Este documento trata sobre la hiperemesis gravidica y la colestasia intrahepática del embarazo. Define la hiperemesis gravidica como nauseas y vómitos severos durante el embarazo que pueden causar deshidratación y pérdida de peso. Explica sus posibles causas y tratamientos como la piridoxina y antihistamínicos. También describe la colestasia intrahepática del embarazo como un aumento de ácidos biliares que causa prurito y puede aumentar el riesgo de parto pre

1. HIPEREMESIS GRAVIDICA

2. DEFINICION Aparicion de nauseas y vomitos persistentes,que ocurren antes de las 20 semanas de gestación, y que pueden ser de tal magnitud ,que determinan perdida de peso mayor al 5% del peso previo al embarazo,transtornos hidroelectroliticos y acido-base,deshidratación y cetonuria.

3. Gestosis Nauseas y vómitos son propios del embarazo, cuya frecuencia es del orden del 80 % sin repercusión en la embarazada ni en el feto.

4. Hiperemesis gravidica Epidemiología Incidencia 0,5 a 10 por 1000 embarazos. Peak incidencia 8 –12 semanas. Mas frecuente en primigestas, antecedentes de HG en embarazos previos, embarazo gemelar y enf. trofoblasto. Frecuente con fetos femeninos. Mortalidad es casi inexistente : 1931-1940 159/1.000.000 nac. vivos 1951-1960 3/ 1.000.000 nac. vivos

5. Etiologia: Factores gastrointestinales : anormalidad neuromuscular descrita en pacientes con HG. Taquigastria – bradigastria. Alteración transitoria neuronal,muscular o neuroendocrina. Factores asociados al sistema vestibular: pacientes con enfermedad vestibular crónica presentan exacerbaciones en la fase lútea del ciclo menstrual. Cambios en el equilibrio osmótico del plasma puede afectar el oído medio (vasopresina dependiente).

6. Factores Psicologicos: Visión psicoanalítica : “ Conflicto con la madre y expresión del síntoma como rechazo y oposición a ésta”. Síntoma: es un mecanismo de comunicación de angustia y ansiedad frente al desafío del embarazo. Embarazo no deseado Respuesta neurótica conversiva.

7. Factores Psicológicos. Visión somática: inmadurez emocional enfermedad. Cerebral Orgánica con CI bajo. Trastorno de la Personalidad Severo. Respuesta Desadaptativa al estrés. fenómenos conversivos: predisposición a la sugestión.

8. Factores Conductuales: Hostilidad Animo depresivo Ansiedad Otros Factores: presencia de Helicobacter Pylori (61.8 vs 27.6)

9. Factores geneticos: alta frecuencia en gemelas monocigotas. frecuente en hijas de madres vomitadoras. grupos étnicos con frecuencia similar. déficit de receptor a glicoproteina. Factores Hormonales: HCG elevada Fracción b-ctp hormonas esteroidales estradiol y progesterona. disminución de endorfinas o su receptor.

10. Anatomia Patologica Fallecidos, se ha encontrado: atrofia cardiaca infiltración grasa renal Infiltración grasa hepática lobulillar lesiones cerebrales. Encefalopatía de Wernicke.

11. Diagnostico Nauseas y vómitos persistentes antes de las 20 semanas. Perdida de peso > del 5 % peso corporal Deshidratación de grado variable . Cetosis y hálito cetónico Sialorrea, hiperolfación y disminución del gusto. Taquicardia, hipotensión, lengua seca y saburral, perdida de elasticidad de la piel.

12. Laboratorio Perfil bioquímico : elevación UN, bilirrubina y otras enzimas hepáticas. Hiponatremia, hipokalemia e hipocloremia. Alcalosis metabolica hipercloremica  acidosis. Hemoconcentración. Elevación HCG.

13. Diagnostico Diferencial Gastrointestinal: gastroenteritis, enfermedad del tracto biliar, hepatitis, obstrucción intestinal, úlcera peptica, pancreatitis y apendicitis. Tracto Genitourinario: PNA, uremia, torción ovárica, nefrolitiasis, degeneración de mioma uterino. Metabólica: cetoacidosis diabética, porfiria, enfermedad de Addison, hipertiroidismo. Desordenes neurológicos: tumores del SNC, lesiones vestibulares, migraña. Miscelaneas: Toxicidad o intolerancia a drogas. Hígado graso agudo del embarazo. Preeclampsia.

14. Complicaciones Fetales: RCIU (32%) Muerte fetal ( < 10%) Maternas: Encefalopatía de Wernicke (deficiencia de vit. B 12 / mielinosis pontina central.) Mallory –Weiss / Ruptura esofágica. Neumotorax Neuropatía Periférica por déficit de vit. B6 y B12 Cetonemia materna  tóxico fetal

15. TRATAMIENTO I TERAPIA NO FARMACOLOGICA: Medidas dietéticas: régimen fraccionado frecuente, pequeños volúmenes y evitar comidas y alimentos con olores o sazonados. Sólidos blandos, ricos en carbohidratos y bajos en grasas. Alimentos salados mejor tolerados en la mañana, líquidos ácidos o amargos mejor tolerados que el agua. Cambio de horarios y rutinas.

