1. Tema 1 TORAX SUBTEMA 5-Mediastino Primer parcial 1

2. Mediastino 2 1.5.1 Generalidades y división 1.5.2 Timo 1.5.3 Pericardio y corazón 1.5.4 Grandes vasos 1.5.5 Desarrollo embrionario del corazón 1.5.6 Esófago torácico 1.5.7 Venas ácigos y hemiácigos 1.5.8 Vasos linfáticos y ducto torácico 1.5.9 Sistema nervioso autónomo 1.5.10 Casos clínicos

3. 1.5.1 Mediastino 3 Es un espacio interpleural en el tórax Limitado lateralmente por las cavidades pleurales; anteriormente, por el esternón y los músculos transversos del tórax , y posteriormente, por la columna vertebral . Los pulmones no son parte del mediastino. Esta divido en mediastino superior, por encima del pericardio, y mediastino inferior, por debajo del pericardio, divido a su vez en anterior, medio y posterior

4. Mediastino Superior 4 Por encima, está limitado por el plano oblicuo de la primera costilla e, inferiormente, por una línea imaginaria que discurre desde el ángulo del esternón hasta el disco intervertebral situado entre la cuarta y la quinta vértebras torácicas. Contiene el timo, la vena cava superior, las venas braquiocefálicas, el arco aórtico, el conducto torácico, la tráquea, el esófago, los nervios vagos, el nervio laríngeo recurrente izquierdo y los frénicos.

5. 5 Mediastino Anterior El area anterior al pericardio y posterior al esternon.

6. Mediastino medio 6 Está situado entre las cavidades pleurales derecha e izquierda Contiene el corazón, pericardio, los nervios frénicos, las raíces de los grandes vasos [aorta, pulmonares y venas cavas], el arco de la vena ácigo y los bronquios principales

7. Mediastino posterior 7 Se sitúa posterior al pericardio, entre las pleuras mediastinica Contiene el esófago, la aorta torácica, las venas ácigos y hemiacigos, el conducto torácico, los nervios vagos, los troncos simpáticos y los nervios esplacnicos.

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11. 1.5.3 PERICARDIO Y CORAZON 11

12. Pericardio 12 Es el saco fibroseroso que envuelve al corazón y las raíces de los grandes vasos. Ocupa el mediastino medio Compuesto por dos hojas: fibroso y seroso Irrigado por las arterias pericardiofrénicas, musculofrenicas, bronquiales, esofágicas, frenicas superiores y coronarias. Las venaspericardiofrenicas y acigos.

13. 13 Inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de los nervios frénicos [c3-c5] y vagos y de los troncos simpáticos Ambas hojas el pericardio seroso se fusionan en las raíces de los grandes vasos, creando un estrecho espacio que contiene una pequeña cantidad de liquido, es la cavidad pericárdica

14. Pericardio 14 Fibroso capa fibrosa densa y resistente que se mezcla con la adventicia de las raíces de los grandes vasos y con el centro tendinoso del diafragma Seroso: está formado por una lamina parietal que tapiza la cara interna del pericardio fibroso, y una lamina visceral que forma la capa externa [epicardio] de la pared del corazón y de las raíces de los gr4andes vasos

16. Caso clínico: Pericarditis 16 Inflamación del pericardio, que puede provocar taponamiento cardiaco, derrame pericárdico , y dolor precordial y epigástrico. También provoca un soplo pericárdico, denominado roce pericárdico [las superficies del pericardio se vuelven ásperas, lo que produce un sonido de fricción que, en la auscultación, se parece al sonido que se oye cuando se frota un trozo de seda] Los síntomas y signos son disfagia, disnea, tos, dolor torácico durante la inspiración y pulso paradójico.

17. Cavidad pericárdica y senos pericárdicos 17 Es un espacio potencial situado entre la lamina visceral del pericardio seroso [epicardio] y la lamina parietal del pericardio seroso que tapiza la superficie interna del pericardio fibroso Senos del pericardio. Son el seno transverso y el oblicuo El transverso es una subdivisión de la cavidad pericárdica que esta situada posterior a la aorta ascendente y al tronco pulmonar, anterior a la vena cava superior, y superior al atrio izquierdo y a las venas pulmonaresEs de gran importancia en cirugía cardiaca porque, cuando se está realizando una operación sobre la aorta o en la arteria pulmonar, se debe pasar un dedo y hacer la ligadura a través del seno transverso entre las arterias y las venas con el fin de detener la circulación sanguínea. El oblicuo es una subdivisión de la cavidad pericárdica, que esta situada por detrás del corazón y rodeado por la reflexión del pericardio seroso alrededor de las venas pulmonares derecha e izquierda y vena cava inferior

