Este estudio evaluó el estado de infección por HBV en familias migrantes de Huanta, Perú, una zona hiperendémica, y sus contactos en Lima. Se encontró que 4 de 9 portadores crónicos nacieron en Huanta, mientras que los otros 5 nacieron en Lima. No se encontró asociación entre factores de riesgo clásicos y la infección. La transmisión horizontal a contactos en Lima sugiere un mecanismo de propagación de la infección en esta población.

1. See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/11170483
[HORIZONTAL TRANSMISSION OF HBV INFECTION IN MIGRANTSFROM A
HYPERENDEMIC AREA TO THEIR CONTACTS IN A LOW ENDEMICITY AREA IN
PERU]
Article in Revista de gastroenterologia del Peru : organo oficial de la Sociedad de Gastroenterologia del Peru · February 1997
Source: PubMed
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Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Health research capacities View project
Epidemiology View project
Cesar Cabezas
National Institute of Health of Peru, San Marcos University
269 PUBLICATIONS 2,106 CITATIONS
SEE PROFILE
Elizabeth Anaya
National Institute of Health of Peru
30 PUBLICATIONS 400 CITATIONS
SEE PROFILE
Filippo Bartalesi
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
144 PUBLICATIONS 3,183 CITATIONS
SEE PROFILE
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2. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_17n2/transmis.htm
Rev. Gastroenterol. Perú. Vol. 17 • Nº 2 • 1997
TRANSMISIÓN HORIZONTAL DE HEPATITIS VIRAL B EN POBLACIÓN
DESPLAZADA DE UN ÁREA HIPERENDÉMICA A SUS CONTACTOS EN UN
ÁREA DE BAJA ENDEMICIDAD DEL PERÚ
César Cabezas1,2
, Elizabeth Anaya1
, Filippo Bartalesi3
, Jaime Sánchez1
RESUMEN
La migración de habitantes de áreas hiperendémicas de HVB a áreas de baja
endemicidad, donde la mayoría de la población es susceptible, implica un riesgo de
transmisión, por lo que en este estudio se evalúa el estado de infección en ambos
grupos de población que cohabitan en Lima.
Materiales y métodos: Cuarenta familias de un Asentamiento Humano del distrito
San Juan de Lurigancho en Lima fueron elegidos aleatoriamente, incluyéndose
entre ellos a población migrante y nacida en Lima. Se obtuvo información
demográfica y de factores de riesgo para infección por HVB, y una muestra de
sangre venosa para la determinación de marcadores serológicos de HVB por la
técnica de ELISA.
Resultados: Se evaluaron 215 personas, 130 (60,5%) mujeres y 85 (39,5%)
varones. Se encontraron 9 (4,2%) portadores crónicos de HBsAg; 4 de ellos
(11,9%) habían nacido en Huanta, los otros 5 (2,3%) nacieron en Lima y nunca
viajaron a zonas endémicas. No se encontró asociación significativa entre la
presencia de HBsAg y el uso de inyectables, transfusiones de sangre, cirugía previa,
tatuajes, extracciones dentales o relaciones sexuales.
Conclusión: La infección por HVB en personas nacidas en Lima, y sin factores de
riesgo "clásicos" para esta infección, puede estar asociado a su contacto con
migrantes portadores crónicos de HVB, sugiriendo un mecanismo de transmisión
horizontal.
PALABRAS CLAVES: HVB, Transmisión horizontal, epidemiología.
SUMMARY
Migration of inhabitants from high endemicity to low endemicity areas, where the
majority of population is susceptible, implies a risk of transmission. This factor
suggested the study of the presence of HBV infection on migrants from Huanta and
in their host communities in Lima.
Material and methods: Forty families from a human settlement in the District of San
Juan de Lurigancho, Lima, were chosen at random. This sample included migrant
families and people who had born in Lima.

3. The members of these families were subjected to a survey to obtain demographic
data and possible risk factor for HBV infection, and venous blood sample was
obtained to determine HBV serological markers by ELIZA techniques.
