CHARLA OFRECIDA POR LA DRA. IRENE DE FRANCESCO, EN EL MARCO DEL SEGUNDO CURSO DE CIRUGÍA GENERAL ORGANIZADO POR EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO, DR. CLEMENTE ÁLVAREZ. CURSO DR. RICARDO ROFFO. TEMA: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.

1. SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr.
Clemente Álvarez. H.E.C.A.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
DRA. IRENE DE FRANCESCO

2. SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de
Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
Álvarez. H.E.C.A.

3. CURSO CIRUGIA HECA
JULIO 2015
PATOLOGIA GASTRICA
DRA. IRENE DE
FRANCESCO

4. HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

5. “Hemorragia que se origina en algún
punto del tubo digestivo entre el esfínter
esofágico superior y el ángulo de Treitz.”
Elsevier; Seccion II Cap. 9 – Hemorragia Digestiva
Alta; Calvet Calvo; Notari

6. • URGENCIA GRAVE
• ATENCION PRECOZ Y MULTIDISCIPLINARIA
• Incidencia30-100 por cada 100.000 hab.
• Mortalidad 4-8%

7. MULTIDISCIPLINARIO
MEDICO DE GUARDIA
MEDICO TERAPISTA
GASTROENTEROLOGO
CIRUJANO

8. Formas de Presentación
Hematemesis
Melena
Hematoquesia
Rectorragia

9. Manejo Inicial
Evaluación del ESTADO HEMODINAMICO
MONITOREO
FC-TA-TILTEST
Confirmación de la HDA SNG
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

10. Anamnesis
• Forma de presentación
• Tiempo de evolución
• Síntomas acompañantes
• Ingesta de tóxicos y medicación AINES-
ALCOHOL- anticoagulantes orales
• Antecedente de hepatopatía y patologías
asociadas (cardiopatía isquémica)

11. Examen Físico
• Valoración hemodinámica
• Coloración cutaneomucosa
• Estigmas de enfermedad hepática
• Tacto rectal

12. Estudios Complementarios
• Analítica inicial
• Rx Tórax
• Pruebas cruzadas para tipificación
sanguínea
• VEDA Gold estándar
DIAGNOSTICA PRONOSTICA Y
TERAPEUTICA

13. sospecha
de HDA
Confirmación SNG
Diagnostico
alternativo
2 catéteres periféricos
gruesos
Analítica
IBP
hemodinámicamente
estable
VEDA antes de las
24 hs
Reanimación
estabilización
UTI
VEDA urgencia
No
Si
Si
No

14. VEDA
12-24 hs
ESTADO HEMODINAMICO

15.  DIAGNOSTICO  etiológico
• ULCERA PEPTICA50%
• Mallory Weis
• Gastropatía erosiva
• Esofagitis erosiva
• Neoplasias 1-2%
• Angiodisplasias y malformaciones
vasculares
NO
VARICEAL
• 30% de ptes con cirrosis
• 40% mortalidad
• Recidiva del 40% en 6 sem
VARICEAL

16. CLASIFICACIÓN DE FORREST

17. Ia

18. Ib

19. IIa

20. IIb

21. IIc

22. III

23.  PRONOSTICO estigmas endoscópicos de
sangrado y % de recidiva
EESR
• Ia Ib Sangrado “a chorro” o
“babeo”
• IIa Vaso visible no sangrante
• IIb Coagulo rojizo
• IIc Manchas o coágulos
negros planos
• III Fondo de fibrina
(ausencia de estigmas)
Recidiva %
• 67-95
• 22-55
• 15-30
• 4-7
• < 5

24.  PRONOSTICO Factores de mal
pronóstico
• edad avanzada
• comorbilidad grave
• shock hipovolémico
• la enfermedad ulcerosa tiene mayor
riesgo de resangrado úlcera pared
posterior duodenal y curvatura menor
gástrica
• úlceras mayores a 1cm
• Forrets Ia Ib IIa

25. TRATAMIENTO
• Reanimación inicial
• EndoscópicoVEDA
• Médico farmacológico
• Quirúrgico
• Angiografía

26. Endoscópico
• Entre 12-24 hs pte hemodinámicamente
estable
• Sensibilidad y especificidad del 95%
• Hemostática en el 80- 85% de los casos
• 20% serán pacientes con alto porcentaje de
recidiva  second look
Elsevier; Seccion II Cap. 9 – Hemorragia Digestiva
Alta; Calvet Calvo; Notari

27. • Terapia de infusión ADRENALINA-etanol-
polidocanol-etanolamina
• Terapia térmica argón- laser
hemostasia 98%
• Terapia mecánica ligadura endoscópica
HDA variceal

28. •Second look
Estigmas endoscópicos de resangrado
Forrest Ia Ib IIa
Procedimiento con resultados insatisfactorios
• Disminuye complicaciones y necesidad de
cirugía
• No aumenta la mortalidad con respecto a la
cirugía

29. Médico IBP
OMEPRAZOL
• No son efectivas para detener la hemorragia
• Infusión en bolo 80mg y luego dosis de
mantenimiento continua durante las primeras
72hs
Reduce el riesgo de resangrado y mortalidad

30. Cirugía
Indicaciones
• Inestabilidad hemodinámica
• Resangrado luego de 2 procedimientos
endoscópicos
• Requerimiento de transfusión de 6 o más UGR
en 24 hs
Mortalidad de 10-12%

31. Procedimientos quirúrgicos
• Gastrectomía subtotal con vagotomía troncular
o selectiva
• Sutura hemostática de la úlcera + vagotomía +
drenaje gástrico

