pruebas rapidas para diagnost

1. PRUEBAS RÁPIDAS
PARA DIAGNÓSTICO
DE TBC
Oscar Rios Rios, MIC, MSc(c), MPH, Dr.
oscar_rios27@hotmail.com

3. TBC
 Se estima que un tercio de la población mundial
esta infectada por el Bacilo de Koch, lo que se
traduce en 9,7 millones de casos nuevos de
tuberculosis al año y 1,7 millones de muertos por
esta enfermedad.

4. Distribución Mundial de TBC

6. Mycobacterium tuberculosis
 CARACTERÍSTICASGENERALES
 Orden: Actinomycetales
 Familia: Mycobacteriaceae
 Complejo M. tuberculosis: M. tuberculosis, M.
bovis, M. africanum, M. microti y M. canetti
 Crecimiento lento (duplicación 15-24 hs)
Murray, Baron. Manual of
Clinical Microbiology. 400-420: 1995

7. Estructura pared celular
Micobacterias

8. M. Tuberculosis complex
Murray, Baron. Manual of
Clinical Microbiology. 400-420: 1995

9. Tuberculosis o cuadros
parecidos Reservorio
Virulencia
en
humanos
Creci-
miento
Producción de
pigmento
M. tuberculosis
M. bovis
Bacilo de Calmette-Guérin
M. kansasii
M. avium-intracellulare
M. scrofulaceum
Hombre
Animales
Cultivo artificial
Ambiental
Ambiental; aves
Ambiental
+++
+++
+/-
+
+
+
Lento
Lento
Lento
Lento
Lento
Lento
-
-
-
Fotocromógena
+/-
Escotocromógena
Lepra
M. leprae Hombre +++ No crece No crece
Infecciones de tejidos
blandos
M. fortuitum
M. marinum
M. ulcerans
Ambiental
Agua; peces
Ambiental? Tropical
+/-
+/-
+
Rápido
Lento
Lento
+/-
Fotocromógena
-
Micobacterias de
importancia

10. Y como sospecho?

11. ¿Cómo los Laboratorios pueden
ayudar en el control de la
Tuberculosis?
 Uso deTecnología
 Reportar rápidamente resultados positivos
– Examen directo
– Cultivos para Mycobacterium tuberculosis rápidos
– Resultados de sensibilidad correlacionados PS
 Comunicación con los Servicios de Salud

12. Identificación de M.
tuberculosis actualidad
 Morfología de las colonias:
rugosas, sin pigmentación,
 Características Microscópica:
Presencia de acordamientos
de los BAAR.
 Prueba de Niacina*
 Prueba de catalasa a 68°C*
 Reducción de Nitrato*
* Todas estas pruebas necesitan que los
cultivos sean positivos de 3 semanas y
tengan >50 colonias

13.  Baciloscopía : S60-80%;E90%
 Cultivo: S80-90%;E100%
 Pruebas de Sensibilidad
 Tipificación de micobacterias

14. ¿Qué es una prueba rápida?
 Son Pruebas que detectan Mycobaterium
tuberculosis en menos tiempo (1 a 4
semanas)
 De esta forma, las pruebas rápidas facilitan
enormemente la elección de un mejor
esquema de tratamiento de la tuberculosis
al diagnosticar o descartar la TB en forma
precoz

15. ¿Qué pruebas rápidas están
disponibles en el Perú?
 Griess: Basado en el principio de reducción bioquímica
de nitrato por el M tuberculosis. Prueba colorimétrica
 MODS: Su nombre se deriva de sus siglas en Inglés que
significan Sensibilidad a Drogas por Observación
Microscópica.
 MGIT: de utilización en cultivo y pruebas de sensibilidad.
 TBC ID: para tipificación del complejo Mycobacterium

16. Transporte de la muestra - V.I.S.
Posta de Salud
Centro de Salud
Laboratorio de Referencia
Intermedio
Lab. De Referencia
Muestra de
paciente
Prueba Rápida
TIEMPO MÀXIMO DEL RECORRIDO : 72 HORAS