Results: A total of 215 people were evaluated, 130 (60,5%) were female, and 85
(39,5%) were male. There were 9 (4,2%) HbsAg carriers; 4 (1,9%) of them were
born in Huanta; the other 5 (2,3%) were born in Lima, and had never been to
Huanta. They were under 20 years of age. No significant association was found
between the presence of HbsAg and the use of injectables, blood transfusions,
tatoos, previous surgery, dental extractions or sexual relations.
Conclusion: The presence of HbsAg carrier on people born in Lima, with no
"classical" risk factor for HBV infection, could be associated with carriers migrating
from a hyperendemic HBV area, suggesting a mechanism of horizontal
transmission.
KEY WORDS: HBV, Horizontal Transmission, Epidemiology.
INTRODUCCIÓN
En el Perú la prevalencia de HVB tiene niveles diferenciados, encontrándose áreas
definidamente hiperendémicas como la región amazónica1-3,los valles interandinos
Como Abancay y Huanta en la vertiente oriental de los Andes, donde el 9% de las
defunciones corresponden a enfermedades hepáticas como hepatitis fulminante,
cirrosis y hepatocarcinoma4-6, y por otro lado áreas de baja endemicidad,
principalmente en los Andes occidentales y en la Costa1,7; sin embargo la intensa
migración interna ocurrida en los últimos 15 años8 probablemente ha hecho variar
de modo significativo los niveles de prevalencia previamente conocidos.
De otro lado, respecto a los mecanismos de transmisión de HVB, están bien
definidas las formas de transmisión parenteral, sexual y perinatal9-11
; sin embargo
en diferentes áreas del mundo, sobre todo en población infantil de zonas
hiperendémicas y áreas de baja endemicidad que reciben migrantes de áreas
hiperendémicas, los mecanismos clásicamente descritos no constituyen los
mecanismos más importantes, y más bien se postula como más trascendentes a la
transmisión horizontal e intrafamiliar, en presencia de portadores crónicos y
susceptibles12-14. Estas formas, tienen mayor potencial de generar nuevos focos y
áreas de transmisión. También se consideran a otros mecanismos probables, como
la transmisión por vectores y/o el consumo de alimentos premasticados3,15,16,
aunque estas formas requieren aún de mayores evidencias.
Considerando que desde 1980 en el Perú se acentúa la migración de numerosas
familias de zonas hiperendémicas de HVB hacia Lima8, un área considerada de baja
endemicidad, evaluamos los niveles de infección y el estado de portador de HVB,
así como los factores de riesgo para infección, entre los miembros de familias
migrantes de Huanta a Lima y de sus contactos nacidos en Lima que conviven con
los anteriores en un asentamiento humano. Este estudio pretende mostrar los
cambios epidemiológicos respecto a la prevalencia y a los patrones de transmisión
de HVB en un nuevo contexto social.
MATERIALES Y MÉTODOS

4. El estudio se llevó a cabo en un Asentamiento Humano (AH), el cual está ubicado
en el distrito de San Juan de Lurigancho, de la Provincia de Lima. De un total de
4,012 habitantes, que conforman 200 familias en dicho asentamiento, se incluyeron
para el estudio 215 personas pertenecientes a 40 familias. Estas familias fueron
elegidas aleatoriamente, teniendo como referencia un piano del AHH y el censo
poblacional del mismo. Se difundió entre la población, los objetivos del estudio,
mediante perifoneo y esquelas enviadas a cada una de las familias.
Elegidas las familias, se les visitó, para volver a explicar los objetivos del estudio, y
previo consentimiento escrito, se procedió a aplicar una encuesta referida a la
hepatitis viral B y a los factores de riesgo relacionadas con dicha infección como el
uso de inyectables, tatuajes, extracciones dentales, transfusiones de sangre o
derivados, antecedentes de hepatitis, contacto con personas enfermas de hepatitis,
antecedente de defunción por enfermedades hepáticas en familiares, entre otras,
luego se procedió a obtener una muestra de 5 cc de sangre venosa. Esta muestra
fue procesada, posteriormente para separar el suero y se guardó a -70º C, hasta su
evaluación serológica.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Para efectos del estudio se conversó previamente con los dirigentes comunales y
con cada uno de los pobladores incluidos en el estudio o con sus padres o tutores
cuando los sujetos de estudio eran niños, haciéndoles conocer los beneficios y
riesgos del estudio. Antes de la obtención de las muestras se hizo firmar el
consentimiento a los participantes adultos y a los padres y/o apoderados de los
menores de edad.
