1) El documento describe los aspectos clínicos de la tuberculosis, incluyendo las pruebas de diagnóstico como la prueba de Mantoux, cultivos, y nuevas técnicas como GeneXpert. 2) Explica los síntomas de la tuberculosis pulmonar y las herramientas principales para el diagnóstico como la sospecha clínica, pruebas inmunológicas, radiología y pruebas microbiológicas. 3) También discute las nuevas técnicas de diagnóstico molecular que pueden acelerar el proceso de

1. TUBERCULOSIS
ASPECTOS CLÍNICOS
Dr. Henry Vladimir Alfaro A.
Coordinador Nacional de TB-MDR
El Salvador

2. Infección Tuberculosa
Reacción de Tuberculina e IGRAs

3. TEST DE MANTOUX (TUBERCULINA).
Prueba diagnóstica indicada en:
● Personas en contacto con enfermos de tuberculosis.
● Personas procedentes de áreas geográficas con incidencia elevada de
tuberculosis.
● Personas con factores de riesgo (diabetes, corticoterapia, tratamiento
inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, malnutrición...)
● Pacientes con infección por VIH.
● Empleados de hospitales (recién ingreso), prisiones, residencias de ancianos...

4. ● Inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de 0,1 ml de
diluyente con la correspondiente dosis de tuberculina.
● Reacción de inmunidad celular que provoca la aparición de una pápula.
● Tras 48 horas se comprueba el tamaño de la induración.
● Contraindicación: Efecto de empuje (booster effect):
● En individuos con sensibilización por infección o BCG.
● < capacidad de respuesta de la tuberculina con el tiempo, dando resultado
negativo en el Test de Mantoux.
● Si se repite la prueba 7 días después se
detecta la capacidad de respuesta y da
positivo.

5. Prueba de la Tuberculina
 Sirve para conocer infección (contacto) previa por M.
tuberculosis
 Se realiza atreves de la inyección intradérmica en cara
anterior de antebrazo del derivado proteico purificado
de la tuberculina (PPD).
 Lectura a las 48-72 horas, determinación de la pápula:
>5mm+ ; <5mm -

6.  En los últimos años se han investigado y aprobado nuevos
métodos diagnósticos basados en la cuantificación “in vitro” de la
respuesta inmune celular. Estos métodos, denominados
genéricamente en la literatura anglosajona con el acrónimo de
IGRA (interferon - g release assays) detectan la liberación de
interferon- g en respuesta a antigenos micobacterianos.
QuantiFERON-TB Gold: mas sensible/especifico.

7. Cuadro Clínico de la Tuberculosis
Pulmonar

8. ¿Cuáles son los síntomas de la TB?
 Las personas con TB a menudo se sienten débiles o
enfermas, pierden peso, tienen fiebre y sudoración nocturna.
Si tienen la enfermedad de la TB en los pulmones, también
es posible que tosan y que tengan dolor en el pecho, y puede
haber sangre en su tos. Otros síntomas dependen de qué
parte del cuerpo está afectada.

9. Diagnostico de la Tuberculosis
Pulmonar

10. Diagnostico de TBC Pulmonar
Sospecha clínica :
Sintomatologìa
Inmunológico : Prueba de la Tuberculina
(Mantoux)
Radiología
Microbiología: Tinción y Cultivos (es
definitivo)

11. Las principales herramientas diagnósticas para ésta enfermedad son:
1. La Clinica: La sintomatología clínica de tos de más de dos semanas de
evolución con expectoración, es lo que debe hacer sospechar al médico que se
trata de la enfermedad.
2. La baciloscopía: es el exámen bacteriológico directo a través del microscopio, por
su rapidez y bajo costo es el exámen por excelencia.
3. Cultivo de Micobacterias: es el cultivo la prueba confirmatoria.
4. Pruebas rápidas: entre ellos destaca la Prueba de Genexpert que es una prueba
genética de PCR en tiempo real que en solo 100 minutos nos da el resultado si
encuentra o nó el bacilo en la muestra y además nos dice si es resistente o sensible
a la Rifampicina que es uno de los principales medicamentos para tratar la
enfermedad.
5. Pruebas de Sensibilidad: Es de mucha utilidad cuando se sospecha resistencia
bacteriana a los medicamentos antituberculosis. Puede ser con métodos
convencionales ó pruebas rápidas.
6. La Radiología: a través de Rayos X podemos ver lesiones en los pulmones que
nos pueden hacer sospechar que se trate de la enfermedad.
7. Biopsias de Tejidos: Cuando sospechamos TB extrapulmonar principalmente.
Diagnostico de TBC Pulmonar