17. ¿Qué puedo esperar de una
prueba rápida?: Griess
 ¿Cómo se realiza?: utilizando colorantes y
reactivos, en medio cultivo sólido de
Löwenstein-Jensen.
 ¿Qué diagnóstica?: El método Griess ha sido
validado para detectar susceptbilidad para
isoniazida y rifampicina en muestras de esputo
ya definidas como BK frotis positivo, por lo
menos una cruz
 ¿Cuánto tiempo debo esperar?: Se debe esperar
entre 14 y 28 días para obtener un resultado.
 PERMITE UN DIAGNÓSTICO DETB MDR EN
MENORTIEMPO

18. ¿A qué personas se les puede
hacer GRIESS ?
 Personas conTB pulmonar que aún no hayan iniciado tratamiento
antituberculoso.
 Con Bk positivo (+,++,+++)
 Pueden ser: nunca tratados, recaídas o abandonos recuperados de
esquemas de tratamiento I y II (POR LO MENOS 30 DÍAS SIN
RECIBIRTRATAMIENTO, FUERA DEL PROGRAMA).

 No debe hacerse Griess a
 Personas que vienen fracasando a cualquier esquema
antituberculoso.
 Con frotis negativo
 Si ya han iniciado tratamiento antituberculoso
 Abandonos recuperados que ya tienen diagnostico deTB MDR (con
PS)

19. ¿Qué puedo esperar de una
prueba rápida?: MODS
 ¿Cómo se realiza?: La prueba MODS aprovecha la
capacidad de mayor crecimiento de la micobacteria
en medio líquido y la posibilidad de la visualización
de los cultivos (microcolonias) bajo un microscopio
invertido.
 ¿Qué Diagnóstica?: MODS puede ser usado
simultáneamente para diagnóstico de tuberculosis y
deTB-MDR (sensibilidad a isoniazida y rifampicina)
en muestras de esputo tanto con frotis positivo o
negativo.
 ¿Cuánto tiempo debo esperar?: Se debe esperar
entre 7 y 21 días para contar con un resultado.
 PERMITE UN DIAGNÒSTICO DETB MDR EN
MENORTIEMPO

20. ¿A qué personas se les puede
hacer MODS ?
 Personas conTB pulmonar que aún no hayan iniciado tratamiento
antituberculoso.
 Con Bk positivo (+, ++ o +++), paucibacilar o negativo: BK (-).
 Pueden ser: nunca tratados, recaídas o abandonos recuperados
(POR LO MENOS 30 DÍAS SIN RECIBIRTRATAMIENTO, FUERA DEL
PROGRAMA).
 No debe hacerse MODS a
 Personas que vienen fracasando a cualquier esquema
antituberculoso.
 Si ya han iniciado tratamiento antituberculoso
 Abandonos recuperados que ya tienen diagnostico deTB MDR (con
PS)

21. ¿Qué hacer con los resultados?
 El tiempo que debe esperar para tener un resultado desde que la
muestra llega al laboratorio es:
GRIESS: de 14 a 28 días
MODS: de 7 a 21 días
 Los resultados serán impresos por el Laboratorio encargado de hacer
la prueba rápida. Este Laboratorio es el responsable de enviar los
resultados a través de la red de laboratorios.
 El resultado debe ser comunicado al usuario.

22. ¿Qué hacer con los resultados POSITIVOS PARA MDR?
1. La persona debe ser vista por el
consultor y se debe iniciar
inmediatamente la elaboración del
expediente para ser evaluado en el
Comité de evaluación de Re-
tratamientos Intermedio (CERI) de
su DISA/DIRESA.
2. El laboratorio regional remitirá el
mismo cultivo de micobacterias que
se utilizó para la prueba rápida al
INS para completar la prueba de
sensibilidad a 11 drogas
antituberculosas.

