Reumatología y embarazo

Influencia del Embarazo
en Enfermedades del
Colágeno
Natalia Lili Cucchiaro
Hospital Sr. del Milagro
24 de Agosto de 2017

• La interacción entre el embarazo y las
enfermedades reumáticas es variada, desde la
mejoría espontánea hasta el agravamiento de los
síntomas de la enfermedad.
• Las enfermedades reumáticas difieren en la
aparición de complicaciones durante el embarazo y
el resultado del embarazo.
• Influencia de los cambios fisiológicos en el
embarazo.
Introducción

Objetivos
Describir:
• Comportamiento de enfermedades del colágeno durante la
gestación y puerperio (mejoría o recaídas)
• Riesgo de complicaciones maternas, fetales o neonatales
• Problemas especiales
• Recomendaciones para la preparación pre-concepcional y
control durante el embarazo y puerperio
De las siguientes enfermedades:
1- Lupus eritematoso Sistémico
2- Síndrome de Sjӧgren
3- Artritis Reumatoidea
4- Artritis Idiopática Juvenil
5- Esclerodermia
6- Dermato-Polimiositis

Pregnancy related problems in rheumatic diseases, including the antiphospholipid syndrome 2016 – EULAR Module 19
Salmon et al J Clin Invest 2004;114:15-17
Wong et al Postgraduate Med J. 2001;77:157-65
Cambios
fisiológicos
del
embarazo
Volemia
Hipercoagulabili
dad
Aumento/
Descenso
inmunidad
Hemograma

Corticosteroides  
Prolactina  
Estrogenos  
Progesterona  
TNF   
IL-12  
Interferon   
IL-4  
IL-10  
Embarazo Posparto

Planificación del embarazo
1. HC obstétrico-ginecológica completa
2. Comorbilidades
3. Actividad de la enfermedad (y
afectación de órganos), actual y pasada
4. Contraindicaciones absolutas y
relativas al embarazo
5. Estimación riesgo de complicaciones
materno-fetales Individualizado
6. Tratamientos
7. Pruebas complementarias
8. Reevaluación de opciones
terapéuticas
9. Informar

Contraindicaciones del embarazo
Contraindicaciones absolutas
• Daño orgánico grave
• Hipertensión pulmonar (PAP sistólica > 50 mmHg o
sintomática)
• Enfermedad pulmonar restrictiva (CVF < 1 l)
• Insuficiencia cardiaca
• Insuficiencia renal crónica (cr > 2,8 mg/dl)
• Complicaciones graves en gestaciones previas
• Preeclampsia grave
• HELLP a pesar de tratamiento con ácido acetilsalicílico o
heparina
Martínez López JA, et al. Recomendaciones sobre actuaciones a seguir durante la edad fértil, el
embarazo, posparto y lactancia en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes. Reumatol Clin. 2016.

Contraindicaciones del embarazo
Contraindicaciones relativas
• Evento vascular cerebral en los 6 meses previos
• Brote grave de enfermedad en los 6 meses previos
• Tratamientos teratogénicos en los 6 meses previos

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
1 – Comportamiento durante la gestación
• Se asocia con mayor morbi-mortalidad materna y fetal que en
mujeres sanas, que se incrementa con el número de embarazos.
• Diagnósticos diferenciales
CurrentOpinionPharmacology2013;13:1-6,Am J MedGenetA 2012;158ª:588-596.

ESTUDIOS NO
CONTROLADOS
ESTUDIOS NO
CONTROLADOS
ESTUDIOS CONTROLADOS

2 – Riesgos de complicaciones maternas y neonatales
• Actividad los 6 meses previos a la concepción e historia de nefritis
lúpica aumentan significativamente el riesgo de reactivaciones
• Las principales complicaciones son:
- Reactivación de LES y Nefritis Lúpica (NL)
- Mayor n° de abortos, muertes neonatales, prematurez, bajo
peso al nacer
- LES neonatal
- Manifestaciones hematológicas
- Preeclampsia – Eclampsia – HELLP
- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
- Hipertensión Pulmonar
- Eventos Trombóticos en SAF
ESTUDIO PROMISSE
Morbilidad y mortalidad en el síndrome antifosfolípido durante un período de 10 años: un estudio prospectivo multicéntrico de 1000 pacientes.
Annals Of Rheumatic disease.

