Este documento describe la hemorragia intracerebral espontánea, una emergencia neurológica causada por sangrado en el parénquima cerebral que puede extenderse a los ventrículos o espacio subaracnoideo. La hipertensión arterial no controlada es la causa en el 60% de los casos y la mortalidad es alta, de 35-52% a los 30 días. El diagnóstico se realiza mediante tomografía cerebral y el tratamiento incluye control de la presión arterial y cirugía si el volumen de sangrado o el deterioro neurológico lo

1. DR. LUIS GOMEZ TONE
NEUROCIRUJANO
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
ESPONTANEA

2. DEFINICION
 SANGRADO EN PARENQUIMA ENCEFALICO, PUEDE
EXTENDERSE A VENTRICULOS O ESA
 EMERGENCIA NEUROLÓGICA
 10-15% DE TODOS LOS ACV, 16 CASOS/100,000
HAB/AÑO. ÉN MAYORES DE 55 AÑOS, MÁS EN
VARONES. LA HTA NO BIEN CONTROLADA O MAL
CONTROLADA ES LA CAUSA EN 60% DE CASOS.
 > MM QUE LA HSA O ISQUEMIA
 MORTALIDAD: 35-52% A LOS 30 DIAS
 SOLO 20% VIDA INDEPENDIENTE A LOS 6 MESES

7. CAUSAS
 PRIMARIA: 85%: HTA Y ANGIOPATIA AMILOIDE
 FACTORES DE RIESGO: EDAD (> 55 AÑOS), SEXO
MASCULINO, HTA, ALCOHOL
 TABACO FACTOR DE RIESGO MENOR

8. CAUSAS
 SECUNDARIA:
 MALFORMACIONES VASCULARES CEREBRALES
 ANTICOAGULANTES
 SIMPATICOMIMETICOS
 TUMORES
 ANEURISMAS
 TRANSFORMACION HEMORRAGICA INFARTO
 ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 VASCULITIS
 INFECCIONES

9. CAUSAS SEGÚN EDAD
 NIÑOS: PENSAR EN LEUCEMIA
 JOVENES: MAV, ANEURISMAS, DROGAS (COCAINA,
ANFETAMINAS,ALCOHOL)
 MAYORES: HTA, TUMORES, COAGULOPATIAS
(WARFARINA, ASPÍRINA, HEPARINA, FIBRINOLITICOS),
VASCULOPATIAS

10. LOCALIZACION
 NUCLEOS BASALES (PUTAMEN): 50%
 LOBAR: 20%
 CEREBELO: 12.5%
 TALAMO: 12.5%
 TRONCO: 5%

11. HIPERTENSION ARTERIAL
 ES EL MAYOR FACTOR DE RIESGO
 DA SANGRADOS PROFUNDOS (NB, TALAMO)
 ARTERIAS PERFORANTES
 LIPOHIALINOSIS: DESTRUCCION PAREDES,
MACROFAGOS CON GRASA
 MICROATEROMAS
 MICROANEURISMAS DE CHARCOT Y BOUCHARD

12. arterias
lenticuloestriadas

13. ANGIOPATIA AMILOIDE
 PROTEINA B AMILOIDE
 ARTERIAS PEQUEÑAS PERFORANTES CORTICALES,
CAPA MEDIA Y ADVENTICIA, LOS VASOS SE DEBILITAN
 HEMORRAGIAS LOBARES, VARIAS
 15% DE LAS HEMORRAGIAS EN MAYORES DE 60 AÑOS
 AP: LUZ POLARIZADA: BIRREFRINGENCIAS CON
CONGO ROJO

14. ANTICOAGULANTES
 WARFARINA PARA IAM: 1% POR AÑO
 EN PACIENTES CON TIA, ACV CON ESTENOSIS >50%:
WARFARINA 8.3%, ASPIRINA 3.2%
 HEPARINA PARA INFARTO CEREBRAL: RARO
 ACTIVADOR DE PLASMINOGENO PARA IAM: 0.4-1.3%

15. SIMPATICOMIMETICOS
 ANFETAMINAS, SEUDOEFEDRINA,
FENILPROPANOLOMINA, COCAINA, CRACK, FENCICLIDINA,
HEROÍNA
 ARTERITIS, ELEVACIONES TRANSITORIAS DE PA
ALCOHOL
 50-100G/DIA
 HIPERTENSOR
 ALTERACIONES DE LA COAGULACION POR HEPATOPATIA
SUBYACENTE

16. FISIOPATOLOGIA
 DISRUPCION DE TEJIDOS, EFECTO DE MASA
 HIPERTENSION ENDOCRANEANA
 38% CRECE EN LAS PRIMERAS 24HORAS ( DETERIORO
NEUROLOGICO)
 EDEMA PERILESIONAL: INICIA A POCAS HORAS,
MAXIMA A LOS 5 DIAS ( DETERIORO NEUROLOGICO)
 MAS PELIGROSOS EN FOSA POSTERIOR