23. Bactec MGIT 960
Mycobacteria Growth
Indicator Tube

24. BACTEC™ MGIT™ 960
Indicator System
Detección exacta de crecimiento por consumo de oxigeno
Cultivo Negativo
Poco o nada de Fluorescencia
Cultivo Positivo
F
F
FO2
FO2
FO2
FO2
FO2
F
FO2 FO2
CO2
O2
O2
O2 O2
O2
O2
O2
O2
CO2
CO2
O2
F
F F
F
FO2
FO2
F
F
F F
CO2
O2
O2
O2
O2
O2
Fuerte Fluorescencia
Sensor
Caldo
Espacio libre

26. Tipo de Muestras a procesar
 Expectoración
 Lavado o Biopsia Bronquiales
 Aspirados Gástricos
 Orinas
 Fluidos Corporales
 Materia Fecal
 Excepto SangreTOTAL

27. Componentes
1.-Tubos con 7 ml de medio
Middlebrook 7H9
modificado: tiene un
mejor rendimiento en el
aislamiento de
micobacterias.
Más sensible (20 a 30% +) y
requiere menor tiempo de
detección (6-14 días).

28. 2.- Suplemento: MGIT OADC
Incrementador del crecimiento
Oleico Acido : sustrato en el
metabolismo de las micobacterias
Albúmina: fuente de proteinas y
agente protector se une a acidos
grasos libres que pueden ser
tóxicos.
Dextrosa: fuente de energia
Catalasa: aumenta la aerotolerancia
mediante la destrucción de
peroxidos tóxicos

29. 3.-PANTA: Grupo de antibióticos que reducen
la contaminación remanente en las muestras
biológicas
Polimixina B: Gram negativos
Anfotericina B: Hongos
Nalidixico acido: Gram negativos
Trimetropin: Bacterias aerobias
Azlocillin: P. aeruginosa

30. Descontaminación de la muestra
Nalc-NaOH-Cit / muestra
(Vortex 20’’). Rotador 60 rpm x 15 min
Agregar Buffer Fosfato (50 ml). Mezclar
Adicionar 2 ml buffer fosfato para
resuspender el pellet
Decantar el sobrenadante
Centrifugar 3000 g x 15 min (refrigerada)
Cultivo
Baciloscopía

31. Inoculación en
sistema MGIT
Reconstituir MGIT PANTA con 15 mL
de MGIT Growth Supplement (OADC)
Adicionar 0.8 mL a cada tubo de
cultivo MGIT (use un tip estéril).
Mezclar por inversión
Ingresar a la Maquina MGIT
Adicionar 0.5 mL de muestra
descontaminada al tubo MGIT
Mezcla estable por
5 días a 4°C

32. Crecimiento en medio liquido MGIT

33.  Page 33
CONTAMINACION
CRECIMIENTO SUGERENTE DE
MICOBACTERIAS
Crecimiento en
medio liquido
MGIT

34. Interpretación de
resultados
 Detección de contaminación:
Agar sangre, chocolate y/o
BHI(Infusión Cerebro corazón).
37 °C/48-72h
 Observación de cordones:
 Lámina y coloración Ziehl-
Neelsen


35. Agar sangre
ZN : Cordón positivo
Negativo Negativo
Cultivo Positivo
(considerarTTD)
ZN : Cordón negativo
Reincubar la muestra x 3
días. Repetir la lámina
ZN : Cordón positivo ZN : Cordón negativo
Reingresar a la
maquina
Cultivo Positivo
(AdicionarTTD)

36. Agar sangre
ZN : Cordón positivo
Contaminado Contaminado
Cultivo Positivo
contaminado ( No
considerarTTD)
ZN : Cordón negativo
Reincubar muestra x 3 días,
luego repetir la lámina
Reportar como
contaminado
TTD menor 7 días TTD mayor 7 días
Redecontaminar para PS
ZN : Cordón
positivo

37. WORKFLOW GENERAL

38. TBC ID
Es un método inmunocromatográfico que permite
la rápida y precisa detección cualitativa del
complejo Mycobacterium tuberculosis (MTB) a
partir de cultivos MGIT (Líquido) y Lowenstein
Jensen (LJ) positivos
Sin el requerimiento de instrumentos
especializados.

