HTDB-Colonoscopia

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO
BAJO

Dr. Alejandro Chávez Ayala
Departamento de Endoscopia. INCMNSZ

Definición

• Clasicamente, hemorragia cuya fuente es distal al
ligamento de Treitz

• Intestino Delgado: entidad distinta

Hemorragia evidente (hematoquecia o melena)
originadas en ileón terminal, colón/recto y bajo el
alcance potencial de un colonoscopio
Wong Kee Song W y Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87

Epidemiologia de la HTDB

• 1/3 - 1/5 parte del STDA
• Edad e incidencia:

21/100 mil 200/100 mil

• Pronostico más “favorable”: mortalidad
intrahospitalaria menor de 5% (otras comorbilidades)

Wong Kee Song W, Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87

Comparado con STDA…

• Menor probabilidad de choque: 19% vs 35%
• Menor requerimiento transfusional: 36% vs 64%
• Mayor frecuencia de Hb normal: 84% vs 61%

• Cese espontáneo del sangrado en 80-85% de los
casos

Bartner J y cols. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:637-46.

HTDB y presentación

• HTDB AGUDO: Aquel con duración reciente (menos
de 3 dias).
Sangrado evidente, inestabilidad hemodinámica y
necesidad de tranfusión

• HTDB CRÓNICO: Pérdidas intermitentes o escasas
Sangre oculta en heces, anemia por déficit de
hierro, hematoquecia intermitente.

Wong Kee Song W, Baron T. Am J Gastroenterol 2008; 103:1881-87

Etiologia de la HTDB

Strate L y Naumann C. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:333-43..

En pacientes con VIH

• Colitis por citomegalovirus 25%
• Linfoma 12%
• Colitis Idiopática 12%

• Mortalidad relacionada al STDB en VIH: 14%

Bini EJ y cols. Gastrointest Endosc 1999; 49:749-53.

Evaluación inicial. Historia Clinica

• Ingesta de AINEs
• Radioterapia previa
• Colonoscopia con Polipectomia dentro de las 2
semanas previas
• Infección por VIH
• Otras comorbilidades: Cirrosis Hepática, EII,
Coagulopatia.
• Datos de alarma para Ca de colón.
Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-84.

Evaluación inicial. Historia Clinica

• Entre el 11-15% de pacientes con hematoquecia
tienen STDA
• Generalmente los sujetos con sangre color rojo
brillante de origen superior tienen inestabilidad
hemodinámica.
• La presencia de sangre en el aspirado nasogástrico
tiene un alto VPP para STDA


Evaluación inicial. Resuscitación

• No diferencia entre coloides y cristaloides
• Coagulopatia: INR > 1.5 y plaquetas < 50 mil tratadas
con PFC y concentrados plaquetarios
• Hemoglobina:
7-8 mg/dl (20-25% Hct) en sujetos sin riesgo
10 mg/dL (30 % Hct) en sujetos con alto riesgo


Abordaje de la HTDB agudo


Colonoscopia

• Piedra angular de la evaluación de la HTDB aguda
• Diagnóstico de la causa de la HTDB en el 75-100% de
los casos.
• Tratamiento endoscópico en el 10-40% de los casos
de HTDB con hemostasia inmediata en el 50-100%.


La colonoscopia es un procedimiento seguro en
pacientes con HTDB…

• Tasa de complicaciones entre 0.3 y 1.3%
(perforación)
• Preparación y riesgo de aspiración


Colonoscopia

• Objetivo: Identificar y tratar estigmas de sangrado
reciente o sangrado activo

• Estigmas de sangrado reciente como predictores de
resangrado:
– Sangrado activo: 67%
– Vaso visible sin sangrado: 50%
– Coagulo adherido: 43%

Jensen DM y cols. NEJM 2000; 342: 78-82.

Colonoscopia

• 2005, primer RCT en colonoscopia y HTDB
• Preparación y Colonoscopia dentro de primeras 8 hrs
vs Colonoscopia electiva.

• Fuente de sangrado identificada mas frecuente
(42% vs 22%, OR 2.6, p=0.03)
• Resangrado, necesidad de cirugia, estancia
IH, mortalidad y transfusión sanguinea solo con
tendencia a favor de colonoscopia.
Green BT y cols. Am j Gastroenterol 2005; 100:2395-2402.

Tiempo de la colonoscopia

• Colonoscopia urgente : < 12 hrs
• En general, relación inversa entre tiempo de colonoscopia y
frecuencia de diagnóstico/tratamiento

• Tratamiento endoscópico exitoso
Menos de 12 hrs: 29%
12-24 hrs: 13%
24-48 hrs: 4%
> 48 hrs: 0%
Stratte LL. Am j Gastroenterol 2003; 98;317-322.