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19. Clínica: taponamiento cardiaco 19 Es la compresión aguda del corazón provocada por una acumulación súbita de liquido o sangre en la cavidad pericárdica, a causa de una herida en el corazón o a un derrame pericárdico [paso de liquido] desde los capilares pericárdicos hacia el saco pericárdico Puede tratarse mediante una pericardiocentesis Provoca una compresión en el retorno venoso al corazón, lo que, a su vez, produce una disminución de la capacidad diastólica [llenado ventricular] y del gasto cardiaco, con aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión venosa, con la distensión de la vena yugular, hepatomegalia y edema periférico

20. Clínica: derrame pericárdico 20 Es la acumulación de liquido en el espacio pericárdico que comprime el corazón, inhibiendo el llenado ventricular Se observa cardiomegalia y, en la imagen radiográfica, la silueta cardiaca tiene forma de cantimplora. Los ruidos cardiacos son más débiles a la auscultación, y el latido del vértice del corazón desaparece Se trata por medio de la pericardiocentesis

21. Clínica: pericardiocentesis 21 Es la punción quirúrgica de la cavidad pericárdica para aspirar el liquido acumulado en el corazón, con el fin de disminuir la presión del liquido acumulado alrededor del mismo. Se introduce una aguja en la cavidad pericárdica a través del quinto espacio intercostal a la izquierda del esternón. Debido a la presencia de la escotadura cardiaca, la aguja no toca la pleura ni los pulmones, y penetra en el pericardio.

22. Pericardiocentesis 22

23. CORAZON 23

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26. Colocada en la pared torácica, la punta de esta pirámide se proyecta hacia atrás, hacia abajo y hacia la izquierda, mientras que la base se opone a la punta en dirección posterior.

27. Los lados de esta pirámide son:Una cara diafragmática, inferior, sobre el cual descansa la pirámide. Una cara anterior, esternocostal, orientado hacia adelante. Una cara pulmonar derecho Una cara pulmonar izquierdo Ademasposeeuna base y un vertice o apex.

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29. BASE (Cara Posterior) 27 La base es un cuadrilatero y se dirigeposteriormente. Estaformadapor: La auriculaderecha Unapeque;aporcion de la auiriculaderecha La parte proximal de los grandesvasos (venascavas sup e inf y lasvenaspulmonares) La base del corazonestafijadaposteriormente a la pared del pericardio, frente a los cuerpos de las vertebras T5 a T8.

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31. EL VÉRTICE O ÁPEX O PUNTA DEL CORAZÓN 29 es el extremo redondeado y romo del corazón, formado por el ventrículo izquierdo, que está situado en el quinto espacio intercostal izquierdo en posición ligeramente medial a la línea medio clavicular [línea del pezón]. A unos 9 cm de la línea media. Esta localización se usa clínicamente para detectar el borde izquierdo del corazón y auscultar la válvula mitral.

33. La superficie diafragmática, es la cara sobre la cual descansa el corazón, está formada por el VI y una pequeña porción del VD separada por el canal interventricular posterior [Ver figura 7]. Está separada de la base por el seno coronario, y se extiende desde la base al ápex.

34. La superficie pulmonar izquierda encara al pulmón izquierdo, es ancha y convexa, y está formada por el VI y una porción de la AI. [Ver figura 7]

36. 32 Los tabiquesinternosdividen el corazon en cuatrocamaras [dos auriculas y dos ventriculos] y danlugar a depresionesexternas o superficialesdenominadassurcos.

37. Características generales 33 El surco interventricular anterior y posterior se encuentra en la superficie externa. Separa los dos ventruculos. Surco coronario está situado en la superficie externa del corazón, marca la división entre los atrios [aurículas] y los ventrículos. La cruz es el punto en el que se cruzan los surcos interventricular e interatrial [interauricular] con el surco coronario

39. La mitad derecha, o bomba derecha recibe la sangre desoxigenada desde el organismo y la manda a los pulmones.

40. La bomba izquierda recibe la sangre oxigenada desde los pulmones y la envía al organismo.

41. Cada bomba consiste de una aurícula y un ventrículo separado por una válvula.

42. Las cámaras de paredes delgadas como las aurículas y reciben la sangre que entra al corazón, mientras que la relativamente engrosadas paredes de las cámaras denominadas ventrículos, bombean la sangre desde el corazón.