39. PRINCIPIO
 Detecta la proteína MPT64 segregada en cultivo,
específicamente por micobacterias que forman
el complejo Mycobacterium tuberculosis (MTB).
Agregar 100 ul de suspensión de
cultivo

42. M.kansasii
M. avium M.tuberculosis M.tuberculosis M.tuberculosis

43. Evaluation of an immunochromatographic test for
discrimination between Mycobacterium tuberculosis
complex & non tuberculous mycobacteria in clinical
isolates from extra-pulmonary tuberculosis
Sensibilidad 99.1 % Especificidad 100 %

45. ENSAYO DE SENSIBILIDAD
Bactec MGIT 960

46. ¿Qué aporta el trabajar con el AST
de Bactec MGIT 960?
 Tener un sistema totalmente automatizado para poder testar
los antibióticos de “primera línea”ajustándose al Método de
las Proporciones y determinando si un antibiótico debe o no
usarse en el tratamiento.
 Poseer las “concentraciones altas”para comprobación de
resistencias y para determinar el estado de resistencia de la cepa
con la que estamos trabajando. ( Primaria, adquirida, reinfección
determinar el uso o no de este antibiótico en la terapia
combinada inicial).
 Tener un sistema capaz de testar la PZA con resultados
equiparables al “Gold Standard” para este antibiótico.
 Conseguir incorporar la realización de antibiogramas una rutina
de trabajo en un laboratorio no especializado en Micobacterias.

47. Que solicitan los expertos..
 Tener la posibilidad de ampliar la información en
algunos casos complejos en pacientes con cepas
resistentes, para poder acertar en el diagnóstico y
proporcionar el tratamiento antituberculoso más
acertado para cada paciente
o Poder hacer el SIRE en todas las cepas MDR o XDR
o Testar cualquier droga de segunda línea
o Ampliar el antibiograma SIRE, en cuanto a tiempo de
incubación y concentraciones.
o Ensayar drogas y protocolos de sensibilidad para
investigación.

48. MGIT / LJ (+)
Sin droga Con droga
Ensayo de Susceptibilidad a drogas
(Control de
crecimiento: GC)
Principio:
Si la droga es activa  inhibe crecimiento  fluorescencia suprimida:
SENSIBLE
Si la droga no es activa hay crecimiento  incrementa fluorescencia:
RESISTENTE

49. SIRE
 Esta prueba cualitativa requiere de hasta 13
días de incubación.
 Se utilizan los tubos MGIT convencionales
PZA
 Para PZA requiere hasta 21 días de incubación.
 Se utilizan tubos especiales con medio a PH
ácido, debido a que la PZA es activa in vitro
solamente a PH ácido.

50. CONCENTRACION CRITICA EN EL
TUBO MGIT
•Streptomycin -------------- 1.0 μg/ml of
medium
•Isoniazid -------------------- 0.1 μg/ml of
medium
•Rifampicin -------------------1.0 μg/ml of
medium
•Ethambutol ----------------- 5.0 μg/ml of
medium
•Pyrazinamide -------------- 100.0 μg/ml of
medium

51. Preparación del inóculo de LJ (+)
Cultivo de 14
días
McFarland
0.5
Dilución 1:5
GC 1:100 SIRE
2da línea
1:10 PZA
Con droga
Sin droga

52. Preparación inoculo MGIT (+)
Sin droga Con droga
Después de 1 o 2 días
Inoculo
directamente
Después de 3, 4 o 5 días
Dilución 1:5
+ Mas de 5 días
Sub-cultivo: 1:100
GC:
1:100 SIRE
1:10 PZA
1:100 2DA
LINEA

53. Preparación de tubos
Contro
l (GC)
S I R E
S: Estreptomicina PZA: pirazinamida
I: Isoniacida
R: Rifampicina
E: Etambutol
SIRE PZA
Agregar suplemento BACTEC MGIT
SIRE / PZA/ 2da LINEA
Control
(GC)
PZA
Adicionar drogas
Segunda
línea
Control
(GC)
Drogas de 2DA
línea
Kanamicina (KM), Amikacina.(AM)
Capreomicina (CM), levofloxacina
(LEV), Etionamida (ETH), Sodium 4 –
aminosalicylate dehydrate (PAS).