12. Diagnóstico
CLINICO - RADIOLOGICO - EPIDEMIOLOGICO
CONFIRMACION BACTERIOLOGICA.
MUESTRA: EXPECTORACION SERIE DE 3
EXAMEN DIRECTO Y CULTIVOS
IDENTIFICACION y estudios de SENSIBILIDAD
BIOLOGIA MOLECULAR EN DESARROLLO

13. Radiología

14. Examen Microscópico

15. Poder patógeno
LA ESTRUCTURA LIPIDICA INCIDE EN:
FISIOLOGIA BACTERIANA
PODER PATOGENO
(CAPACIDAD DE PRODUCIR INFECCION Y ENFERMEDAD)

16. Fisiología
Poco exigentes. Medios semisintéticos a base de
huevo.
Temp. 22 - 37 – 42 ºC . Ph = 6,8
Algunas especies producen pigmentos.
Aerobios estrictos, muy sensibles al oxígeno.
Lento desarrollo en cultivos (3 a 6 semanas),
Colonias “R”.

17. Atributos de virulencia
FACTOR CUERDA
CAPAS LIPIDICAS
catalasa - peroxidasa

18. Variación genética / mutación
 MUTACION: variación genética que consiste en la alteración de una
pequeña región del ADN, durante el proceso de duplicación.
 ES ESPONTANEA - AL AZAR.
 TIENE UNA FRECUENCIA DETERMINADA ( Frm.)
 En las mycobacterias la facilidad de mutaciòn para los ATB es alta.
Existe una pequeña proporción de resistentes que se duplican
exponencialmente
 Los ATB no inducen o provocan mutaciones. Seleccionan población de
mutantes resistentes.

19. Taxonomía / clasificación:
AGRUPACION DE INTERES MEDICO.
ESPECIES - COMPLEJOS
1 PATOGENOS humanos
(M. tuberculosis – M. leprae)
2 OPORTUNISTAS (M. avium, kansasii, scrofulaceum)
3 SAPROFITAS
habitualmente relacionados con patología humana
(chelonae, fortuitum, abscesssus)
excepcionalmente relacionados con patología humana
(gordonae, terrae, triviale, flavscens)

20. Nuevas Técnicas Diagnosticas de la Tuberculosis
 El diagnostico actual se basa en las mismas técnicas bacteriológicas que descubrió
Koch hace mas de 100 años.
 Se ha tomado conciencia que para lograr su eliminación es mas importante mejorar
los métodos diagnósticos.
Diagnóstico

21. QUE ESTAMOS HACIENDO??
• Cultivos en medio Solido:
Loweistein Jensen
Ogawa Kudoh

22. Cultivo por Kudoh en medio Ogawa

23. Crecimiento en Medio Ogawa

24. IDENTIFICACION DE LA
ESPECIE
 Crecimiento:
Medio en el que crece. Tiempo que tarda en crecer, morfología de la
colonia, producción de pigmentos con/sin luz…
 Pruebas bioquímicas:
Prueba de la niacina, reducción de nitratos, catalasa, tween 80.

25. ESTUDIO DE
SENSIBILIDAD
 METODOS CONVENCIONALES.
 Crecimiento de la micobacteria en medios con el
tuberculostàtico correspondiente
 Medios sólidos: Método de las proporciones
(Resultado del estudio: 2-3 meses desde la recogida de la
muestra)

26. DIAGNOSTICO DE TBC POR METODOS
TRADICIONALES
PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL
REPORTE DESDE EL DIA EN
QUE SE PROCESA LA
MUESTRA
EXAMEN DIRECTO Coloración de Kinyoun
Coloración de Ziehl-Neelsen 24 HORAS
DETECCION DE CRECIMIENTO Lowestein-Jensen
Ogawa- Kudoh 20-25 DÌAS
IDENTIFICACIÓN DE LA
ESPECIE
Pbas bioquímicas tradicionales
(Niacina, Catalasa, Reducción
de Nitratos etc)
50-55 DIAS

27. DIAGNOSTICO DE TBC POR METODOS
RECOMENDADOS POR EL CDC
PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL
REPORTE DESDE EL DIA
EN QUE SE PROCESA LA
MUESTRA
EXAMEN DIRECTO Coloración Auramina/Rodamina 24 horas
DETECCION DE CRECIMIENTO BACTEC, 15 días
IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE BACTEC, Sondas de
ADN, HPCL
18 días

28. DIAGNOSTICO DE TBC POR METODOS
RECOMENDADOS POR EL CDC
PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL
REPORTE DESDE EL DIA
EN QUE SE PROCESA LA
MUESTRA
PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD
BACTEC 30 días

