedente de enfermdad CV con
riesgo incrementado para mortalidad
intra-hospitalaria, tromboembolismo y
shock séptico.
■ Aún en el periodo post-agudo los
pacientes con antecedente de IC tienen
2-4 X´ mayor riesgo de
descompensación y mortalidad y la
excacerbación puede presentarse hasta
30 días post infección.

En consumo Vomax en post-agudo de COVID  Disminuye la
capacidad de ejercicio.
Raman, B., Bluemke, D., Lüscher, T., & Neubauer, S. (2022). Long COVID: post-acute sequelae of COVID-19 with
a cardiovascular focus. European Heart Journal, 43(11), 1157-1172. doi: 10.1093/eurheartj/ehac031
Mecanismo:
Deficiencia muscular (Limitación para la extracción
de oxígeno)  se manifiesta como test submáximo
o llega a su límite anaeróbico rápidamente.
Sarcopenia.
Asociado a: lluvia de citocinas, pobre nutrición, UCI,
ventilación mecánica, drogas (dexametasona).

■ DKA en pacientes SIN DM2 previa, a las
semanas-meses post COVID.
■ Tiroiditis subaguda con tirotoxicosis
clínica.
■ Potencializa una tiroiditis autoinmune
manifestada como Hashimoto o Graves.
■ Desmineralización por inflamación
sistémica e inmovilización, exposición a
corticoesteroides, insuficiencia de
vitamina D.
SECUELAS ENDÓCRINAS
Raman, B., Bluemke, D., Lüscher, T., & Neubauer, S. (2022). Long COVID: post-acute sequelae of COVID-19 with a cardiovascular focus.
European Heart Journal, 43(11), 1157-1172. doi: 10.1093/eurheartj/ehac031

-Lesión viral directa, lesión inmunológica e
inflamatoria.
-No existe evidencia de lesión directa a
células pancreáticas beta.
-El déficit de insulina se asocia a la
inflamación y respuesta al estrés con
resistencia periférica a insulina.
-No existe evidencia de que sea reversible
posterior a la fase aguda.

¿Puede el COVID-19 causar DM2?
■ Dificil de comprobar.
■ La hiperglucemia asociada al COVID tiene
múltiples causas.
■ Cualquier estado inflamatorio puede llevar una
resistencia a la insulina e incremento en la
producción de glucosa hepática por medio de
alteraciones en hormonas regulados, liberación
de citocinas y lípidos y lesión hepática directa.
■ Las células beta no tienen R ACE2.
Accili, D. Can COVID-19 cause diabetes?. Nat Metab 3, 123–125 (2021).
https://doi.org/10.1038/s42255-020-00339-7

■ En una cohorte de 10,000 pacientes se reportó la
experiencia de la pandemia como moderadamente
estresante, un 11% reportó los niveles más altos de estrés.
■ Síntomas de depresión fueron comúnes  X pronóstico
con bajo$.
■ Estudio de 402 pacientes 56% presentaron:
- Depresión
- Ansiedad
- Insomnio
- TOC
- PTSD: 30% de pacientes hospitalizados, puede tener
presentación termpana o tardía.
SECUELAS NEUROPSIQUIÀTRICAS

■ Se estima que a los 90D post
Covid-19 hasta 5.8% presentan
una nueva patología
psiquiátrica:
4.7% ansiedad, 2% Trastorno del
estado de ánimo, 1.9% insomnia,
1.6% demencia (>65A).
■ Las presencia de EVC, lesión
hipoxicoisquémica, encefalopatía,
mielitis aguda diseminada puede
llevar a un déficit neurológico
permanente.
FISIOPATOLOGIA:
- No existe evidencia de lesión
neuronal directa.
- El virus puede afectar la BHE,
parénquima cerebral y vasos con
inflamación neuronal así como de
la vasculatura cerebral y células de
soporte.

EVENTO CEREBRAL VASCULAR
■ Li Y et al publicaron una incidencia de EVC en COVID-19 del 5% con edad media de
presentación 71.6 años.
■ Estos pacientes se asociaban a comorbilidades severas como HAS, DM2,
enfermedad arterial o EVC previo.
■ Inicio promedio del EVC: 12 días del diagnóstico de COVID-19.
■ Anormalidades en la cascada de coagulación y estado proinflamatorio.
Akshay, A. et al. (2020). Covid-19 presenting as stroke. Brain, Behavior and Immunity.