54. CONTROL DE CALIDAD
 Usar como control la cepa Mycobacterium
tuberculosis cepa H37Rv. El control de calidad
debe ser efectuado cada vez que se usa un nuevo
lote de drogas y cada ensayo semanal.
 En caso de que no haya corridas semanales, se
hará un control en cada ensayo.

55. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
 El BACTEC MGIT 960 interpreta
automáticamente los resultados de
susceptibilidad o resistencia de los cultivos y los
reportes deben ser impresos y archivados.
• S = Susceptible – GU del tubo con droga es menos de
100.
• R = Resistant – the GU del tubo con droga es mayor de
100 ó más.
• X = Error – Indeterminado, cuando las condiciones
pueden afectar la prueba; ejm., the GU del GC >400 en
menos de 4 días, ó no alcanza 400 en 13 días en caso de
SIRE y 21 días en caso de PZA. Repetir la prueba en
estos casos.

56. Resistencia a Drogas???

57. “No es difícil obtener microbios resistentes a la
penicilina en el laboratorio, solo es necesario
exponerlos a concentraciones que no son
suficientes para matarlos; y lo mismo puede
suceder en el organismo…”
Alexander Flemming

58. TB con Resistencia Múltiple a los
Medicamentos (MDR) TB
 Se define como resistencia a isoniazida y rifampin
 Es creada por manejo deficiente de los programas deTB
– No-adherencia al tratamiento
– Deficiencia en la calidad o el suministro
– Demora en entrega de reportes del laboratorio
 Conlleva a malos resultados
– Tratamientos más largos (de 6 a 24 meses)
– Regimenes tóxicos
– Incremento del costo de 10-100
– Tasa de mortalidad elevada
– Resultados desastrosos en entornos conVIH

64. TB con Resistencia Extensa a los
Medicamentos - XDR TB
 Resulta del tratamiento inadecuado de MDR
TB conllevando a la resistencia a los
medicamentos de segunda línea
 Desde octubre 2006 se define como
– MDRTB más resistencia al menos a las
fluoroquinolonas y cualquier medicamento
inyectable de segunda línea (amikacina,
kanamicina, y capreomicina)
– Si se puede usar fluoroquinolona e inyectable, los
resultados de MDR son mejores (69% tasa de
curación vs. 30%)

65. Brotes de XDR TB, Sudáfrica
2005-2006
 119 pacientes en un estudio con tratamiento
deTB/ARV
– 14 muertes de las cuales 10 eran MDR
– 6 a 10 aislados fueron resistentes a todos los
medicamentos examinados.
 Sugiere la probable existencia de tasas muy
elevadas de resistencia en el área
 Impulsó la realización de una investigación de
Enero 2005 a Marzo 2006

66. Investigación de resistencia los
medicamentos de Sudáfrica
 De 542 cultivos de M.TB, 221
(41%) fueron MDRTB.
 53 (10%) XDRTB.
 52 de los 53 pacientes murieron
dentro de los 25 días después del
diagnóstico.
 Todos eranVIH positivos y entre
los fallecidos están incluidos los
que estaban en terapia ARV.
 Es probable que la XDR se haya
diseminado a países africanos
vecinos.

67. Carga Global de TB resistente a los
medicamentos
 El brote de XDR en Sudáfrica provoco la
investigación de la prevalencia en los
laboratorios nacionales
 La carga global de MDR y XDR se estima que
esta sobre 450,000
 Muchos países han confirmado casos de XDR
con probable diseminación en África sub-
Sahara en poblaciones con tasas altas deVIH.