ANÁLISIS DE LABORATORIO
Luego de obtenida la información epidemiológica a los pobladores elegidos se
procedió a la extracción de 5 cc de sangre total utilizando tubos al vacío. La
obtención del suero, y el procesamiento de las muestras se realizaron en el
Laboratorio de Hepatitis de la División de Virología del Instituto Nacional de Salud.
Para determinar los marcadores serológicos de HVB, se utilizó la técnica
inmunoenzimática (ELISA) de Laboratorios Abbott17-19.
Se determinaron los marcadores de infección para HVB:
Anticuerpos totales anti core (Anti-HBcAg total).
Antígeno de superficie de HVB (HBsAg).
Anticuerpos IgM anti core (Anti HBcAg IgM).
Para efectos de la interpretación de los resultados de laboratorio, se consideró:
Infección previa por HVB:
Sujeto con anticuerpos totales anti HBcAg positivo, con o sin
presencia de HBsAg
Infección aguda por HVB:
Sujeto con anticuerpos IgM anti HBcAg, con c, sin presencia de
HBsAg.

5. Portador crónico de HVB: Sujeto con HBsAg positivo y anti HBcAg IgM negativo.
ANALISIS ESTADÍSTICO
La información epidemiológica y de laboratorio obtenidas, se ingresaron en una
base de datos (Programa FOXPRO25), a partir de la cual se analizó mediante el
Programa EPI-INFO Versión 6, Para el cálculo de riesgos en las variables asociadas
a infección (p<0,05), se utilizó la prueba de Chi cuadrado y Test exacto de Fisher
cuando fueron necesarios, así mismo se calculó el Odds Ratio (OR) con 95% de
confianza.
RESULTADOS
Se procesaron un total de 215 muestras de igual número de pobladores, de ellos 85
correspondieron a varones (39,5%) y 130 a mujeres (60,5%), el promedio de edad
fue de 23,93 ahos (DS + 16,3).
Se demostró seropositividad para anticuerpos totales contra HBV (anti HBcAg total)
en 85 pobladores (39,5%) y HBsAg se encontró en 9 (4,2%), estos últimos
resultaron negativos para anti HBcAg IgM, por lo que se catalogaron como
portadores crónicos de HVB. La distribución de marcadores para infección por HVB
en la población estudiada, se muestra en la Tabla N.º 1.
Tabla Nº 1
Marcadores serológicos de HVB en población aparentemente
sana del AAHH "Huanta" San Juan de Lurigancho 1996
RESULTADO
Anti HBcAg
total
HBsAg IgM anti HBc
N % N % N %
Positivo
Negativo
85
130
39.5%
60.5%
9
206
4.2%
95.8%
0
215
-
100%
La tasa de infección por HVB es ascendente a medida que progresan los
grupos de edad, sin embargo no hay diferencias significativas en cuanto a
la distribución de la infección con relación al sexo, como se muestra en la
Tabla N.º 2.
Tabla N.º 2
Distribución de la infección por HVb por sexo y grupo
de edad, en pblación desplazada que reside en el AA.