Predictores clínicos de mormi-mortalidad
materno fetal
• Reactivación lúpica durante el embarazo:
- Suspensión de HCQ
- Historia de ≥ 3 reactivaciones previas
- SLEDAI > 5
• NL previa
• HTA
• Anticuerpos Antifosfolipídicos
Factores de buen pronóstico
• Remisión 3-6 meses previos ala concepción
• Creatinina < 1,5
• Proteinuria < 3 gr en 24 hs
• Buen control de la TA

3- Puerperio
• Estudios prospectivos y retrospectivos describen la
mayor incidencia de reactivaciones hasta los 6 meses
posteriores a la finalización del embarazo.
• Se recomiendan controles mensuales.

4 -Problemas especiales
SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO O SAF
• Hasta 36% de las pacientes con LES pueden presentarlo.
• AFL (+) se correlaciona con mayores eventos trombóticos
maternos durante la gestación (OR 12.1), pre-eclampsia (OR 2.3),
morbilidad atribuida a SAF (OR 9.2), RCIU (OR 4.7) y prematurez.
• Dosaje TRIMESTRAL de anticuerpos
• Portadora de AFL pero no ha presentado síntomas: AAS a dosis
bajas.
• Antecedentes de abortos a repetición (< 10 seg) o pérdidas fetales
(> 10 seg): AAS a dosis bajas + HBPM a dosis profilácticas.
• Eventos trombóticos previos o actuales: anticoagulación con
HBPM o deltaparina.
EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and
menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis
2016;0:1–10.

Síndrome de lupus neonatal (SLN)
• Se asocia a la presencia de anti-SSA / Ro y / o anti-SSB / La.
• Bloque Cardíaco Congénito (BCC), se presenta entre las 20 y 24 seg.
• Riesgo: se relaciona con los títulos de anticuerpos, títulos bajos es
casi inexistente, a títulos moderados y altos mayor al 5%.
• Riesgo x 10: en mujeres con hijo previo con cualquier manifestación
de SLN.
• La mayoría de los síntomas del SLN desaparecen < 6 meses posparto,
excepto el Bloqueo congénito neonatal que es irreversible.
• Supervivencia a los 10 años 86%.
• Hasta un 70% requiere marcapasos.
• Mortalidad 20% por hidrops fetal o cardiomiopatía.
• PERFIL TIROIDEO
EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause
in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–10.
Izmirly et al, 2011

Síndrome de lupus neonatal (SLN):
• HIDROXICLOROQUINA SIEMPRE: protección contra trombosis,
reactivaciones , BCC.

• Anticoncepción y planificación familiar:
- Enfermedad inactiva-baja actividad + AFL negativos: anticonceptivos
hormonales combinados.
- Enfermedad activa + AFL (con o sin SAF): progestágenos solos, DIU
hormonal (Mirena).
• IDEAL previo a la concepción:
- Enfermedad inactiva o baja actividad, PCR < 50 durante los 6-12
meses previos (EULAR, KDIGO)
- HIDROXICLOROQUINA: SIEMPRE previene los brotes, trombosis y BCC.
- CAMBIAR MICOFENOLATO y CICLOFOSFAMIDA por AZATIOPRINA
(<12 meses previos)
- ASPIRINA baja dosis si fuera necesario
Recomendaciones
BertsiaDis 2012;71:1771-82 ; KDIGO. Kidney Int Suppl 2012; 2:259-74.
EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in
patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–10.

Medicamentos autorizados
- CORTICOIDES: mantenimiento, actividad (pulsos), maduración
fetal. Usar la menor dosis posible.
- GC No fluorados: prednisona, meprednisona.
- GC fluorados: dexametasona, betametasona.
- HIDROXICLOROQUINA: - AZATIOPRINA: su uso en EII no
demostró asociación con defectos congénitos, BPN ó anomalias
congénitas.
- CICLOSPORINA
- TACROLIMUS: alternativa o recaídas en NL.
- SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VIT D: SIEMPRE, especialmente en
mujeres con tratamiento corticoideo, heparina de bajo peso
molecular (HBPM) y comorbilidades.
- ACIDO FÓLICO

• Perioricidad de las visitas:
- Baja/Nula/Estable: cada 4-6 semanas 1°-2° trimestres, cada 2 semanas
> 32-34 seg.
- Brotes: cada 4-6 semanas < 20 seg, cada 2 semanas < 28 seg y
semanal hasta el final del embarazo.
• Se solicitará en cada control:
- Vacunación: antigripal, aDT, HVB.
- Laboratorio: hemograma con plaquetas, función renal, glucemia, PCR,
ionograma, hepatograma, sedimento urinario, VDRL.
- ANTICUERPOS, PROTEINURIA AL AZAR, COMPLEMENTO Y ANTI-DNA.
- Perfil tiroideo
- Ecografia obstétrica con doppler y biometría fetal según pautas
obstétricas habituales.
- HTA, EDEMAS, ORINA.

