17. Generalidades de VAM.ppt

1. Generalidades de VAM

2. Ventilación Artificial Mecánica
- Técnica de sustitución de órganos y sistemas más utilizada en las
Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
- No cura las causas que producen una Insuficiencia Respiratoria.
-Proporciona el tiempo necesario para poder curar o aliviar, las afecciones de
la función pulmonar.
-Su principal objetivo es lograr que los balances de gases sanguíneos y
ácidos-bases regresen a su estado normal.
-El segundo es retirar este recurso artificial lo más pronto posible.
-Al colocar un ventilador se busca proporcionar una adecuada oxigenación
tisular y eliminación de CO2.
La principal razón por la que los pacientes son admitidos en las
unidades de cuidados intensivos es para recibir soporte
ventilatorio.

3. Ventilación y Respiración
-La ventilación es el proceso mecánico por el cual el aire se moviliza hacia
dentro y fuera de los pulmones.
-La respiración es el intercambio de O2 y CO2 entre la atmósfera exterior y las
células del cuerpo.
-El aumento de la actividad física, la tensión emocional, la agitación y las
enfermedades son algunos de los estímulos que modifican la naturaleza de
la respiración.
-Si por cualquier razón la respiración del paciente es inadecuada, o si existe
acidosis metabólica, el CO2 aumentará estimulando a las células nerviosas
para incrementar y profundizar la respiración.

4. Ejemplos de respiraciones irregulares
- Respiración de Biot: Se presentan periodos irregulares de apnea seguidos por respiraciones
regulares.
Causas: Hipertensión intracraneal, meningitis u otras alteraciones neurológicas.
-Respiración de Cheyne -Stokes: Incremento y decremento gradual de la profundidad seguidos
por periodos de apnea.
Causas: Insuficiencia cardiaca, coma, hipoxia cerebral.
-Respiración de Kussmaul: Es un incremento anormal de la frecuencia y profundidad.
Causas: Acidosis diabética, desequilibrio ácido-base.
-Taquipnea: Respiración rápida con o sin alteración de la profundidad.
Causas: Aumento del metabolismo, fiebre, enfermedad crónica pulmonar, etc.
-Bradipnea: Respiración lenta, es común durante el sueño e el estado de relajación.
Causas: Hipertensión intracraneal, narcóticos, sedantes.
-Hiperventilación: Es profunda y da como resultado un aumento en el volumen por ciclo
respiratorio. Puede o no haber aumento de la frecuencia.
Causas: Hipoxia, ansiedad, lesiones, trastornos del SNC, etc.
-Hipoventilación: Es superficial y reduce el volumen por ciclo respiratorio.
Causas: Retención de secreciones, parálisis de los músculos de la respiración, sedantes, etc.

5. Ciclo Respiratorio
Es la realización de la inspiración y la espiración en
un tiempo dado; se ha dividido en 4 fases:
• Cambio de espiración a inspiración
• Inspiración
• Cambio de inspiración a espiración
• Espiración

6. VENTILACION MECANICA
En la Ventilación Mecánica ( VM ) el llenado pulmonar se
produce mediante la aplicación de una presión positiva en
contacto con las vías aéreas del paciente, generándose así un
flujo de gas que llena los pulmones.
La diferencia entre el llenado natural y artificial de los pulmones
radica en la inversión de la presión durante la fase inspiratoria.
En la inspiración fisiológica la presión intratorácica es negativa,
mientras que en la Ventilación Mecánica esta presión es
positiva.

7. CURVA DE PRESIÓN
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
Presión atmosférica
Presión supratmosférica
Presión subatmosférica
Inspiración
Paw
Espiración
Tiempo
VENTILACIÓN
MECÁNICA
Paw
Tiempo
Inspiración Espiración
Presión atmosférica
Presión supratmosférica

9. - Los modos de soporte ventilatorio insuflan los pulmones
incrementando el gradiente de presión transpulmonar ( PL)
( PL = PAL - PPL).
- Este gradiente de presión puede aumentarse de dos maneras:
disminuyendo la presión pleural (PPL) o aumentando la presión
intraalveolar (PAL).
- Durante la ventilación espontánea aumenta el PL al disminuir la
presión pleural, lo mismo ocurre durante la ventilación a
presión negativa mientras que con la ventilación a presión
positiva se incrementa al aumentarse la presión intraalveolar
durante la insuflación lo que ocasiona una inversión de los
gradientes de presión fisiológicos.