HH. Huanta San Juan de Lurigancho, 1996
GRUPO
DE
EDAD
Anti HBc
HBsAg
Varones Mujeres Varones Mujeres
N N % N % N % N %

6. 0-9 43 0 - 1 2,3% 1 2,3% 1 2,3%
10-19 58 8 13,8% 11 19% 2 3,4% 2 3,4%
20-29 41 7 17,0% 12 29,2% 1 2,4% 0 -
30-39 37 6 16,2% 11 29,7% 2 5,4% 0 -
40-49 19 4 21,0% 10 52,6% 0 - 0 -
50+ 17 5 29,4% 10 58,8% 0 - 0 -
TOTAL 215 30 13,9% 55 25,5% 6 2,8% 0 -
En la Tabla N.º 3 se muestra la evaluación de los factores de riesgo mis
relevantes para adquirir infección por HVB. Se puede apreciar que los
factores de riesgo clásicos como, uso de inyectables, transfusiones de
sangre, manipulación oral, no son significativas. Se destaca como factores
de riesgo significativos el hecho de convivir con personas que tuvieron el
antecedente de enfermedad hepática, así mismo el hecho de haber nacido
en Huanta o haber viajado a dicha localidad.
Tabla N.º 3
Factores de riesgo para infeciòn or HVB en
pobladores del AA. HH. Huanta San Juan
Lurigancho, 1996
FACTOR DE
RIESGO
Infección por HVB (Anti-HBc
positivo)
SI % NO % OR
I.C
95%
P
Uso de
inyectables
78 91,7 7 8,3 0,73
0,23-
2,35
0,75
Extracción
dental
61 71,7 24 28,2 1,75
0,93-
3,29
0,08
Curación
dental
64 68,8 29 31,2 1,73
0,95-
3,18
0,07
Transfusión
de sangre
6 7,0 79 93,0 4,82
0,85-
35,4
0,06
Comparte
cepillo de
dientes
7 15,9 37 84,1 0,86
0,26-
2,86
0,99
Comparte
platos y
cubiertos
41 91,1 3 6,9 0,28
0,01-
3,2
0,33
Antecedentes
de ictericia
11 25,0 33 75,0 0,43
0,16-
1,16
0,10
Contactos con
enfermedades
hepáticas
28 63,6 16 36,4 3,40
1,34-
8,72
0,007
Familiar
fallecido con
20 45,4 24 54,6 1,96
0,77-
4,96
0,18

7. enfermedad
hepática
Nacido en
Huanta
56 65,1 30 34,9 6,22
3,27-
11,9
0,000001
Viaje a
Huanta
62 72,9 23 27,1 2,61
1,39-
4,93
0,001
La tasa de infección de HVB se incrementa, proporcionalmente al tiempo de
residencia en el Asentamiento Humano, como se muestra en la Tabla N.º 4.
DISCUSIÓN
Estudios en Lima en décadas anteriores, mostraban una baja prevalencia
de infección por HVB1,7
. Los resultados del presente estudio muestran en
promedio una prevalencia de infección previa de 39,5% y 4,2% de
portadores de HBsAg. Si consideramos solamente a la población del AHH
"Huanta", que nació fuera de Huanta y no viajó a zonas hiperendémicas la
prevalencia es de 22,8% y una tasa de prevalencia de HBsAg de 3,9%,
hallazgo que ubica al área de la población estudiada dentro de un patrón
de mediana endemicidad, indicando un cambio en el perfil epidemiológico
de la HVB en esta parte de la costa peruana.
Tabla Nº 4
Marcadores serológicos por HVB, según tiempo de
residencia en el AAHH "Huanta", en pobladores que no
viajaron a zonas hiperendémicas de HVB
TIEMPO DE
RESIDENCIA
Anti-HBcAg
N
%
HBSAg
N
%
< de 1 año
1-2 año
3-4 años
5-6 años
7-8 años
9-10 año
> 10 años
0
2
2
3
6
10
6
-
6.9
6.9
10.4
20.7
34.4
20.7
0
1
0
1
0
2
0
0
25
0
25
0
50
0
TOTAL
29 100 4 100
Estas observaciones también han sido descritas en varios estudios como
los realizados en EE. UU. y Europa, donde se muestra infección por HVB en
familias residentes en zonas de baja endemicidad, que recibieron
migrantes de zonas hiperendémicas como la India, Corea o el sudeste
asiático, también en familiares de soldados que retomaban de zonas
hiperendémicas, donde fueron prisioneros de guerra20-22. En todos estos
estudios los autores no encontraron asociación significativa entre la
infección por HVB y los factores de riesgo clásicos, por lo que se considera
a la transmisión horizontal, como una forma de explicar estos hallazgos.