• Tiempo pb menos importante que la cantidad y
persistencia de la hemorragia

• Colonoscopia temprana: Reduce tiempo de estancia
hospitalaria y costo de atención medica
• Identificación de pacientes de bajo riesgo de
resangrado
• Colonoscopia urgente: Ahorro de $10,065/pte

Jensen DM y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007; 7:477-98


• Recomendación: Realizar la colonoscopia dentro de
las primeras 12-24 hrs de presentación.

• Preparación: 5-6 litros de PEG dentro de 3-4 hrs
(SNG) con realización dentro de las primeras 2 hrs
una vez que se observan heces claras.


Estigmas de sangrado reciente

• Identificación dificil: Superficie colónica, sangrado
intermitente, restos sanguíneos y multiples lesiones
potenciales
• Solo entre 8-35% de HTDB se encuentra estigmas de
sangrado reciente.
• Solo la mitad de los sujetos con HTDB tienen origen
que puede ser tratado endoscopicamente


Estratificación del riesgo

• Varias escalas: predecir pb de hemorragia grave y
necesidad de tx
• Strate y cols. Taquicardia
Hipotensión
Sincope
Abdomen no doloroso
Uso de aspirina
Sangrado rectal dentro de las ultimas 4 hrs
2 o mas comorbilidades

• 4 o mas FR: 80% de pb de hemorragia grave
• 1-3: 43%

Tecnicas de Hemostasia Endoscopica

• No hay una técnica óptima bien establecida
• Recomendaciones basadas en series de casos. Pocos
estudios comparativos o RCT.

• Inyección: adrenalina
• Coagulación termica (contacto y no contacto)
• Mecanicas: ligadura y clips.


Terapia de inyección

• Adrenalina: Efecto de compresión física y
vasoconstricción transitoria
• Diluida 1:10000 o 1:20000 en aplicaciones de 1-3 ml
alrededor del vaso o coagulo.

• Adición de agentes esclerosantes (etanol) sin mayor
ventaja clínica y si con mayor riesgo de
complicaciones
• Cianoacrilato: pacientes con varices rectales.


Coagulación térmica por contacto

• Sonda caliente y electrocoagulación bipolar
• Ambas modalidades igualmente efectivas
• Parametros recomendados:
Sonda Caliente: 15J
Bipolar: 12-14 W
Pulsos de 1-3 segundos
Presión de contacto: leve-moderada.

• En general seguras, precaución en colón derecho
(2.5% de perforación) y domo de diverticulos.


Argon Plasma

• En pacientes con angiodisplasias multiples y difusas

• Parametros recomendados:

30-45 W
Flujo de 1-2 l/min
Pulsos de 1-2 seg
1-3 mm de la lesión


Clips metálicos

• Varios tipos
• Reusables, capacidad de rotación.
• Eficacia comparable
• Abordaje tangencial mas que perpendicular y aspiración
previa.


Ligadura

• Control de sangrado en hemorroides y varices
rectales
• Lesiones colónicas no fibroticas menores de 2 cm
diametros
• Diverticulos: precaución en cantidad de tejido
atrapado


STDB en enfermedad diverticular

• Ppal causa de HTDB
• 65% son mayores de 85
años
• Solo el 3-15% de sujetos
con Enf Diverticular



Sangrado Diverticular
• La mayoría cede sangrado
espontaneamente, sin em-
bargo 25% requiere cirugía de
urgencia

• El grado de recurrencia a largo
plazo incrementa del 9% a 1
año a 49%- 10 años

• Después del 2 episodio el 60%
presenta recurrencia



Sangrado Diverticular
Tratamiento:
• Sangrado activo o Vaso visible
1. Adrenalina 1 ml ( 1:10,000 o 1:
20,000) en 4 cuadrantes al-
rededor de boca
2. Electrocoagulación multi-
polar a 10-15 watts con
moderada presión o clip
• Coágulo adherido aun en
discusión


Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo

Angiodisplasia
• Se consideran ectasias
vasculares
• 2- 40% de todas las causas de
HTDB
• Infrecuente condicionar ST DB y
más común como causa de
anemia ferropé- nica y
sangrado oculto
• Se observa en ancianos, IRC asi
como cardiópatas

Gastrointest Endoscopy Clin N Am 17 (2007) 273-288
Gastroenterol Clin N Am 34 (2005) 643–664


Angiodisplasia
• Afectan principalmente colon
derecho
• Endoscopia: lesiones este-
lares, rojas radiadas que
originan de un vaso de
alimentación 2-10mm de
diámetro, rodeadas de mu-
cosa pálida
• 80% de recidiva de sangrado
sin tratamiento



Angiodisplasia
• El mejor tratamiento es mediante endoscopia
• Técnicas: sonda caliente, electrocoagulación,
inyección, y argón plasma
• Partícular cuidado para lesiones de colon derecho
• A causa de este gran riesgo actualmente toma
popularidad el uso del argón plasma