10. - Durante la ventilación a presión positiva se produce el flujo de
gas hacia los pulmones debido a que la presión en la vía
aérea es positiva mientras que a nivel alveolar permanece en
cero, existiendo entre ellos un gradiente de presión positivo
(de la vía aérea al alveolo), la presión alveolar aumenta y este
aumento de presión expande los pulmones. Esta presión
positiva puede transferirse al espacio pleural.
- En fisiología la fuerza se mide como presión, el
desplazamiento como volumen y la razón de desplazamiento
como flujo.
- En ventilación, nos interesa conocer que presión es necesaria
para desplazar un volumen de aire a través de las vías aéreas
e insuflar los pulmones.
- La presión requerida para generar un VT dado en un tiempo
inspiratorio determinado, está en función de las propiedades
elásticas y resistivas del sistema respiratorio.

11. Inspiración
Se divide en dos fases: Fase de Insuflación y Pausa Inspiratoria
Fase de Insuflación :
- Se produce la entrega de gas a los pulmones.
- La Presión Pico resultante dependerá de la Resistencia y Compliance del
paciente, así como de los ajustes de VT y flujo realizados en el respirador.
- La curva de flujo representa un patrón de flujo constante, en el que se
mantiene durante toda la insuflación un valor estable de flujo con igual
comienzo y fin a pesar de las posibles variaciones en las características
mecánicas del paciente.
Fase de Pausa o Plateau Inspiratorio:
- Se caracteriza por un flujo cero, donde se mantiene en los pulmones el
volumen entregado durante la insuflación.
- La presión en la vía aérea desciende y se mantiene estática, como una
meseta, mientras transcurre la Fase de Plateau.

12. Espiración
- El volumen de gas previamente insuflado sale libremente al exterior a través
de la vía aérea del paciente y la tubuladura espiratoria del respirador.
- El vaciado pulmonar se produce de una forma pasiva, no interviniendo
activamente el ventilador en esta fase.
- El flujo durante la fase espiratoria está originado por la retracción del pulmón
y caja torácica, que expelen el gas hacia el exterior, siendo la combinación
de la resistencia de la vía aérea del paciente y la del ventilador los
determinantes del flujo espiratorio.
- La presión en la vía aérea se va aproximando a la presión atmosférica hasta
que desaparece el gradiente entre ambas.

13. Relación I/E
- Tiempo Inspiratorio (ti): Es la duración de la inspiración expresada en
segundos.
- Es determinante en la distribución de gas en los alvéolos y en la velocidad del
flujo inspiratorio (Vi)
- En condiciones normales el ti será 1/3 del Tiempo Total (Tt) de duración del
ciclo respiratorio.
- Cuando el ti se prolonga, se producirá una mejor distribución del gas
alveolar y a su vez la velocidad de flujo inspiratorio será mas lenta y no se
producirán corrientes o flujos turbulentos , ni cambios sustanciales en la
resistencia de la vía aérea (RVA).
- Cuando el ti es corto, la velocidad de flujo inspiratorio será mas rápida, y
creará una turbulencia en la vía aérea , que aumenta la RVA
- El ti está influido por la Clt y la RVA y será también modificado en
dependencia de la presión y la velocidad del flujo inspiratorio en los
ventiladores ciclados por Presión y del Vt en los ventiladores ciclados por
Volumen o Flujo.
- En los ventiladores ciclados por tiempo ninguno de estos factores modificara
el ti.
Ti = Vt/ Vi

14. Tiempo Espiratorio (te)
- Es la duración de la espiración expresada en segundos.
- Depende de la elasticidad pulmonar y de la resistencia al paso
del aire , las cuales ejercen efectos sobre el tiempo espiratorio
en sentido contrario.
- Cuando la elasticidad pulmonar está elevada con resistencia de
las vías aéreas normales (Fibrosis pulmonar) el (te) será mas
corto.
- Cuando la elasticidad pulmonar es normal o baja y la resistencia
de la vía aérea son elevadas ( Bronconeumopatía crónica
obstructiva, Status Asmático, Broncoespasmo etc.) el (te) es
prolongado.