16. Apoyo Psicoterapeutico: Tranquilizar a la madre, apoyo familiar, interconsulta al psiquiatra, drogas antidepresivas, hipnoterapia. Acupresion y acupuntura: Los lugares más frecuentes Pericardium 6 o Neiguan point. (7 trabajos). Sin efectos colaterales, bajo costo y fácil de aplicar. Jenjibre (ginger) muy popular usado en te, infusiones, bebidas y capsulas. Estudio Europeo 1gr. al dia efectivo. No hay reportes de teratogenesis o efectos colaterales. ( inhibidor de la troboxano sintetasa que interfiere con receptores de testosterona en el feto)

17. II TERAPIA FARMACOLOGICA. PIRIDOXINA: el agente más estudiado sólo o en combinación. Sin efectos maternos o fetales. Se recomienda dosis de 10 a 25 mg cada 8 horas (no más de 75 mg/día) evidencia nivel A. DOXILAMINA: es un antihistamínico que se utiliza en combinación con piridoxina. Sin efectos maternos o fetales. Dosis: 25 mg cada 12 hrs. BENDECTIN*: combinación de piridoxina y doxilamine (1983), el único medicamento autorizado por la FDA para las nauseas y vomito del embarazo. En Canada Dicletin* (10 mg piridoxina y 10 mg doxilamina ) 2 tabletas cada noche hasta 4 tabletas al día.

18. Antihemeticos: Fenotiazinas: Proclorperazina: 25mg c/12 hr.vo o Clorpromazina: 25mg c/ 8 hr. Prometazina dosis: 25 mg c/4 hr. Trimetobenzamida: 200mg c/6 hr. Ondasentron. Droperidol y Difenhydramina: ev continuo. Antihistamínicos y Anticolinergicos. Meclizine,dimenhidrinate y difenhydramina. Prokinéticos. Metoclopramida. Corticoides: Metilprednisolona 16 mg c/8 hr (48 mg dia) y luego disminuir por 2 semanas. (Labio leporino: 3.4 ???)

19. Tratamiento ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA : Antihistaminicos efectivo en reducir vómitos RR:0.34 95% (0.27-0.43). Anticolinergicos (Diciclomina-Escopolamina): sin efecto terapéutico. Fenotiazinas (clorpromazina, prometazina). Efecto terapeutico demostrado (RR:0.34) (95%). Domperidona y Metoclopramida: Información insuficiente sobre seguridad y eficacia. Corticosteroides : leve aumento de labio leporino y paladar hendido. RR 3.19 95% información contradictoria en su efectividad. Es una alternativa terapéutica en II trimestre.

20. III Apoyo nutricional complementario: las pacientes que continúan vomitando: nutricion enteral o parenteral. Nutrición Enteral: menos invasiva, económica y menos complicaciones. Riesgo de aspiración, por eso SNG bajo piloro: mejoría a las 24 hr., por lo que se continua con ingesta oral al 2°-5° día y alta al 8° día. Nutrición Parenteral: Solo si hay perdidas > 10 % peso y vómitos intratables. Corto plazo: periférica; largo plazo: central (14 días). Elevado costo y serias complicaciones (sépsis, neumotorax, taponamiento cardiaco e infecciones locales).

22. Colestasia Intrahepática del Embarazo CIE .

23. Colestasia Intrahepática del Embarazo Definición: Prurito generalizado, predominio palmo-plantar, principalmente nocturno, en ausencia de lesiones cutáneas primarias (PPPPN). Sintomatología cede en el post parto. Alteraciones bioquímicas en sangre: (patrón colestásico) . Patología exclusiva del embarazo, y con tendencia a recurrir.

24. Colestasia intrahepática del embarazo Epidemiología: Mayor prevalencia en Chile (araucanos) y Suecia. Prevalencia similar de la enfermedad a lo largo del país Frecuencia diagnóstica en disminución: Chile < 1985  15% embarazos Chile 2002-2003  ± 1% embarazos En Norteamérica 1/500-1/1000 embarazos.

25. ETIOLOGIA FACTORES AMBIENTALES GENETICOS HORMONALES COLESTASIA INTRAHEPATICA SINTOMATOLOGIA (PRURITO) ACTIVIDAD UTERINA AUMENTADA

26. Fisiopatología de la CIE 1) Base Genética: Mayor frecuencia en algunos grupos étnicos (Chile, escandinavos). Mayor frecuencia en mujeres con antecedentes familiares de CIE. Estudios en pacientes con Colestasia Intrahepática Familiar Progresiva (PFIC) PFIC-3 madres de hijos afectados presentan cuadro de CIE Mutación del gen de resistencia a multidrogas 3 (MDR 3)

27. 2) Base Hormonal: Estrógenos y CIE: Mayor frecuencia en el III Trimestre. CIE más frecuente en condiciones de mayor nivel estrogénico (embarazo gemelar) Cuadro similar al producido con ingesta de ACO. Estrógenos inducen disminución del clearance de Bromosulfaleína que se intensifica en pacientes con antecedentes de CIE Mecanismo Alteración transporte membrana basolateral del hepatocito (Proteínas transportadoras, Tight Junction) Ateración vía excretora canalículo biliar Evidencia no demuestra concentraciones diferentes de Estrógenos entre pacientes con CIE y embarazadas normales. Rol de Estriol vía precursor DHES fetal? Rol de Progesterona sulfato?