Colitis Isquémica
• La forma más común de isquemia intestinal
• Colon pobre irrigación colateral, bajo flujo sanguineo y alto
contenido bacteriano
• Dolor abdominal y diarrea sanguinolenta
• Mayoría es transitorio y reversible



Colitis Isquémica
• Factores precipitantes:
o Insultos cardiovasculares: Cirugía de aorta y rup- tura de
aneurismas
o Vasculitis
o Estados hipercoagulables congénitos y adquiridos (embarazo
y anticonceptivos orales)
o Fármacos que reducen motilidad colónica (alosetron) o flujo
sanguineo (catecolaminas)



Colitis Isquémica
• Endoscopia: edema, sangrado y
ulceración con una línea que demarca
zona normal y anormal de mucosa

• Histología: hemorragia de submucosa,
trombosis intravascular, hialinización
de la lámina propia además de
infiltrado inflamatorio



Colitis Isquémica
Tratamiento
• Soporte con antibióticos, líquidos intravenosos, optimización
de estado hemodinámico, ayuno y corrección del estado
precipitante
• 15-20% desarrollan gangrena y requieren tratamiento
quirúrgico



Post-Polipectomia
• Polipectomía endoscópica es el principal tratamiento para los
pólipos colónicos actualmente
• Complicaciones ocurren en menos del 5%
• El sangrado post-polipectomia es la más frecuente
complicación
• Ocupa el 2-8% de todas las causas de HTDB
• Durante procedimiento y posterior al mismo (Tardio)



Post-polipectomía

• Al momento de colonoscopia es de
naturaleza arterial

• Sangrado tardío es leve y 70% tiene
resolución espontánea

• Caso de persistencia las técnicas
endoscópicas son seguras y efectivas



Post-polipectomía

• Técnicas: Ligadura del remanente del
tallo pólipo (ASA o Liga), hemoclips, o
aplicación de epinefrina seguida por
terapia térmica



Relacionado a AINEs
• El ciego e ileon terminal son particularmente suceptibles a
complicaciones por AINEs
• Activación de EII, producen colitis que simulan EII e
incrementan complicaciones de enfermedad diverticular
(Perforación o sangrado)
• Daño a mucosa localizada (úlceras en ciego e ileon terminal)



Enfermedad Hemorroidal
• La frecuencia de hemorroides en HTDB es del 75% sin
embargo, la relación causa efecto es baja
• 2-9% de las causas de HTDB es comprendida por hemorroides
• Nunca se debe atribuir un HTDB a hemorroides sin antes
tener colonoscopia completa
• Mayoria responde a baños de asiento, cambios en dieta y
evitar estreñimiento

Indian Journal Of Gastroenterology 2006 Vol 25-1


Enfermedad Hemorroidal
• Sangrado es más frecuente en
hemorroides grado 2, 3 y 4

• Ligadura endoscópico es el
tratamiento más utilizado
actualmente

• Cirugía: petición de tratamiento
definitivo o falta de respuesta a
tratamiento mé- dico o
endoscópico

Indian Journal Of Gastroenterology 2006 Vol 25-1


Etiologías menos frecuentes
• Colitis infecciosa:
* Salmonella y E.Coli: Dolor abdominal y fiebre seguido de evacuaciones
líquidas sanguinolentas. Rara vez se necesi- ta endoscopia
* Amebiasis, CMV y Micobaterium avium en personas inmu-
nocomprometidos



• Proctitis post-radiación:
* Hemorragia rectal resultado de proctitis pos-radiación ocupa el 1-5% de
todas las causas de STDB
* Se presenta en pacientes expuestos a radiación por neopla sias prostaticas
o pélvicas
* Mas frecuente que se presente dentro de los primeros 9 meses despues de
exposicion sin embargo, hasta posterior a 4 años



• Proctitis post-radiación:
• Tratamiento:
* Enemas de sucralfato, esteroides e instilación de formalina
* Endoscópico: argón plasma



• Neoplasias:
* Más frecuente acompañado de síntomas colónicos y puede manifestarse
tanto con sangrado microscópico como ma- croscópico
* Se refiere que ocupa el 2-29% de todas las causas de HTDB

• Úlcera estercoral
* úlcera solitaria en pacientes geriatricos con antecedente de impactación o
estreñimiento


Cirugia

• Indicado para pacientes con HTD continua o recurrente
• Intento de remover origen de sangrado y es tipica mente
recomendada para pacientes con altos re- querimientos
de trasfusión (6PG en 24Hrs o 10 en total)
• Asegurar localización del sangrado
• Colectomia “a ciegas”: morbilidad hasta 75% y mortalidad
hasta del 50%
• Complicaciones posqx hasta en 60% y mortalidad del 10%


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