Las crecientes tasas de infección por HVB en zonas hiperendémicas, según
se incrementa la edad, puede ser del 5% anual según Beasley y múltiples
evidencias de transmisión intrafamiliar, sobre todo antes de los ó años y
dentro de poblaciones agrupadas, sólo se explican por un mecanismo

8. diferente al clásico, y es la llamada transmisión horizontal13,14,20-23, como es
el caso de lo observado en el presente estudio.
Pese a la existencia de focos de transmisión, derivados de la migración
hacia países desarrollados, probablemente no han ocurrido cambios
epidemiológicos importantes por las medidas de control adoptadas,
reduciendo al mínimo la población de susceptibles a la infección por HVB,
lo que no ocurre en la población estudiada, donde la presencia de
susceptibles es mayoritaria; y de no mediar medidas de control efectivas,
existe el riesgo de la generación nuevos de focos de transmisión de HVB.
Las vías de transmisión parenteral, sexual y perinatal, están bien
definidas10-12, y correlacionan con el hallazgo del virus de la HVB en sangre,
sus derivados, secreciones y excreciones24,25
. En ]a población estudiada, no
encontramos asociación significativa entre la infección por HVB y los
factores de riesgo clásicos descritos anteriormente, por lo que
consideramos a la transmisión horizontal como un mecanismo que estará
presente en esta área. Este mecanismo de transmisión no está bien
definido; sin embargo se considera como un riesgo de transmisión la
intima, relación, incluyendo, las condiciones de hacinamiento de los
sujetos infectados o portadores crónicos con los susceptibles, entre los que
se producirá contacto con lesiones de la piel o una transferencia
inadvertida de secreciones. Dada la gran resistencia del virus de hepatitis
B a la desecación e incluso a los agentes desinfectantes26 y su presencia en
secreciones como saliva, fluidos nasofaríngeo, leche materna24,27,28 fluido
menstrual29
; éstas se constituirán en las fuentes de infección, viéndose
incrementado el riesgo por el permanente contacto entre portadores y
susceptibles. Adicionalmente es importante destacar que se ha encontrado
también el virus en juguetes, biberones y otros objetos compartidos por lo
niños entre los cuales hay portadores crónicos de HVB30.
Cuando se evaluó si el mecanismo de transmisión vertical juega un rol
gravitante en la infección por HVB en los pobladores no procedentes de
Huanta u otra zona hiperendémica, no se encontró correlación, ya que los
portadores si bien son niños y jóvenes en su mayoría, no son hijos de
madres portadoras del HBsAg. Otros estudios en Huanta, también
muestran que la transmisión vertical, no era una forma importante de
transmisión, pues la tasa de HBeAg, un marcador de infectividad,
encontrada en las portadoras de HBsAg es baja, lo que explicará además la
baja tasa de infección en recién nacidos aún de madres portadoras31, que
se contrapone con la creciente tasa de infección en los menores de 6 años
de Huanta32. En este estudio se observó que los nacidos en Huanta tienen
mayor riesgo de tener infección previa por HVB, aunque este factor no fue
diferente para el estado de portador, cuando se compara con los que
nacieron en zonas no endémicas de HVB. Así mismo es un factor de riesgo
importante el antecedente de estar en contacto con personas que tuvieron
alguna forma de enfermedad hepática relacionada a HVB (Hepatitis aguda,
crónica, cirrosis o hepatocarcinoma), hallazgo similar a otros estudios en
otras zonas donde la transmisión intrafamiliar es evidente20-22.
En áreas donde la densidad vectorial es alta, podrá plantearse la picadura
por mosquitos, como un mecanismo de transmisión, sin embargo hasta el
momento no existen estudios que prueben que algún mosquito pueda ser
un vector biológico, sin embargo no se descarta que pueden comportarse
como vectores mecánicos, ya que se ha descrito la presencia del HBsAg del
virus en mosquitos Culex pipiens y Aedes vexans y otras 8 especies15,16, así
como se ha demostrado, su persistencia en Cimex hemipterus33. La

9. transmisión por vectores no es un mecanismo de transmisión posible en el
área estudiada, pues no se ha evidenciado la presencia de mosquitos.