28. Fisiopatología de la CIE 3) Ambiente: ¿ Existen Factores ambientales ? (teorías): existen variaciones estacionales y temporales: Aumento del número de casos en Primavera Intensidad variable durante el embarazo: teorías: Ácido Erúsico ? Contaminantes Pesticidas ? Déficit Oligoelementos ? (Selenio)

29. Fisiopatología + Anatomía Patológica Normal:

30. Fisiopatología + Anatomía Patológica

31. Fisiopatología + Anatomía Patológica

32. Clínica de la CIE Cuadro Clínico: Prurito palmo-plantar de predominio nocturno (PPPPN). Ausencia de lesiones cutáneas primarias. Presentación III Trimestre. Resolución espontánea en el postparto.

33. Colestasia intrahepática del embarazo Diagnóstico diferencial: Hepatitis Viral Litiasis Biliar Enfermedades Dermatológicas Parasitosis

34. Colestasia intrahepática del embarazo Laboratorio: Aumento de Ácidos Biliares (Ac. Cólico, Ac. Quenodeoxicólico). Hiperbilirrubinemia Total >1,8 mg/dl (1,2) (presente en 10 – 15%) “ CIE Ictérica” Otras: Elevación fosfatasas, transaminasas

35. LABORATORIO Fosfatasas Alcalinas Sales Biliares Transaminasas o N Bilirrubina o N

36. “ NO HAY RELACION ENTRE LOS NIVELES DE ACIDOS BILIARES MATERNOS Y UN MAL RESULTADO PERINATAL” LAATIKAINEN T., TULENHEIMO A., INT. J. GYNAECOL. OBSTET. 1984: 22:91-4

37. Colestasia intrahepática del embarazo Anatomía Patológica: Acumulación de Bilis en el Hepatocito. Pero no muestra daño celular Dilatación del Canalículo Biliar. Alteraciones región centrolubulillar . Ausencia de inflamación y necrosis (sin signos de hepatitis). Alteración de las microvellosidades del hepatocito.

38. Colestasia intrahepática del embarazo Complicaciones Maternas Poca relevancia clínica: Alteración Metabolismo H. de Carbono Alteración Renales y Intestinales Esteatorrea Reducción de los Factores de la Coagulación (vitamina K dependientes)

39. Colestasia intrahepática del embarazo Alteraciones Uterinas: Aumento significativo actividad Contráctil: Riesgo Parto Pre-término Alteraciones Placenta: Alteración de la Estructura Vellosidades Placentarias: Reducción del espacio intervelloso Hiperplasia Sinciciotrofoblástica Hiperplasia Citotrofoblástica Dilatación del Retículo Endoplasma Granular Ausencia de glucógeno

40. Colestasia intrahepática del embarazo Complicaciones Fetales: Meconio en L.A. (25-45%) SFA (12-22%) Asfixia intrauterina Muerte Fetal (7%) Prematures ( 4 veces riesgo)

41. Colestasia intrahepática del embarazo Importancia de Ácidos Biliares en sangre (Principalmente Ácido Cólico): Activación (sensibiliza) Receptor Oxitocina. Estimula síntesis del receptor Oxitocina. Vasocontracción vasos coriónicos y umbilicales. Alteración Cardiomiocitos fetales: ¿ vía canales de Calcio ?

42. Colestasia intrahepática del embarazo Manejo de la CIE anictérica: Evaluación semanal: Percepción movimientos fetales. Ictericia, coluria. Severidad del Prurito. Aparición otras patologías. RBNS semanal. Interrupción del embarazo( En ausencias de complicaciones): ≥ 38 sem

43. Colestasia intrahepática del embarazo Manejo de la CIE ictérica o complicada: Frente a complicaciones: (ictericia, coluria, prurito invalidante, otras patologías): Derivar a nivel 2º atención. Interrupción del embarazo a partir de las 36 semanas (con madurez pulmonar comprobada) en la forma ictérica.

44. ICTERICIA SI NO PATOLOGIA ASOCIADA SI NO SI Control semanal ambulatorio hospitalizar > 36 sem INTERRUMPIR Control semanal ambulatorio > 38 sem 36-38 sem NO

45. Colestasia intrahepática del embarazo Manejo del Prurito: Fármacos: no son útiles. Ácido Ursodeoxicólico oral podría aliviar sintomatología.

46. GRACIAS