68. Isolates contributed to survey
Number of MDR and XDR Cases, by Countries
Submitting ≥ 1 M. tuberculosis Isolate to
Participating SRLs, 2010–2016
Ind. Nations
MDR 921
XDR 63 (7%)
Latin America
MDR 643
XDR 42 (7%)
E. Europe
MDR 506
XDR 65 (15%)
Asia
MDR 374
XDR 6 (2%)
Africa, Middle East
MDR 256
XDR 3 (< 2%)
Rep. Korea
MDR 1878
XDR 300 (17%)

69. XDR TB como una nueva amenaza
¿Porqué ahora?
 Factores convergentes para la “tormenta
perfecta”
 Prácticas de control deTB sub-óptimas
 Alta omisión de tasa
 Cuestiones en el suministro de medicamentos
 Introducción de medicamentos de segunda línea
en países de bajos y medianos recursos
 Falta de atención en el control de infección
 Alta prevalecia deVIH
 Alta carga deTB

72. Que debo
hacer?

73. MGIT 960
TB – eXIST
eXtended Individual
Susceptibility Testing

74. Ejemplo de un test preparado
deTB-eXiST para un solo aislado

75. Epicenter TB-eXiST curva por ATB

76. Zoom de la curva, Herramienta de
Analisis

77. Curva real, con tiempo extendido

78. TB-eXiST informe de interpretación

79. VENTAJAS
 Lectura continua
 Uso de tubos de plásticos
 Protocolo de pocos pasos
 Utilización optimizada de personal:
Eliminación de sobrecarga de trabajo en las
lecturas manuales
 Resultados de PS en menor tiempo mejorar
la atención al paciente
 Reducción de costos de salud con el inicio del
tratamiento adecuado lo antes posible

80. VENTAJAS
 Mayor celeridad de diagnóstico comparado
con cultivo sólido.( S:25d vs L: 8d)
 Mayor sensibilidad de la técnica: S: 59,7 -
82,9% vs L: 87,6 – 100%
 Celeridad en las pruebas de sensibilidad: S: 30 –
40d vs L: 7 - 12d.

83.  Mujer de 45 años, sin AP mencionados
 Consulto por 3 meses de disnea progresiva, diarrea acuosa
de alto gasto con choque hipovolémico y falla renal aguda,
se hizo dx de HIV de novo y neumonitis subaguda, además de
anemia aguda grave que requirió transfusión de GRE.
 Por sospecha de P. jirovecii y M. tuberculosis se inicio
tratamiento con ceftriaxona (1 gr /12h IV por 12 dias) y tmp-
smx (1 tab/12h) y se le realizaron 3 BK de esputo que fueron
negativas no se realizo cultivo.

84.  Se trato en primer nivel por 20 días sin mejoría de cuadro
respiratorio por lo que se inicio tramite de remisión a nivel
superior (16 días después).
 Durante la estancia presenta cambios del comportamiento
desorientada e incoherente, no se realizo punción lumbar
ni neuroimagen. Ademas deterioro de función renal sin
clara explicación.
 Se documento herpes genital se inicio tratamiento oral con
Aciclovir 200 mg/6h, además candidiasis vaginal tratada con
clotrimazol tópico y lesiones cavidad oral sugestivas de S. De
Kaposi según el medico tratante

85.  En segundo nivel es valorada por medicina interna
consideran dx de neumonía piógena (había completado 12
dias de ceftriaxona en primer nivel) por lo que inician
tratamiento con ampicilina sulbactam y claritromicina e
hidrocortisona. 4 días después inician tratamiento antiTB
empírico_ SIRE (3 tabletas de HRZE)
 Sin embargo continuo febril, estuporosa y con dificultad
respiratoria progresiva hasta la falla ventilatoria, no se
hicieron mas estudios diagnósticos ni tramite de remision
a tercer nivel y la paciente falleció tras 7 días de
hospitalización

