El documento describe los efectos del embarazo en la diabetes y los factores de riesgo para complicaciones. 1) El embarazo puede empeorar complicaciones preexistentes como retinopatía, nefropatía y cardiopatía si no hay un adecuado control glucémico y de otras condiciones. 2) Se recomienda optimizar el control antes de la concepción para prevenir problemas como aborto, malformaciones o hipertensión durante el embarazo. 3) Un buen control preconcepcional puede amortiguar los efectos del embarazo

1. Efectos del
embarazo
en la diabetes
Beatriz Barquiel, Sº Endocrinología,
Unidad de Diabetes y Embarazo

2. «Si eres soltera no
te cases y si te
casas no te
embaraces»
Situaciones que desaconsejan la gestación:
Retinopatía proliferativa con grave riesgo visual
Nefropatía avanzada (creatinina >2 mg/dl y/o
proteinuria >3 g/24 h y/o HTA de difícil control)
Neuropatía autonómica grave
Cardiopatía isquémica
Inadecuado control metabólico

3. Riesgos de
la gestación
Complicaciones
maternas
preexistentes
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Enfermedad
macrovascular
Inadecuado control
glucémico preconcepcional
y embarazo
Aborto
Malformaciones
Trastorno hipertensivo
Peso elevado para la edad gestacional
Macrosomía
Distocia de hombros
Pérdida del bienestar fetal

4. El embarazo no es un factor de riesgo
independiente de aparición o
progresión a largo plazo de
complicaciones microvasculares.
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes Care 2000:1084.
Verier-Mine O et al. EURODIAB Prospective Complications Study. Diabet Med 2005:1503.

5. Retinopatía
Félix Armadá et al en Diabetes y Embarazo. Barcelona: EdikaMed; 2014

6. Retinopatía
Riesgo de progresión en el embarazo y un año después.
Factores de progresión:
 Existencia de algún grado de retinopatía
 HTA preexistente,
 mal control de la TA en el embarazo,
 preeclampsia,
 normalización brusca del control glucémico,
 mal control glucémico previo o durante el embarazo.
 Control preconcepcional, objetivos:
 valoración de fotocoagulación previa al embarazo;
 optimización del control glucémico y de tensión arterial.
Rosenn B. Am J Obstet Gynecol 1992:1214; Chen HC. Invest
Ophthalmol Visual Sci 1994;3199. Cundy T. Diabet Med 2002:482.

7. Gravedad de las lesiones pre-existentes.
Grado de control al inicio del embarazo.
FACTORES DE RIESGO PARA LA PROGRESIÓN DE LA
RETINOPATÍA DIABÉTICA DURANTE EL EMBARAZO
HbA1c media al
inicio de la gestación
Unidad de Diabetes y Embarazo

8. Nefropatía
 La nefropatía diabética se caracteriza por la pérdida urinaria de proteínas
básicamente albúmina.
 Los mecanismos que vinculan la hiperglucemia con la nefropatía son la
glucotoxicidad, la glicación no enzimática de las proteínas y los productos
avanzados de la glicación (AGE), la activación de la vía de los polioles y
de las hexosaminas y el estrés oxidativo.
 Su evolución se caracteriza por un hiperfiltrado inicial, con posterior
microalbuminuria, proteinuria franca e insuficiencia renal terminal.
 Los cambios histológicos concomitantes consisten en un engrosamiento de
la membrana basal glomerular, expansión del mesangio creciente y final
esclerosis y oclusión de los glomérulos.
 Posibilidad de progresión, mayor cuanto más avanzada.

9. Nefropatía
 Repercusión sobre el embarazo: preeclampsia, malformaciones, CIR,
pretérmino, pérdida del bienestar fetal y mortalidad perinatal.
 Factores de progresión: hipertensión arterial, albuminuria, mal control
glucémico previo y durante el embarazo.
Control preconcepcional, objetivos:
 tratamiento antihipertensivo (TA <130 y/u 85 mmHg),
 tratamiento de la albuminuria (<300 mg/24 h),
 optimización del control glucémico.
Rossing K. Diabetologia 2002:36; Sibai BMAm J Obstet Gynecol 2000:364
Nielsen LR. Diabetes Care 2009:38; Ba J. J Pediatr Endocrine Metab 1999:659.

10. Unidad de Diabetes y Embarazo
FACTORES DE RIESGO PARA LA PROGRESIÓN DE LA
MICROALBUMINURIA DURANTE EL EMBARAZO

11. Hipertensión arterial
 Objetivos <130/85 preconcepcional, 110-130/65-85 gestante
 Tratamiento: modificación preconcepcional
 Suspender IECAS, ARA-II y otros con acción sobre el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, por teratogenicidad y fetotoxicidad.
 Los diuréticos se asocian a disminución del flujo placentario e hipoxia
neonatal.
 Algunos betabloqueantes se asocian a CIR, bradicardia e hipoglucemia
neonatal.
 Mayor experiencia y seguridad en la gestación de metildopa, labetalol y
nifedipino.
 Parecen seguros diltiazem, clonidina y prazosina.
 No hay estudios comparativos de eficacia y seguridad en la diabetes.