Otras secuelas neurológicas:
■ EVC hemorrágico: menos frecuente, asociado a terapia anticoagulante.
■ Trombosis de senos venosos: Menos comunes que las TVP, pueden presentarse
semanas posterior a infección aguda.
■ Convulsiones: 2%.
■ Meningitis/encefalitis: 0.5%.
■ Movimientos anormales: Mioclonus. (asociadoa. Hipoxia).
■ Afección de nervios craneales (hasta 40%).
■ SGB.
Karan S. Hingorani, Shivkumar Bhadola, Anna M. Cervantes-Arslanian,.COVID-19 and the brain,
Trends in Cardiovascular Medicine,. Volume 32, Issue 6,.2022,Pages 323-330,

■ NO REPORTADOS.
■ Prolonged viral fecha shedding con
virus detectable por 28 D post infección
aguda.
■ Tiene el poencial de alterar la
microbiota permitiendo el crecimiento
de agentes oportunistas.
■ Asociación con Síndrome de colon
irritable y dispepsia.
SECUELAS GASTROINTESTINALES Y
HEPATOBILIARES

■ Presentes en 64% de los pacientes
o de manera concurrente en un
15% con otros síntomas.
■ 20% presentan pérdida de cabello
 infección viral o respuesta al
estrés con Efluvio telogénico.
■ Se intensifica a los 90 D, más
común en mujeres con un factor de
inflamación e inmunidad, y posible
asociación con estrés emocional.
SECUELAS DERMATOLÓGICAS

Pendlebury GA, Oro P, Haynes W, Merideth D, Bartling S, Bongiorno MA. The Impact of COVID-19 Pandemic on
Dermatological Conditions: A Novel, Comprehensive Review. Dermatopathology. 2022; 9(3):212-243.
https://doi.org/10.3390/dermatopathology9030027

■ AKI que requiere de terapia de reemplazo renal
ocurre en 5% de los pacientes hospitalizados y
20-31% de los críticos (principalmente con VMA).
■ Presentan una probabilidad de supervivencia del
0.46 a los 60 D y tasa de recuperación renal del
84% entre sobrevivientes.
■ 27-64% ya no requirieron de diálisis a los 28 días
de la lesión.
■ Hasta 35% presentó una disminución de eGFR
valores menores a los 90 ml/min por 1.73m2 a
6 meses.
SECUELAS RENALES

Fisiopatología
* El virus se ha aislado de tejido renal.
*En biopsia el principal hallazgo es necrosis tubular aguda.

■ RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO ES <5%.
■ 3.7% riesgo de sangrado a los 30.
■ Fisiopatología: la coagulopatía diseminada intravascular se asocia al estado
hiperinflamatorio y de hipercoagulación.
■ Lesión endotelial, activación del complemento y de plaquetas, liberación de
citocinas pro inflamatorias.
■ Trombosis: TEP, EVC, TVP. Meno comúnmente: trombosis de arteria renal, IAM,
isquema mesentética.
SECUELAS HEMATOLÓGICAS

SECUELAS MUSCULO-ESQUELÉTICAS
■ 59.5% fatiga.
■ 40.6% mialgias. (pierna, brazo y cintura escapular).
■ 39.2% artralgias (Tobillo, rodilla, hombro).
■ 3 de 5 pacientes tienen al menos un síntoma. 2 de
cada 5 tienen un síntoma reumático y uno
musculoesquelético.
■ Sintomatología más común en mujeres.
Subramanian, A., Nirantharakumar, K., Hughes, S. et al. Symptoms and risk factors for long
COVID in non-hospitalized adults. Nat Med 28, 1706–1714 (2022).

VACUNAS
■ Aquellas personas con un esquema completo contra SARS-CoV-2 que
desarrollaban la infección tuvieron un 49% de probabilidad de desarrollar
COVID crónico, en comparación a aquellos que no lo estaban.
Antonelli, M. et al. Risk factors and disease profile of post-vaccination SARS-CoV-2 infection
in UK users of the COVID symptom Study app: a prospective, community-based, nested, case-

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