88.  Remisión a tercer nivel de atención con disponibilidad de
servicio de neumología, infectologia, gastroeneterologia,
neurología y medicina interna para poder hacer estudio
adecuado de sus múltiples infecciones oportunistas (LBA,
punción lumbar , TACAR de torax, colonoscopia, Bx
gangionar) en una paciente con SIDA de novo y con grave
estado de inmunosupresión. Tras 20 días de espera en el
primer nivel fue remitida a un centro asistencial sin ninguno
de los recursos mencionados.
 Al no conocer con exactitud el tipo de infecciones
oportunistas que la afectaba no se instauró tratamiento
adecuado.

89. • Se inicio tratamiento inmunosupresor con esteroides en
una paciente con SIDA y sin una indicación clara.
• Los tratamiento prescritos para las patologías anotadas
por sus médicos tratantes fueron todos inadecuados ya
sea por subdosificacion o porque se administraron vía
oral en una paciente críticamente enferma con diarrea
crónica y malabsorción.

90.  Mujer de 51 años
 AP: Artritis reumatoide desde los 11 años de edad,TTO con
esteroides.
 4 meses de perdida de 20 kilos de peso, tos, fiebre y
expectoración verdosa, con cavitación en ápice pulmonar
izquierdo por Rx, además con hipotrofia renal izquierda por
litiasis ureteral izquierda.
 Se realiza BK de esputo el 06/05/20 que demuestra + de
BAAR por lo que se inicia SIRE(HRZE 3 tabletas + piridoxina).
 Mala tolerancia gástrica al inicio del tratamiento y
rectorragia durante la hospitalizacion se considera como
causaTB intestinal, se da alta 5 días después para continuar
tto antiTB.

91.  Reingresó 1 mes después por intolerancia al tratamiento por
fiebre, vomito incoercible, además anemia grave de 5.6g/dL,
se decide transfusión de GRE, se realiza colonoscopia de
control que muestra estenosis en íleon distal con biopsia ZN
+
 Además se documenta por TAC de tórax y abdomen
esteatosis hepática y fibrosis apical pulmonar.
 Se continuó tratamiento anti TB con poca tolerancia
necesidad de sonda NG permanente y vomito persistente,
se considera remisión para infectologia y gastroenterologia
tras 21 días de hospitalización por la posibilidad de TB
resistente.

92.  Por intolerancia a la vía oral se ordena gastrostomía
percutánea el 03/07/20, se documentaTVP de MMII
izquierdo y se diagnostico además porTAC de abdomen
anillo de Schatzki duodenal.
 El 05/07/20 es remitida para evaluación por infectología tras
8 días de espera.
 Ingresa a tercer nivel, al ingreso documentan estupor y
rigidez nuca, se sospecha meningitis porTBC. Se solicitó
PL pero nunca se realizó, sin aclararse el motivo , el mismo
día presenta hipotensión y desaturación.
 De nuevo con intolerancia a la nutrición enteral, vomito y
conTAC de tórax que demuestra progresión de la
enfermedad tuberculosa, deterioro neurológico y
respiratorio
progresivos y la paciente falleció 10 días después.

93.  Requería esquema antiTB parenteral por intolerancia
gástrica y disminución de la absorción intestinal por
alteración funcional y anatómica
 Dificultades para el traslado a centro con disponibilidad
de infectología (8 días).
 Subvaloración de los signos neurológicos de la paciente
que en el contexto de tb diseminada obligaban a
descartar meningitis desde su estancia en el primer
centro de atención

94.  Paciente de 68 años de edad.
 Antecedente de trasplante cardiaco en 2005 y ERC estadio
4.
 No revisiones desde entonces, pero adherente a terapia
inmunosupresora.
 MC-EA: dos semanas de evolución de disnea progresiva
hasta la postración. (02.02.20)
 RX de tórax ingreso : derrame pleural izquierdo.
 IDX: neumonía vs rechazo del injerto.
 Cardiología considera traslado a centro de referencia con
experiencia en manejo de pacientes trasplantados.
 Se inician antibióticos de amplio espectro.