44. Anatomía interna: aurícula derecha 36 Es mayor que la aurícula izquierda, pero sus paredes son más delgadas. La cresta terminal [4] separa el seno venoso del atrio propiamente dicho. Su presión es ligeramente más baja que la del atrio izquierdo Contiene la válvula de la vena cava inferior [de Eustaquio][6] y la del seno coronario [de Tebesio][7] La orejuela [A] derecha es una bolsa muscular cónica de la porción anterosuperior del atrio derecho, que cubre el primer segmento de la arteria coronaria derecha A

45. Anatomía interna: AD 37 El seno venoso es la zona de paredes lisas situada posteriormente, separada de la aurícula propiamente dicha por la cresta terminal Se desarrolla a partir del seno venoso embrionario, y recibe las siguientes estructuras anatómicas: vena cava superior, vena cava inferior, seno coronario y venas cardiacas anteriores

46. Anatomía interna: AD 38 Las columnas musculares se denominan también músculos pectinados [5]. Y son prominencias del miocardio auricular situadas en el interior de ambas orejuelas y de la aurícula derecha. La cresta terminal [4], es una prominencia muscular vertical que cursa en sentido anterior a lo largo de la pared de la aurícula derecha desde la apertura de la vena cava superior hasta la apertura de la inferior. Es el punto de origen de las columnas musculares. Representa la unión entre el seno primitivo y la aurícula, y está indicado externamente por el surco terminal

47. Anatomía interna: AD 39 El sistema venoso de Tebesio o venas cardiacas mínimas, son el conjunto de venas cardiacas más pequeñas, que empiezan en la sustancia del corazón [endocardio y capa intima del miocardio], y terminan, fundamentalmente en las aurículas, en un punto denominado orificio de las venas cardiacas mínimas.

48. Anatomía interna: AD 40 La fosa oval [2], es una depresión con forma oval situada en el tabique interauricular. Aquí se encuentra el agujero oval, a través del cual la sangre pasa de la aurícula derecha a la izquierda antes del nacimiento. El borde redondeado superior de la fosa oval se denomina limbo de la fosa oval.

50. La VCS entre en la porción posterosuperior de la AD, y la VCS y el seno coronario en la porción inferior de la AD.

52. Ventrículo derecho 43 Es la porción más importante de la superficie anterior [esternocostal] del corazón. Contiene las siguientes estructuras anatómicas: A. Trabeculas carnosas [4]: prominencias musculares anastomosantes del miocardio situadas en los ventrículos B. músculos papilares [2,5 y 6]: forma de cono cubiertos por endocardio, desde las paredes anterior y posterior y el tabique, hasta las cuerdas tendinosas, unidas a estas por su vértice. El tracto de salida del flujo de sangre del CD, el cual conduce al tronco pulmonar, es el cono arterioso o infundíbulo [8].

53. Ventrículo derecho 44 Las músculos papilares se contraen para tensar las cuerdas tendinosas , impidiendo de eta forma que valvas de la válvula tricúspide [7] queden evertidas en la aurícula como consecuencia de la presión producida por el bombeo del corazón, impidiendo, al mismo tiempo, la regurgitación de sangre ventricular en la aurícula derecha. Las cuerdas tendinosas van desde el musculo papilar hasta las valvas de la válvula tricúspide. Su función es impedir la eversión de las valvas de la tricúspide en la aurícula durante la sístole ventricular

54. Ventrículo derecho 45 El cono arterioso [8] es la porción superior de paredes lisas del VD que conduce al tronco pulmonar. La trabecula septomarginal, [banda moderadora], es una banda aislada formada por las trabeculas carnosas. Forma un puente entyr4e el tabique interventricular y loa base del musculo papilar anterior de la pared anterior del VD Se denomina moderadora porque es capaz de impedir el exceso de distención del VD, y lleva la parte derecha [fibras de Purkinje] del haz auriculoventricular desde el tabique hasta la pared esternocostal del VD

55. Ventrículo derecho 46 El tabique interventricular es la estructura en la que se origina el musculo papilar del tabique. En su mayor parte es muscular, pero tiene una parte superior membranosa de pequeño tamaño, en la cual pueden aparecer defectos del tabique que dan lugar a comunicaciones interventriculares patológicas.