Aunque en la zona de procedencia de los migrantes es elevada la densidad
de mosquitos hematófagos de la familia de los Simólidos4, así como en
otras zonas de la amazonía peruana hay asociación entre infección Por
HVB y mordedura por murciélagos, se deben buscar mayores evidencias
como para considerar como posibles mecanismos de transmisión3
. Otras
vías de transmisión como la fecal oral, o por orina, aún cuando el virus
pueda haberse encontrado, no parecen ser importantes, pero, tampoco
descartadas completamente, sobre todo en áreas hiperendémicas34,35.
El hallazgo de un cambio en el patrón epidemiológico de la HVB en esta
población estudiada, sugiere que la acentuación de la migración en el Perú
debido a los fenómenos sociopolíticos, debe estar también produciendo
cambios similares en otras áreas de la costa, sierra y selva del país, donde
las ciudades han incrementado significativamente su población y reciben
un gran contingente de migrantes de zonas hiperendémicas de HVB, y que
viven en hacinamiento y pobres condiciones sanitarias.
Existen vacunas seguras y eficaces contra la HVB36-38, en base a las cuales
se han venido instaurando programas de prevención en zonas endémicas y
no endémicas, mediante inmunización activa; como los que se realizan en
Gambia, y otros países del mundo39-43
.
En el Perú, desde 1991 a 1994, se han realizado estudios piloto de
inmunización integrando la vacunación contra HVB en el Programa
Ampliado de Inmunizaciones (PAI), tanto en Abancay como en Huanta, los
cuales han mostrado sus bondades, como la mejora de las coberturas en
las otras vacunas del PAL además de la reducción de la incidencia de
infección44,45. En 1996 el Ministerio de Salud ha establecido la inmunización
de menores de un año de zonas hiperendémicas del país, lo cual constituye
un hito importante en el control de la HVB; sin embargo teniendo en
cuenta la intensa migración interna, que viene generando marcados
cambios en los patrones epidemiológicos de la HVB en las diferentes
regiones del país, es conveniente la universalización de la vacunación
contra esta infección, debiendo ser incrementada progresivamente en el
PAI para todos los niños menores de 5 años, de acuerdo a los cambios en
los patrones epidemiológicos y la disponibilidad de recursos. Esta
universalización tendrá las ventajas de limitar la diseminación de la
enfermedad en el territorio nacional y tener el impacto esperado en un
periodo menor, que si sólo se inmuniza a los menores de 1 año en zonas de
mediana y alta endemicidad.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La prevalencia de infección por HVB en el AAHH "Huanta" en promedio es
de 36% y la tasa de portadores crónicos de HBsAg es de 4,2%. El 35% de
los infectados nacieron en Lima.
La infección por HVB así como el estado de portador de HBsAg se está
dando principalmente en población joven nacida en el AAHH "Huanta".
Por la prevalencia encontrada, este grupo poblacional que reside en la
costa está en transición de un patrón de baja a mediana endemicidad.

10. Los mecanismos clásicos de transmisión no explican esta alta tasa de
prevalencia, por lo que debe considerarse que la transmisión horizontal
juega un rol importante en el mecanismo de transmisión de la HVB.
Se ha encontrado como asociación significativa para infección por HVB, el
contacto con personas que tenían el antecedente de enfermedad hepática
(Hepatitis aguda, cirrosis, hepatocarcinoma), dentro de núcleo familiar.
RECOMENDACIONES
Realizar estudios de campo y experimentales que expliquen la transmisión
intrafamiliar y el mecanismo de transmisión horizontal.
La población infantil del AAHH "Huanta" debe recibir inmunización activa
contra HVB.
Considerando el cambio en el patrón epidemiológico de la HVB, se debe
considerar la universalización de la vacunación contra HVB dentro del PAI.
AGRADECIMIENTOS
Al Técnico Afilio Tello, por su permanente colaboración.
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