Síndrome de Sjӧgren (SS)
• Sin cambios importantes.
• Tasa de pérdida fetal 7% a 24%.
• Mayor frecuencia de abortos espontáneos, partos prematuros,
lactantes de BPN y cesárea.
• Otros estudios: no aumento la prematuridad o RCIU ni influencia de
anticuerpos anti-SSA y anti-SSB sobre el resultado del embarazo.
3- Puerperio
• Sin evidencias de cambios relevantes
De Carolis et al, 2014

4- Problemas especiales
• Bloqueo cardíaco congénito (1-2%).
• Igual manejo que en LES.
RECOMENDACIONES
• Se mantienen

Artritis Reumatoidea (AR)
The Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI) in patients with rheumatoid arthritis with improvement studied prospectively
before, during and after pregnancy. pp, post partum. (Reproduced with permission from Gromnica-Ihle and Østensen, Z Rheumatol
2006;65:209–12.)
Ostensen et al, 2011
Man et al, 2010
Mejoría 48 – 75%.
Beneficios
Seropositividad

• Menor tasa de embarazos: actividad, drogas, tiempo
evolución, y factor hombre.
• Más Abortos: metotrexato (MTX), leflunomida (LFN).
• Preeclampsia
• Parto pretérmino
• Cesárea
• Muerte fetal y RCIU.
• Peso al nacer rango normal, pero menor que en mujeres
sanas, y menor en niños de madres RA con actividad alta
o tratados con prednisona.

3- Puerperio
• Recurrencia dentro de los 3-6 meses de parto, en el
49-62%.
• Concluyen que comenzar el embarazo con baja
actividad = menores recaídas postparto.
• Diferentes corrientes sobre la lactancia.
Ostensen et al, 2012

• SAF: hasta 2% de las pacientes con AR pueden
presentarlo.
- Dosaje de anticuerpos trimestral.
- Manejo igual LES.
• Síndrome de lupus neonatal (SLN): Bloque Cardíaco
Congénito (BCC)
- Manejo igual LES.

• Anticoncepción y planificación familiar: según la actividad de la
enfermedad (DAS28, EVA, HAQ) y tratamiento.
• Perioricidad de las visitas: dependerá de la actividad de la
enfermedad y características individuales:
- Baja/Nula actividad ó estable: cada 4-6 semanas los 2 primeros
trimestres, aumentando a 2 semanas desde las 32-34 seg.
- Brotes: cada 4-6 semanas hasta las 20 seg, cada 2 semanas hasta las
28 seg y semanal hasta el final del embarazo.
• Se solicitará en cada control:
- Actualización esquema de vacunación
- Laboratorio general + anticuerpos.
- Ecografia obstétrica.
Recomendaciones

• Uso de AINES hasta el 3er trimestre.
• Glucocorticoides (GC): menor dosis posible.
- Considerar infiltraciones y pulsos de 250 mg Metilprednisolona
durante la actividad de la enfermedad.
• Calcio y vitamina D: especialmente en mujeres con tratamiento
corticoideo, heparina de bajo peso molecular (HBPM) y
comorbilidades.
• Agente biológico o inmunosupresor: se considera al feto un
inmunosuprimido hasta los 6 meses de vida. Controles
correspondientes.
• Suprimir Bifosfonatos

Recomendaciones
• DMARSns: mantener 3 meses antes de la concepción con fármaco
seguro.
- Metotrexato (MTX): suspender 3 a 12 meses previos a la
concepción, se contraindica durante el embarazo y lactancia.
- Leflunomida (LFN): suspender < 2 años previos a la concepción, el
varón medicado debe usar protección barrera, contraindicado
durante el embarazo y lactancia.
- Sulfazalazina (SZS): Si. No muestran reacciones adversas sobre el
embarazo y la salud del feto o del recién nacido.
- Hidroxicloroquina (HCQ): se usa durante el embarazo para
enfermedad activa o BCC previos.
Martínez López JA, et al. Recomendaciones sobre actuaciones a seguir durante la edad fértil, el embarazo , posparto y lactancia
en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes. Reumatol Clin. 2016.

• DMARSs:
- Anti_TNFα: Infliximab hasta semana 20, Adalimumab, Golimumab
hasta la semana 30.
ETANERCEPT y CERTOLIZUMAB PEGOL: pueden ser usados durante
el embarazo y lactancia.
- Anti – CD20: Rituximab debe ser suspendido 1 año previo.
- No hay publicaciones sobre el uso de abatacept, tocilizumab y
belimumab, y embarazo . Deben ser dicontinuadas 3 meses antes de
concepción.
The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation Götestam Skorpen
C, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–16.

Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)
• Efecto beneficioso del embarazo.
• Generalmente sin complicaciones con niños sanos de peso normal
al nacer.
• Estudio australiano: mayores tasas de preeclampsia (relacionadas
con el uso de esteroides), hemorragia postparto, morbilidad
materna grave y prematuridad.
3- Puerperio
• Reactivación en el 52-90% en el año posparto.
Chen et al, 2013

• Trastornos del crecimiento.
- Afectación pelviana.
- Reemplazo de cadera.
- La anestesia general con intubación: afectación articular
temporomandibular, cricoaritenoide o subluxación atlanto -
axoidea. Anestesia regional o fibroscopia.

Esclerodermia (SSc)
• Preponderancia femenina y la edad media los primeros años 40.
• Microquimerismo.
• El 88% permanece sin cambios en los síntomas, 5% mejora y 7%
desmejoria.
• Embarazos con buenos resultados.
• Mayor riesgo en la forma difusa de SSc.
• Enfermedad difusa temprana que progresa rápidamente deben
esperar descenso de la actividad.
Steen 2007

• Piel (=)
• Fenómeno de Raynaud (+)
• Las artralgias (-)
• RGE (-)
• Problemas cardiopulmonares (=)
• Las manifestaciones graves de órganos amenazan el
resultado del embarazo:
- HTA, insuficiencia renal progresiva o proteinuria,
pueden aparecer en cualquier etapa del embarazo.
- Hipertensión pulmonar (HTP): supervivencia 2,8 años
30-50% mortalidad materna.
- Crisis renal = (2% y 11%).
- Aumento x 4 de HTA con/sin preeclampsia.

• Enfermedad intersticial pulmonar (?)
• Mayor frecuencia de prematuridad (<36%).
• Puede atribuirse a trastornos de la perfusión placentaria secundarios
al proceso fibrosante y a la vasculopatía asociada con la
esclerodermia.
• Aumento de abortos espontáneos en pacientes con SSc difusa de
larga data.
3- Puerperio
• Sin cambios

Recomendaciones
• Síndrome de Raynaud: nifedipina.
• Reflujo gastroesofágico: medidas habituales.
• Crisis renal: antecedente de CR, continuar con los IECA durante
el embarazo, aumenta la tasa de éxito.
• Hipertensión pulmonar: Manejo multidisciplinario.
• Afectación severa de los órganos: desalentar el embarazo.

Polimiositis (PM) y Dermatomiositis (DM)
• Experiencia limitada.
• Baja frecuencia de la enfermedad en la edad fértil (14%).
• El curso de las IIM no parece estar influenciado por el embarazo.
• Un estudio: 49% inició la enfermedad antes del embarazo, 36%
durante el embarazo y 15% Post parto.
• Resultado embarazo: a mayor gravedad, mayor riesgo de
resultado adverso. Y viceversa.
• El deterioro muscular puede aumentar con el aumento de peso
durante el embarazo.
Silva et al, 2003 - Doria et al, 2004

• Actividad durante el embarazo: 43% muerte fetal o
neonatal, 33% RCIU.
• IIM inactivo: 85% bebés sanos de peso normal al nacer.
• Diagnóstico durante el embarazo: 48% supervivencia
fetal.
• Diagnosticados en 1° trimestre: 63% aborto, muerte
neonatal o RCIU.
• Diagnosticados en 2° y 3° trimestre: 77% niños vivos,
prematuros 23%.
• Niveles CPK no se encuentran en neonato.
• Ningún niño desarrolló IIM.
Silva et al, 2003 - Doria et al, 2004

Recomendaciones
• PM / DM activa: iniciar y mantener una dosis alta de prednisona 1
mg / kg / día hasta que los niveles séricos de CPK vuelvan a la
normalidad.
• SIN RESPUESTA ó INSUFICIENTE: ciclosporina A o AZATIOPRINA.
• El IIM refractario u otras (Disfagia): INMUNOGLOBULINA EV.
BertsiaDis 2012;71:1771-82 ; KDIGO. Kidney Int Suppl 2012; 2:259-74.
Silva et al, 2003
Doria et al, 2004

Conclusión
• La planificación familiar, debe ser direccionada para cada paciente.
• El objetivo de los tratamientos antes y durante el embarazo y
lactancia, deben prevenir o suprimir la actividad de la enfermedad en
la madre y el feto expuesto, sin producir daño en éste.
• El riesgo del uso de una droga sobre el niño, debe ser balanceado
entre el riesgo de no tratar y lo que esto implica para el binomio.
• Considerar aborto terapeutico ante riesgo de vida materno.
• La desiciones terapeuticas deben basarse en un acuerdo entre el
equipo multidisciplinario y el paciente.
Muchas gracias.

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