56. Ventrículo izquierdo 47 Está situado en la parte posterior del corazón, y su vértice se proyecta hacia abajo, hacia delante y hacia la izquierda. Se divide en dos partes: el VI propiamente dicho y el vestíbulo aórtico, que es la parte anterosuperior del VI que conduce la aorta Contiene dos músculos papilares [anterior y posterior][2 y 4] con sus respectivas cuerdas tendinosas [1], denominadas trabeculas carnosas del corazón [3]. Su trabajo es más intenso que el del VD, de pared más gruesa, por ende, y es más largo y estrecho que el VD, de forma más cónica que el VD

57. Casos clínicos 48 IAM Consiste en la necrosis de una parte del miocardio producida por la isquemia resultante de la obstrucción de la irrigación sanguínea que llega al miocardio, la mayoría de las veces, debido a la presencia de un trombo o embolo en las arterias coronarias. Los síntomas son dolor intenso o sensación de opresión en pecho durante un tiempo prolongado [más de 30 minutos], insuficiencia cardiaca congestiva y soplo sugestivo de regurgitación mitral. El tratamiento consiste en la administración de nitroglicerina [previene el espasmo coronaria y provoca una disminución de la demanda miocardica de oxigeno], morfina [mejora el dolor y la ansiedad], lidocaína [mejora la arritmia ventricular] y atropina [restaura la conducción y provoca un aumento de la frecuencia cardiaca]

58. Casos clínicos 49 Angina de pecho Se caract5eriza por episodios de dolor torácico que tienen su origen en el corazón. El dolor se siente debajo del esternón y, en muchos casos, se irradia al hombro izquierdo y al brazo. La causa es un aporte insuficiente de oxigeno al musculo cardiaco, debido a una arteriopatia coronaria, a un esfuerzo excesivo, al ejercicio físico, al estrés o a una emoción intensa. Los síntomas son dolor intenso o sensación de opresión en el pecho durante un tiempo prolongado [más de 30 minutos] , insuficiencia cardiaca congestiva y soplo cardiaco sugestivo de ingurgitación mitral. El tratamiento consiste en la administración de nitroglicerina, bloqueadores beta- adrenérgicos, lidocaína y atropina.

59. Casos clínicos 50 Angina de Prinzmetal. Es una variante clínica de la angina de pecho. Se debe a un espasmo transitorio de las arterias coronarias. Generalmente, el espasmo ocurre en reposo y, en muchos otros pacientes, las coronarias no tienen anomalía alguna. Durante el episodio anginoso, en vez de depresión, el EKG muestra una elevación del segmento ST . Si el espasmo es prolongado, se puede producir un IAM y muerte súbita. Para prevenir el espasmo, se usa nitroglicerina, nifeldipina y antagonistas del calcio. El tabaquismo es el principal factor de riesgo de este tipo de angina de pecho.

60. Casos clínicos 51 RCP Consiste en la restauración del gasto cardiaco y de la ventilación pulmonar después de una parada cardiaca y una apnea [parada respiratoria] Para ello, se realiza un masaje cardiaco externo, aplicando una presión firme sobre el tórax verticalmente hacia abajo sobre la parte inferior del esternón con el fin de moverlo en sentido posterior y hacer que la sangra salga del corazón a través de los grandes vasos sanguíneos. Después de coger una bocanada de aire, la persona que realiza la reanimación pone su boca sobre la del paciente y echa el aire en l;a boca de este [respiración boca a boca]

61. Válvulas cardiacas: pulmonar 52 Está situada detrás del extremo medial del tercer cartílago costal izquierdo y contigua al esternón [8] En la auscultación, la audición es optima cuando se coloca el estetoscopio justo sobre el segundo espacio intercostal izquierdo lateral del esternón Se abre con la sístole ventricular, y se cierra ligeramente después del cierre de la válvula aortica.

63. Estas tres valvas son denominadas izquierda, derecha y anterior, y cada una de ellas forma un seno similar a un bolsillo.

65. Válvulas cardiacas: aórtica 55 La aórtica, es el la estructura que cubre el vestíbulo aórtico, continuo con la aorta ascendente. [Ver figura 13] Es similar en estructura a la pulmonar y consta de tres (3) valvas semilunares. Entre las valvas y las paredes de la aorta ascendente, se encuentran los senos aórticos derecho, izquierdo y posterior. Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan de los senos derecho e izquierdo. El posterior suele llamarse seno no coronario.

66. Válvulas cardiacas: tricúspide 56 Está situada entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, detrás de la mitad derecha del esternón, en frente del cuarto espacio intercostal. Está cubierta por el endocardio. En la auscultación, audición se optima cuando se coloca el estetoscopio justo sobre la parte inferior derecha del cuerpo del esternón. Tiene tres valvas: la anterior, la posterior y la septal, que están unidas por las cuerdas tendinosas a los tres músculos papilares que mantienen la válvula cerrada a pesar de la presión proveniente de la acción del bombeo del corazón Se cierra durante la sístole ventricular [contracción del corazón]. Su cierre contribuye a producir el primer ruido cardiaco [R1]

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71. Casos clínicos 61 Prolapso mitral Consiste en la eversión de la válvula mitral en la AI. Por esta razón, la válvula no se cierra bien cuando el VI se contrae.Los síntomas son dolor torácico, disnea, palpitaciones y arritmia cardiaca. En la mayoría de los casos es asintomático y no requiere tratamiento. Soplo cardiaco Es un ruido caracteristico producido por la turbulencia generada por el flujo sanguíneo, cuando pasa a través de un orificio del corazón.