15. Presión Inspiratoria Pico (PIP)
- Llamada también Presión Pico de Insuflación o P1, no es más que la
Presión Positiva (por encima de la presión atmosférica) generada por el
ventilador en una vía aérea abierta .
- La PIP varia inversamente con la Clt y directamente con el Vt, RVA y Vi ,
los cuales pueden ser representados matemáticamente como:
PIP= Vt/Clt + (RVA x Vi) + PEEP
Compliance toraco Pulmonar (Clt)
La Resistencia de la Vía Aérea del paciente (RVA)
El Volumen corriente aportado (Vt)
La Velocidad de Flujo Inspiratorio (Vi)
La presión Positiva Espiratoria final (PEEP o Auto-PEEP)
- La elevación brusca de la PIP, dependerá de la disminución de la
Compliance Pulmonar o del aumento de la Resistencia de la Vía Aérea.

16. Causas de elevación brusca de la PIP
- Oclusión de la vía aérea o TET por secreciones acumuladas.
- Acodadura del TET.
- Broncoconstricción aguda.
- Neumotórax a tensión.
- Edema pulmonar u otras afectaciones del parénquima
pulmonar.

17. Presión Meseta
- También llamada presión plateau, presión pausa o P2.
- Se produce cuando cesa el flujo al final de la inspiración y la válvula
espiratoria permanece cerrada, los pulmones se mantienen insuflados y se
produce una mejor distribución de los gases en los alvéolos.
- La Presión Meseta solo se eleva cuando hay disminución de la compliance
alveolar y permanece sin importantes modificaciones cuando hay aumento
de la resistencia en las vías aéreas.
- Presión Espiratoria: Llamada también P3, o presión
al final de la espiración, es la presión que existe en el
circuito respiratorio al final de la fase espiratoria.

18. Se recomienda evitar que la PIP, ascienda por encima
de 35 cms de H20, para proteger el pulmón y evitar el
daño pulmonar.

19. Volúmenes Pulmonares
Volumen tidal (Vt): Es la cantidad de aire que entra y sale del pulmón en
una respiración normal.
En ventilación espontánea se calcula de 5-7 ml /Kg. En ventilación mecánica
es de 5-12 ml/Kg.
La diferencia entre la inspiración y la espiración, cuando es mayor de un 10 %,
nos obligan a buscar las causas de esta disparidad y las medidas para
solucionarlas.
Posibles causas: fístulas broncopleurales, escapes del circuito respiratorio,
presencia de PEEP intrínseca, escapes de aire a través del Cuff del TET o
simplemente mal funcionamiento de los sensores que permiten medir estos
volúmenes u oclusiones del TET por tapones de secreciones.
Volumen minuto: Es la cantidad de aire que entra o sale de los pulmones en un
minuto. El VM depende de la frecuencia respiratoria y del volumen tidal.
VM= Vt x FR

20. Flujo Inspiratorio (Vi)
- No es más que la velocidad a la cual un volumen de gas es desplazado y es
una función del gradiente de presión y de la resistencia para el flujo de ese
gas.
El Vi medio es igual a la relación entre el Vt y el Ti. Vi = Vt/Ti
-Un FIP de 30-40 Lts /min. usualmente provee un flujo laminar muy parecido al
que produce una respiración espontánea normal.
-Con un flujo inspiratorio alto, nos aseguramos que todo el Vt programado sea
entregado dentro del Ti fijado, alargándose además el tiempo de meseta o plateau, y
disminuyendo el tiempo de insuflación , aunque lógicamente siempre producirá un
incremento de la PIP y aumentaría el riesgo de barotrauma.
- Cuando el Flujo inspiratorio es bajo , evitamos altas presiones picos, acortamos el
tiempo de meseta y se prolonga el tiempo de insuflación igualándose casi al Ti, de
manera que el riesgo de colapso alveolar e hipoventilación aumenta.

21. COMPLIANCE
La compliance mide la oposición del pulmón a la insuflación, o sea, expresa
la distensibilidad pulmonar. Es el opuesto de la elasticidad. Se define como
el cambio de volumen por cambio de presión.
Cuando hablamos de un pulmón compliántico, queremos decir que se
necesita muy poca presión para aportarle el volumen de gas que necesite y
por el contrario , el término pulmón no-compliántico, expresa la necesidad
de usar altas presiones para aportar el volumen de gas necesario.
Clt = V/P
- Determinar los posibles cambios del estado pulmonar.
- Determinar si el paciente está preparado para el destete ( Weaning ).
- Evaluar el impacto de la PEEP seleccionada y estimar si el VT aplicado
es el correcto.
- Optimizar los ajustes en el respirador.