95.  Es referido a institución de tercer nivel de atención.
 Ecocardiografía : no sugestiva de rechazo.
 TAC de tórax sin contraste: derrame pleural izquierdo
organizado sugestivo de empiema y lesión nodular
sugestiva de neoplasia?
 Estudio de líquido pleural (06.02.20): exudado monocítico.
Se envía muestra cultivo para micobacterias
 Se sospechaTB pleural, vs neoplasia pulmonar, se solicita
ADA ,cultivo para micobacterias y valoración por
infectología.

96.  Valoración por infectología (11.02.20):
 Sugerencias:
 Suspender antibióticos
 Biopsia de masa pulmonar.
 FBC y LBA con estudios paraTB
 P/ADA ene l líquido pleural.
 Nueva valoración con resultados.

97.  No evidencia de realización de FBC.
 Manejo como falla cardiaca.
 Llevado a biopsia pleural el 27.02.20
 Dado de alta el 03.03.20 para revisión de resultado de biopsia
en forma ambulatoria.
 Reingresa el 06.03.20 por cuadro de tos, fiebre, malestar
general y disnea.
 Se hospitaliza con diagnóstico de ICC y neumonía, se inician
antibióticos de amplio espectro. Del ingreso con laboratorios
PCR 23.1,Leucocitos 20.500/mm3.Neutros 91.1%.

98.  Líquido pleural : exudado neutrofílico, gram sin bacterias.
 TAC de tórax: derrame pleural izquierdo con signos de
loculación.
 Se solicita valoración por cirugía de tórax , pero esta no se
realiza.
 El 12.03.20 llega reporte de biopsia pleural: reacción
granulomatosa necrotizante tipoTB, se inicia tratamiento
antiTB.
 Se encuentra reporte de cultivo para M. tuberculosis del
líquido pleural del 06.02.20 POSITIVO.
 El paciente fallece tres días después.

99.  Paciente de 28 años, habitante de la calle,
farmacodependiente con antecedente deTB pulmonar
con múltiples abandonos de tratamiento, desnutrición
grave. Consulta a hospital de tercer nivel de atención por
cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en
disnea en reposo asociado dificultad respiratoria,
episodios de tos seca y aumento del perímetro
abdominal.

100.  La paciente es conocida en la institución ya valorada por
médicos especialistas previamente, quienes consideran
que la paciente tiene un compromiso pulmonar extenso
grave secundario a la TBC y el consumo de bazuco,
asociado a los 2 intentos fallidos de tratamiento por mala
adherencia y abandono y la posibilidad de curación con
tratamiento farmacológico es mínima. Es necesario
tratamiento quirúrgico pero la paciente tampoco es
candidata por las malas condiciones generales actuales y
la desnutrición que presenta, por lo que consideran que
la paciente no es candidata a ningún tratamiento para la
TBC.
 Alta hospitalaria. Continúa manejo de soporte en el

101.  Ingresa pocos días después a otro hospital de tercer nivel
con igual sintomatología. BK de esputo +++. Se solicitan
pruebas rápidas de sensibilidad
 Se inicia terapia antiTB esquema convencional.
 Dos días de pues del ingreso se reporta resistencia a
Isoniazida. Se modifica esquema antiTB.
 Pocos días después la paciente en forma intrahospitalaria
presenta episodio de hemoptisis masiva y fallece.

102. Tarea:
 Explicar el tratamiento adecuado y manejo de
paciente en los casos N° 3 y N° 4.
 Detallar si a opinión personal se presento
errores de diagnóstico, tratamiento, etc.
 Sugerir esquema eficiente de abordaje de casos
y adecuarlos a su realidad.

103. Oscar Rios Rios, MIC, MSc(c), MPH, Dr.
oscar_rios27@hotmail.com