72. Ruidos o tonos cardiacos 62 El Primer ruido cardiaco [R1] se produce cuando se cierran las válvulas tricúspides y mitral al comienzo de la sístole ventricular. Se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole). El segundo ruido cardiaco [R2] se produce por el cierre de las válvulas aorticas y pulmonar [y por la vibración de las paredes del corazón y de los grandes vasos sanguíneos], que tiene lugar al comienzo de la diástole ventricular se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

73. Sistema de conducción cardiaco 63 Estas formado por células musculares cardiacas especializadas, situadas inmediatamente por debajo del endocardio. Estas células transmiten los impulsos a través de todo el musculo cardiaco, y estos impulsos sirven para que las cavidades del corazón se contraigan siguiendo una secuencia preestablecida. Los elementos son: Nódulo sinoauricular Nódulo auriculoventricular Haz auriculoventricular o de His El plexo subendocárdico de células conductoras (Fibras de Purkinje)

74. Sistema de conducción cardiaco 64 Nódulo sinoauricular [3] una pequeña masa de fibras musculares cardiacas especializadas situada en el miocardio en el extremo superior de la cresta terminal, cerca de la apertura de la vena cava superior en la aurícula derecha. Es el centro regulador del corazón, y el lugar donde se origina el latido cardiaco, que puede variar según el tipo de acción del sistema nervioso autónomo [la estimulación del sistema nervioso simpático hace que el latido asea más rápido, mientras que la estimulación vagal o parasimpática hace que sea más lento. Los impulsos procedentes del nódulo sinoauricular se propagan, en forma de onda, a lo largo de las fibras musculares cardiacas de las aurículas, y llegan a través del circuito de conducción intermodular hasta el nódulo auriculoventricular Está irrigado por la arteria del NSA, que es una rama de la arteria coronaria derecha

75. Sistema de conducción cardiaco 65 Nódulo auriculoventricular [4]. Está situado en el tabique interauricular, en posición superior y medial a la abertura del seno coronario en la aurícula derecha, recibe los impulsos del NSA, y los transmite al haz auriculoventricular. Es irrigado por la arteria del NAV que, generalmente, tiene su origen en la arteria coronaria derecha, frente del lugar en el que se origina la arteria interventricular posterior. Es inervado por fibras del SNA, si bien las fibras musculares cardiacas carecen de terminaciones nerviosas motoras.

76. Sistema de conducción cardiaco 66 Haz auriculoventricular [haz de His] empieza en el nódulo AV [5] y discurre a lo largo del componente membranoso del tabique interventricular. Se divide en ramas derechas e izquierdas [6 y 7], que descienden hasta la parte muscular del tabique interventricular, y se descompone en multitud de fibras conductoras terminales, denominadas fibras de Purkinje, que se extienden por la totalidad de las paredes ventriculares

77. Resumen conducción cardiaca 67 Los impulsos del corazónse inician en el nódulo sino-atrial, el marcapasos cardiaco. Es una colección de células especializadas localizada en el extremo superior de la crista terminal en la unión de la VCS y la AD. [Ver figura 20] Su excitación genera un impulso que se transmite a través de la aurícula, causando contracción del miocardio auricular. La onda de excitación del atrio estimula el NAV, localizado cerca de la apertura del seno coronario, próximo a la fijación de l valva septal de la válvula tricúspides y dentro del septum atrio-ventricular. Su excitación transmite un impulso a través del haz atrioventricular para estimular toda la musculatura del ventricular. El haz AV es una continuación directa del NAV, a través de la parte membranosa del SIV. Se divide en un haz derecho para el VD y sus músculos papilares, y el haz izquierdo, se una a las fibras de Purkinje para la excitación de todo el ventrículo.

78. Casos clínicos: anomalías del sistema de conducción 68 Pueden provocar un bloqueo cardiaco, que impedirá que los ventrículos reciban los impulsos procedentes de las aurículas. El retraso o las alteraciones de las señales cardiacas eléctricas producen un latido cardiaco lento e irregular, lo que va en detrimento de la capacidad del corazón para mantener una circulación sanguínea adecuada. A los pacientes con bloqueo cardiaco se les implanta un marcapasos.