22. Indicaciones de la Ventilación Artificial Mecánica
I- De origen pulmonar.
 Por trastornos obstructivos
-Asma bronquial.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
-Broncopatías.
 Por trastornos restrictivos
- Fibrosis pulmonar.
- Enfisema pulmonar.
- Derrames pleurales.
 Por desequilibrios en la relación ventilación /perfusión
- Síndrome de distress respiratorio agudo.
- Neumonías.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Edema cardiogénico.
- Atelectasias.
- Neumotórax.

23. Indicaciones de la Ventilación Artificial Mecánica
II- De origen extra pulmonar.
 De origen central
- Narcóticos.
- Enfermedad cerebro vascular.
- Hipoxia.
- Edema cerebral.
 De origen periférico
-Uso de relajantes musculares.
- Hipocaliemias mantenidas.
- Síndrome de Guillaín -Barré.
- Miastenia Gravis.
- Polineuropatías.
- Miopatías.

24. Criterios para la aplicación del soporte ventilatorio
I- Criterios clínicos
- Apnea.
- Bradipnea.
- Cianosis importante o progresiva.
- Inconsciencia.
- Signos de hipoxemia grave.
- Signos de hipercapnia.
- Tos débil.
- Dificultad para expectorar, o secreciones retenidas en la orofaringe.
II- Criterios gasométricos
- PaO2 ≤ 50 a 60 mm Hg., que no mejora con oxigenoterapia.
- Acidosis respiratoria grave o mixta.
- Relación PaO2/FiO2 menor de 180.
- Fracción de shunt superior 30 %.
- Vd. /Vt mayor de 0.6.

25. Criterios para la aplicación del soporte ventilatorio
III- Criterios de mecánica pulmonar.
- Volumen corriente (Vt) por debajo de 5 mL /Kg. de peso.
- Capacidad vital por debajo de 10 mL /Kg. de peso.
- Fuerza inspiratoria negativa ≤ - 20 cm. H20.
- Compliance pulmonar estática menor de 35 mL cm. H20.
- Volumen minuto superior a 10 Ml /Kg.
- Polipnea superior a 35-40 respiraciones/minuto.
IV- Criterios radiológicos
- Edema intersticial, alveolar, o uno de ellos.
- Broncograma aéreo.
-Infiltrados, condensaciones pulmonares unilateral o bilaterales.
- Atelectasias.

26. Según Paúl L. Marino debemos conocer las siguientes reglas
• Regla 1. La indicación para la intubación y la ventilación
mecánica es pensar en esta posibilidad.
• Regla 2. La intubación no es un acto de debilidad.
• Regla 3. Las sondas endotraqueales no son una enfermedad ni
los respiradores, una adición.
La frase “una vez ventilado, siempre ventilado” es una falacia y
no debe influir nunca en la decisión de iniciar la ventilación
mecánica.
Las sondas endotraqueales y los respiradores no crean la
necesidad de la ventilación; son los procesos
cardiopulmonares y neuromusculares los que la crean.

27. Parámetros iniciales durante la VAM
• Modo.
• Volumen y presión: presiones de meseta < 30 cmH2O, PIP <
35 y VT entre 6 y 8 ml/Kg. de peso ideal.
• Patrones de flujo y tiempos ventilatorios: Se prefieren
generalmente flujos de patrón desacelerante. Más que los
tiempos lo que se debe ajustar es una relación I: E que permita
tiempos inspiratorios y espiratorios adecuados evitando el
atrapamiento aéreo.
• Frecuencia.
• Fracción inspirada de oxigeno (FiO2) y PEEP.

28. Emergencias de las vías aéreas
- Obstrucción del TET:
1- Herniación del cuff sobre la punta del tubo.
2- Tapones mucosos.
3- Mordida o angulación del tubo.
4- Adherencias del orificio del tubo a la pared traqueal.
- Fugas por el cuff.
- Extubación accidental.
- Decanulación.

29. Aplicaciones Prácticas
- Si P1 aumentada y la P2 no ha cambiado , el
problema consiste en aumente de la resistencia:
obstrucción sonda pleural, obstrucción de vía área por
secreciones y broncoespasmo agudo.
- Si la P1 y la P2 están aumentadas , el problema es la
menor distensibilidad de los pulmones y de la pared
torácica: neumotórax, atelectasia lobular, edema
pulmonar agudo y empeoramiento de una neumonía o
un ARDS.
- Si la P1 ha disminuido, el problema es de fuga aérea
en el sistema: desconexión de los tubos o fuga por el
balón.
- Si no se observa ningún cambio de la P1, esto no
signifique necesariamente que no se haya producido
cambios en la mecánica pulmonar.

30. MUCHAS GRACIAS