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Diseño de entrevista (Adulto Joven)
- 1. República Bolivariana de Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Educación. Universidad Bicentenaria de Aragua. Carrera de Psicología. Séptimo Trimestre. Diseño de Entrevista (Adulto Joven) Integrante: Sara Isabel González Ortega C.I 26.299.557 P1 Valle de la Pascua. Octubre del 2017 Día:______ Mes:_______ Año:_______
- 2. Datos Básicos del Paciente: Nombre:_________________________________________________________ _______ Apellidos:________________________________________________________ ______ Fecha de Nacimiento:_____________________________________________________ Cedula de Identidad:______________________________________________________ Dirección:________________________________________________________ ______ Teléfono:________________________________________________________ _______ Estado Civil:____________________________________________________________ Hijos(a):_________________________________________________________ ______ Escolaridad:______________________________________________________ ______ Ocupación:______________________________________________________ _______ Motivo de Consulta _____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
- 3. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _________ Antecedentes Personales: Gestación:_______________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Parto: Medicamentos en el embarazo:_______________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Fobias:__________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Miedos:_________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Abuso sexual infantil:__________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ____________________ Edad:______________
- 7. Trastornos en la Familia:_________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Dificultad Motriz:__________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Otras enfermedades o Trastornos:_______________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Cuáles metas siente que ha cumplido? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Qué metas quisiera proponerse a cumplir este año? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Cuáles metas quisiera cumplir antes de 10 años? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Qué es lo que quiere realizar antes de envejecer? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________
- 8. ¿Su más grande sueño? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Estado Emocional: ¿Reconoce qué cosas lo ponen alegre y qué cosas lo ponen triste? -NUNCA ________ -ALGUNAS VECES ________ -SIEMPRE ________ ¿Sabe lo que es más importante en cada momento? -NUNCA ________ -ALGUNAS VECES ________ -SIEMPRE ________ ¿Cuándo hace las cosas bien se felicita a mí mismo? -NUNCA ________ -ALGUNAS VECES ________ -SIEMPRE ________ ¿Cuándo los demás lo provocan intencionadamente es capaz de no responder? -NUNCA ________ -ALGUNAS VECES ________ -SIEMPRE ________ ¿Se fija en el lado positivo de las cosas, es optimista? -NUNCA ________ -ALGUNAS VECES ________ -SIEMPRE ________ ¿Controla sus pensamientos, piensa lo que de verdad le interesa? -NUNCA ________ -ALGUNAS VECES ________ -SIEMPRE ________ ¿Tiene muchas dificultades a la hora de tener que tomar decisiones?
- 9. -NUNCA ________ -ALGUNAS VECES ________ -SIEMPRE ________ ¿Disfruta con las actividades sociales? -NUNCA ________ -ALGUNAS VECES ________ -SIEMPRE ________ Estado Sentimental: ¿Experimenta muchos cambios emocionales a lo largo del día? - Siempre _______ -Con frecuencia _______ -A veces _______ -Rara vez _______ -Nunca _______ ¿Por qué?:___________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Se avergüenza cuando comete un error? - Siempre _______ -Con frecuencia _______ -A veces _______ -Rara vez _______ -Nunca _______ ¿Por qué?:___________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Demuestra sus auténticos sentimientos ante los demás? - Siempre _______ -Con frecuencia _______ -A veces _______ -Rara vez _______ -Nunca _______
- 10. ¿Por qué?:___________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Suele tomarme con humor los fallos? - Siempre _______ -Con frecuencia _______ -A veces _______ -Rara vez _______ -Nunca _______ ¿Por qué?:___________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Duda de sus sentimientos? - Siempre _______ -Con frecuencia _______ -A veces _______ -Rara vez _______ -Nunca _______ ¿Por qué?:___________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Estado Laboral: ¿Qué estudios completos ha podido completar? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Cursos realizados: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ______________
- 11. Lugar de trabajo: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Dirección: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Cómo se siente en su trabajo? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Relación con respecto a sus compañeros de trabajo? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ ¿Relación con respecto a su jefe de trabajo? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Entorno laboral: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Bases para Diagnostico: Terapia:________________________________________
- 12. Entrevista:______________________________________ Observación:____________________________________ Evaluación Psicológica:___________________________ Examen Físico (completo):_________________________ Examen Neurológico:_____________________________ Estudio Social:__________________________________ Examen Mental._________________________________ Estudio del Lenguaje:_____________________________ Aspecto del Paciente -Cuidado:______________________________________ -Descuidado:____________________________________ Actitud -Inquieta:_____________________ -Espontanea:__________________ -A la defensiva:________________ -Otra:________________________ Humor:__________________________________________________________ ______ ________________________________________________________________ ______ Lenguaje:________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________ _______ Atención:________________________________________________________ _______ ________________________________________________________________ _______ Nivel sintáctico y gramatical:_______________________________________________________
- 13. ________________________________________________________________ ______________ Vocabulario:______________________________________________________ ________________________________________________________________ ______________ Falta de Comprensión lectora.__________________________________________________________ ________________________________________________________________ ______________ Problemas emocionales:_____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________ Problemas Sociales:________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ______________________ Juicio:__________________________________________________________ ________________________________________________________________ ______________ Durante la consulta se observó: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ __________________________________________