32. HDA confirmada
por VEDA
VEDA
Eficaz?
IBP vía oral
Prevención de la
recidiva
IBP por 72 hs
Recidiva?
VEDA
Eficaz ?
Lesión de alto
riesgo
Ia Ib 2a
Dieta
IBP vía oral
Alta precoz
Cirugía
Embolizacion
arterial
No
No
No

33. ULCERAS PEPTICAS

34. Cirugia de Michans, Ferraina; Oria, ed. 2003 cap:41.
Estomago y duodeno
Perdida de sustancia limitada, de curso crónico,
que puede comprometer todas las túnicas del
órgano y cuya evolución se caracteriza por
alternar períodos de actividad y remisión

35. Epidemiologia
Más frecuentes en DUODENO5:1
Prevalencia del 10% en población adulta
Ulceras duodenales  adultos jóvenes 35-55
años
Ulceras gástricas adultos mayores 55-70 años

36. Localización
Duodenales
• Mas frecuentes en cara
posterior del bulbo
duodenal
Gástricas
CALSIFICACION DE JOHONSON
• GRADO Icurvatura menor 50-
60%
• GRADO IIgástrica y duodenal
20%
• GRADO IIIprepilórica 20%
• GRADO IVfondo gástrico o
alta de la curvatura menor 10%
• GRADO VSecundaria al uso
prolongado de AINEs.

37. EtiologíaMultifactorial
Infección por
Helicobacter pilory
AINES
Idiopática 10%
Otras: úlceras por
estrés

38. Factores de riesgo
AINES
• TABAQUISMO
ALCOHOL
• DIETA
FACTORES PSICOLOGICOS

39. Fisiopatología

40. Patogenia

41. Presentación Clínica
No complicada
Complicada

43. Manejo ambulatorio Gastroenterología
Diagnostico de certeza
Gold estandar
Toma de biopsias
Ulceras gástricas

44. Tratamiento
Dieta frecuente de poco volumen
• Hábitos tabaco-alcohol-café
Fármacos inhibidores de secreción
acida IBP
• TTO de Helicobacter Pilory
• TTO quirúrgico

45. Manejo de complicaciones
HEMORRAGIA
PERFORACION

46. • 75% corresponde a úlcera
duodenal menos del 4% se
perfora
• Más frecuente en hombres 2:1
• Incidencia↓ IBP
Cara anterior
bulbo duodenal
antropilóricas

47. Perforación
aguda
Peritonitis
Abdomen en
tabla
Shock
Respiración
superficial
Perforación
subaguda
“ULCERA
PENETRADA” a
órganos vecinos
páncreas
TTO
QUIRURGICO
DE URGENCIA

48. Estudios complementarios
• Laboratorio
• Rx torax 85% se presenta NEUMOPERITONEO
• Rx de abdomen de pie

50. Manejo inicial
• Manejo hemodinámico
• SNG
• IBP
• ATB
• Tto del dolor
• CIRUGIA

51. Sutura de la ulcera
Toma de biopsia
Epiploplastia

52. CANCER GASTRICO

53. Epidemiologia
• Enfermedad tumoral mas frecuente de este
organo
• Ocupa el 2do lugar de los canceres del tubo
digestivo
• Mas frecuente varón  relación 2:1
• Mayor incidencia 50-60 anos
• Alta incidencia en japon
• 95% ADENOCARCINOMA

54. Etiologia  MULTIFACTORIAL
• alto consumo de sal y nitratos
• Déficit de vitaminas A y C
• Alimentos ahumados
Factores nutricionales
• anemia perniciosa
• Grupo sanguíneo A
• Antecedentes familiares de ca gástrico
Factores genéticos
• Gastritis crónica atrófica
• Pólipos adenomatosos
• Gastritis hipertrófica de Ménétrier
Lesiones
precursoras
Tabaco
Infección por
Helicobacter Pylori
Cirugía gástrica
previa

55. Presentación Clínica
• Dispepsia
• Dolor cólico difuso
• anemia
• Vómitos
• Perdida de peso
Ca gástrico
temprano
(mucosa y
submucosa)
• Perdida de peso marcada
• HDA
• Sme pilórico
• Tumor palpable
• ascitis
Ca gástrico
avanzado
(hasta la
muscular propia)

56. Metodologia de estudio
• En el 60% de los casos el
diagnostico es tardío
• Laboratorio ANEMIA
• VEDA especificidad del 90%

57. VEDA + ANATOMIA PATOLOGICA
100% DIAGNOSTICO

58. Estadificacion
• TAC
torax
abdomen
pelvis

59. • Ecoendoscopia

60. • Laparoscopia 15-30%
CARCINOMATOSIS PERITONEAL

61. Tratamiento Quirurgico
CURATIVO RESECCION DEL TUMOR +
LINFADENECTOMIA menos del 30%

62. El tto oncológico no arroja resultados
sobre la sobrevida global
• PALIATIVO HEMORRAGIA
OBSTRUCCION

63. Sobrevida global a los 5 anos

64. CUERPOS EXTRAÑOS

65. objetos
Ninos- presos
75% progresan
25% ENDOSCOPIA
Piloro
Valvula ileocecal
Canal anal
>6cm CIRUGIA
bezoares
Fitobezoares
tricobezoares
Patología histérica
Obstrucción
Inapetencia-perdida de
peso
ENDOSCOPICO
CIRUGIA

66. Preguntas?????

67. Muchas
Gracias!!!!