29. Nueva metodología en Laboratorio Nacional
de Referencia

31. Microscopía LED
Una nueva alternativa diagnóstica
Qué es la microscopía LED?
Es un tipo de microscopìa fluorescente en la cual la fuente lumínica
(halógena o de mercurio) ha sido reemplazada por un diodo emisor de
luz
Qué es un diodo?
Dispositivo semiconductor
de paso de corriente
eléctrica en un solo
sentido

32. ZIEHL NEELSEN
Microscopio óptico. 800 – 1000
Bacilos de color rojo sobre fondo
Azul y blanco.
AURAMINA O
Microscopio de fluorescencia
200 – 400
Bacilos flourescentes amarillos
Y brillantes sobre fondo oscuro
La “Limitación” más importante de la baciloscopìa es su baja sensibilidad.
Muy importante: Obtener buenas muestras
Tiempo de observación

33. Nuevos métodos de Cultivo
Medios de cultivo Líquidos:
Radiométricos ( BACTEC ): detecta automáticamente crecimiento
bacteriano, en caldo Milddlebrook 7H12 midiendo la cantidad de CO2
marcado con Carbono Radioactivo (14CO2)

34. Sistema BACTEC
Ventajas
*Ahorro de tiempo en la detección del crecimiento(15 a 20
días)
*Mayor sensibilidad, tanto para el aislamiento del M.
tuberculosis como de otras Micobacterias.
*Posibilidad de identificar M. tuberculosis en 4 a 5 días y de
realizar PSD a fármacos de primera línea en 3 a 6 días.

35. Desventajas
Necesita utilizar radioisótopos.
Elevado costo del equipo, reactivo y mantenimiento.
Uso de jeringas, lo que puede ocasionar
contaminaciones cruzadas entre muestras así como
formación de aerosoles.
Necesita permiso para manipulación y
almacenamiento del 14C.

36. MGIT 960/320
• Basado en el mismo principio, pero el marcador ha sido sustituido por
Rutenio que emite fluorescencia detectable a medida que disminuye la
tensión parcial de O2, usa tubos con caldo Milddlebrook 7H9
• Tiene una lectura automatizada
• Aprobado como Gold Estándar
• Buena concordancia con PS en medio sólido y BACTEC 460

37. MGIT 960/320
VENTAJAS
Mayor sensibilidad.
Menor tiempo
DESVENTAJAS
Mas costoso.
Dependencia del proveedor
Mayor preparación de personal

38. Crecimiento en caldo

39. Técnicas con Fagos: Se infecta a las Micobacterias con bacteriófagos específicos.
Sensibilidad 50% y especificidad del 75% . Puede detectar 100 bacilos en una muestra . Este
fago es capaz de replicarse en el interior de la micobacteria provocando lisis en su pared
celular y liberación de nueva progenie de fagos

40. Técnicas con Fagos:

41. Ventajas y Desventajas
Ventajas
• Bajo costo
• Detecta 100 bacilos en una muestra
• Puede ser utilizado para determinación de resistencia a
Rifampicina directamente de la muestra de expectoración
• Acorta el tiempo 2 días
Desventajas
• Mayor frecuencia de contaminaciones

42. Nuevas Técnicas para Identificación:
Test de NAP en Bactec 12B.
Sistema de
cultivo
Medio base Mezcla
antibiótica
Sistema de
detección
Detección de M.
tuberculosis
media (rango) en días
Detección de otras
Micobacterias
media (rango) en días
Otras
características
Bactec
12 B
4 ml de 7H12
más POES
PANTA 14CO2 10(4-30) 13 (3-30) Radiomé-
trico

43. Sigue….
POES :Contiene esterato de polioxietileno ,
sustancia que favorece el crecimiento.
PANTA : Polimixina B, Anfotericina B, Ac. Nalidixico,
Trimetroprima, Azlociclina. Este suplemento al agregarse al
medio 12B inhibe el crecimiento de gérmenes contaminantes.

44. BIOLOGIA MOLECULAR
• ADN: Molécula que tiene toda la información genética de cada individuo
• PCR: Reacción en cadena de la polimerasa
• Descubierta en 1985 por Karry Mullis (USA)
• La enzima ADN polimerasa permite fabricar una cadena de ADN complementaria a otra
ya existente
• Técnica muy sensible y rápida

45. NUCLEO
CROMOSOMA
ADN
CELULA

46. TÉCNICAS MOLECULARES RECIENTES
el Enchanced M. tuberculosis Direct Test (E-MTD; Gen-Probe, San Diego).
 Este ensayo es basado en la
transcripción mediada por un
sistema de amplificación (TMA). El
mycobacterial rRNA.
 EL RNA amplicon producido es
detectado en solución usando
luminometrico. Esta aprobado solo
para muestras respiratorias