12. FACTORES DE RIESGO PARA HIE Y PRE-ECLAMPSIA
MUJERES CON NEFROPATÍA PREVIA AL EMBARAZO
Unidad de Diabetes y Embarazo

13. Neuropatía
 La gestación no modifica el curso natural de la neuropatía diabética
 Se asocia a la edad, tiempo de evolución de la diabetes y control
glucémico.
 Algunas de sus manifestaciones pueden empeorar transitoriamente en el
embarazo: síndrome del túnel carpiano, gastroparesia diabética
 Son limitados los datos en cuanto al empeoramiento de manifestaciones
cardiovasculares autonómicas o hipoglucemias desapercibidas
 La presencia de neuropatía se asocia a complicaciones materno-fetales
 La gastroparesia exacerbada conlleva un impacto negativo en el
manejo de la gestación: vómitos incoercibles, desnutrición materna,
nutrición parenteral, mal control glucémico; y en el feto: riesgo de
mortalidad, CIR y prematuridad.
 Preconcepcional: pruebas de función autonómica en diabetes >20 a
evolución: variación de la fc con la respiración profunda, variación de la
TA con la bipedestación.

14. Cardiopatía isquémica
 Los cambios hemodinámicos de la gestación podrían propiciar la
manifestación de cardiopatía isquémica:
 Aumento del volumen circulante
 Aumento de la fracción de eyección cardíaca con desajuste de la
contractilidad miocárdica en la diabetes pregestacional
 Aumento de la frecuencia cardíaca
 Se desaconseja la gestación en mujeres con cardiopatía isquémica previa.
 Preconcepcional: ECG, ecocardio en diabetes pregestacional >15 a de
evolución y/o factores de riesgo cardiovascular.

15. El efecto del embarazo en la diabetes
se puede amortiguar de forma eficaz
mediante
CONTROL PRECONCEPCIONAL

16. Caso clínico

17. Mujer de 29 a, primigesta. DPG tipo 1, 21 a de evolución.
RDP tratada con PFC.
Nefropatía establecida con proteinuria.
PNP.
DL. HTA.
Peso previo a la gestación: 77 (IMC 30,8).
HbA1c previa a la gestación: 11%
Tratamiento habitual:
I. Lispro /Detemir: 24 /56 UI
Aliskireno 150, Eplerenona 50,
Clortalidona 50, Furosemida 40,
Paricalcitol 1,
Pitavastatina 4, Ezetimiba 10.No control preconcepcional.

18. Semana de gestación 10 18 23 28 32
Microalbuminuria >300 mg/g = = - =
Proteinuria 2,5 g/L 3,8 g/24h 5,9 3,9 4,7
Creatinina 0,9 = = = =
MDRD 64 = = = =
Hb 11,7 = 11 10 10,9
HbA1c 8,0 6,5 6,1 6,2 6,1
Peso materno 79 80 84 86 92
Insulina dosis Lispro/NPH 22/43 18/31 22/34 42/44 63/42
Tensión arterial 135/89 114/81 140/85 130/85 120/76
CA fetal - - - +2,5s +2s
Biometría fetal - - - - p60
LA/Grado placenta/Doppler N/1/N = - = =

19. 0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
10 13 18 23 28 32 33
T. s is tólica
T. dias tólica
Alfametildopa 250 /8h 250 /8h 250/ 6h 500/ 8h 500/ 8h
Labetalol 100/ 8h 100/ 8h
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 13 18 23 28 32 33
Proteinuria
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10 13 18 23 28 32 33
HbA1c
Insulina UI 65 53 49 56 86 105 105
Semana

20. Tratamiento posparto:
I. Lispro 24 UI
I. NPH 48 UI
Labetalol 100/ 8h
Amlodipino 10/ 24 h
Enalapril 20 /12 h
Furosemida 40 /24 h
Hierro, levotiroxina.
Proteinuria 2,6 g/24h
Creatinina 1,1
MDRD 62
Tensión arterial 130/80
Hb 11,7
HbA1c 6,5
Peso 84
TSH 2,69
T4L 1,07
Ac antiTG /TPO 48,4 /46,64
Término 34+2s cesárea.
Anemización,preeclampsia y deterioro de la
función renal materna (Cr 1,4).
Retinopatía proliferativa que requirió PFC.
RN ♀ 2.325 g (AEG). Hipoglucemia.

21. El CONTROL PRECONCEPCIONAL
previene las complicaciones de la
diabetes que puedan darse en el
embarazo