47. GENEXPERT MTB/RIF - Xpert®
• 1- La detección del ADN del complejo MTB en muestras de
esputo o sedimento concentrado ya sea de esputo o LBA,
BAAR + o BAAR -
• 2- La detección de la mutación del gen rpoB /región 81bp
que esta asociada a la resistencia a la rifampicina en
pacientes de alto riesgo
• 3- La prueba MTB/RIF-Xpert® esta indicada en pacientes :
• con sospecha clínica de TBC
• pacientes que no han recibido tratamiento,
• pacientes con menos de 7 días de tx. o pacientes que no han
recibido tx en los últimos 60 días

48. GeneXpert MTB/RIF
• 1). Primer instrumento de diagnóstico
molecular homologado por la FDA
• 2). El sistema GeneXpert es el único en
combinar una preparación de muestra
abordo con PCR en tiempo real
• 3). Resultados de muestras no procesadas
en aproximadamente 2 horas.

49. Principios de PCR en tiempo real
• 1). Se monitoriza ciclo a ciclo el producto amplificado, a través de
una señal de fluorescencia en el momento en que se está dando la
reacción de PCR
• 2). La señal de fluorescencia incrementa en proporción al producto
amplificado
• 3). La señal fluorescente será colectada en la fase exponencial de la
PCR ciclo a ciclo.
• 4). La medición puede ser graficada en forma logaritmica o lineal.

56. Correlación de Resultados
Baciloscopia Cultivo en L J GeneXpert Metodo de las
Proporciones
Positiva Positivo Positivo Sensible/
Resistente
Positiva Negativo Positivo No aplica
Negativa Positivo Negativo Sensible /Resistente
Negativa Negativo Positivo No aplica

57. 1 Provenir del sitio de la lesión a investigar
2 Cantidad suficiente
3 Envase adecuado y
limpio
4 Identificación
5 Conservación
(tiempo de
entrega)
6 Transporte
Muestra Biológica
Adecuada

58. Muestra biológica adecuada
+
Técnica correcta
Resultado confiable y útil

59. • Los cultivos de bacteriología solo captan:
LA PUNTA DEL ICEBERG
La transmisión se da no solo por
pacientes infectados,
sino que también por pacientes colonizados

60. El VereMTB
 se basa en un Lab-on-Chip (dispositivo que integra una o varias
funciones de un laboratorio en un único chip, se ocupa del manejo de
volúmenes de fluidos extremadamente pequeños, incluso más bajo del
orden de picolitros).Está incrustado en un cartucho desechable
combinando la microelectromecánica (MEMS) con la microfluídica para
crear un banco de cámaras de micro-reactores que ayudan a analizar
el ADN humano.

61. El VereMTB
 “El chip solo necesita llenarse con una muestra de ADN del paciente tomada
directamente del esputo o de muestras cultivadas para llevar a cabo la
identificación de la Mycobacterium y sus mutaciones resistentes causantes de la
infección en menos de 3 horas”, dijo la CEO de Veredus Laboratorios la Dra.
Rosemary Tan.
Los métodos estándar de oro actuales como la baciloscopia de esputo puede
generar resultados en una hora, pero es demasiado insensible. En el otro extremo
de la escala, el cultivo es altamente sensible, pero tarda de 4 a 8 semanas para
mostrar resultados.

62. IGRA (interferon gamma release assays)
 detectan la liberación de interferón gamma en respuesta a antígenos
tuberculosos específicos
 El interferón gamma es una molécula importante para el control de
la infección tuberculosa, y su participación es imprescindible en la
respuesta inmune protectora frente a dicho microorganismo. Esta
citoquina, producida por los linfocitos T CD4+, CD8+ y NK, activa los
macrófagos infectados, con la consiguiente liberación de IL-1 y TNF-
α, que limitan el crecimiento y la multiplicación de las micobacterias.
 Existen dos técnicas comercializadas para el diagnóstico in vitro de
la infección tuberculosa: el QuantiFERON-TB-Gold In Tube
(Cellestis®, Victoria, Australia)8 y el T-SPOT.TB (Oxford
Immunotec®, Oxford, Reino Unido)9.

63. IGRA (interferon gamma release assays)

64. VENTAJA DE LAS TECNICAS DE
DETERMINACION DE IGRA SOBRE LA PRUEBA
DE TUBERCULINA No presentan interferencias con la vacuna BCG
 Se evita la subjetividad de la interpretación
 Evitan la visita de lectura
 Incorporan un control positivo que proporciona valiosa información a
la hora de interpretar una prueba, aparentemente negativa, como
verdadera negativa o indeterminada como resultado de errores
técnicos o por la inmunosupresión.