17. CUADRO CLINICO
 DISMINUCION DEL NIVEL DE CONCIENCIA
 CEFALEA
 VOMITOS
 FOCALIZACION SEGÚN LOCALIZACION
 CONVULSIONES 10% ( SUPRATENTORIALES)
 INSULAR O TRONCO: DESCARGA SIMPATICA:
ARRITMIAS

18. DIAGNOSTICO
 TAC: ELECCION, SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
CERCANA AL 100%. EL VOLUMEN SE DETERMINA:
LARGO xANCHOxALTURA/2.
 ANGIOTEM PUEDE DETECTAR LA CAUSA, EL “SPOT
SIGN” QUE ES LA EXTRAVASACIÓN DEL CONTRASTE , O
MEJOR EL “LEAKAGE SIGN” DONDE EN UN AREA DE 1
CM AUMENTAN MÁS DEL 10% LOS VALORES DE LAS
UNIDADES DE HOUNSFIELD.PREDICEN CRECIMIENTO
DE LA HEMORRAGIA.

19. EXAMENES DE DIAGNOSTICO
TOMOGRAFIA CEREBRAL
SIN CONTRASTE
ANGIOGRAFIA
DE
PREFERENCIA

20. TRATAMIENTO MEDICO
 PRESION ARTERIAL: EL AUMENTO DE LA HEMORRAGIA OCURRE MAS
CON PA ELEVADA. BAJAR MUCHO PA BAJA PERFUSION. META: PAS
140 MMHG.
 EL EDEMA PERIHEMATOMA SE DESARROLLA EN LOS PRIMEROS
DIAS, PUEDE CAUSAR HPE. SI CAUSA EFECTO DE MASA TERAPIA
HIPEROSMOLAR: SUERO HIPERTONICO O MANITOL
 INFUSION TEMPRANA Y CONTINUA DE SOLUCIÓN SALINA AL 3% CON
SODIO EN 145-155 MMOL/L SE ASOCIA A MENOR EDEMA E HPE.
 GLICEMIA: ALTA ES DE MAL PRONOSTICO, 100-150 MG/DLSOLO
ANTICONVULSIVANTES SI SE PRESENTAN CONVULSIONES, LO QUE
OCURRE EN 16% DE CASOS, MÁS EN HEMORRAGIAS LOBARES.
 MANTENER NORMOTERMIA. FIEBRE FACTOR DE MAL PRONÓSTICO.
 CORREGIR COAGULOPATIAS.

21. TRATAMIENTO QUIRURGICO
 GLASGOW: 6-12
 VOLUMEN: LOBAR: >30CC. CEREBELO: >14CC
 ACCESIBILIDAD:<1CM DE LA CORTEZA
 TIEMPO: MUY TEMPRANA PUEDE SER NOCIVA ( 4-24
HORAS)
 HEMORRAGIA CEREBELOSA CON DETERIORO
NEUROLOGICO, COMPRESION DE TRONCO,
HIDROCEFALIA
 HEMOVENTRICULO OCURRE EN 45% DE CASOS, ES DE
MAL PRONÓSTICO. DVE SI ES SIGNIFICATIVO, EG 8 ó
MENOS, HIDROCEFALIA, HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL.

22. CIRUGIA:
ESTADO CLINICO DEL PACIENTE
ACCESIBILIDAD DEL HEMATOMA
CONFLICTO DE ESPACIO: HERNIA
CEREBRAL
HEMOVENTRICULO
HIPERTENSIVO: HEMORRAGIA
CEREBRAL CON INUNDACION
VENTRICULAR E HIDROCEFALIA
DERIVACION
EXTERNA
CRANEOTOMIA

23. MALFORMACIONES VASCULARES
CEREBRALES
CON COMUNICACIÓN AV SIN COMUNICACIÓN AV
MALFORMACION
ARTERIOVENOSA
MALF. CAPILAR
(TELANGIECTASIA

24. MALFORMACIONES VASCULARES
CEREBRALES
CON COMUNICACIÓN AV SIN COMUNICACIÓN AV
FISTULA
ARTERIOVENOSA
ANGIOMA VENOSO

25. MALFORMACIONES VASCULARES
CEREBRALES
CON COMUNICACIÓN AV SIN COMUNICACIÓN AV
ANEURISMA DE LA
VENA DE GALENO
ANGIOMA
CAVERNOSO

26. MALFORMACIONES
ARTERIOVENOSAS
LESIONES VSCULARES CONGENITAS
DE LOS VASOS SANGUINEOS
CEREBRALES 1ro BAJO FLUJO LUEGO
ALTO FLUJO/PRESION
RED DE VASOS SANGUINEOS
HEMORRAGIAS/TROMBOSIS
/CALCIFICACIONES
FENOMENO
DE ROBO
VENAS DILATADAS
ARTERIALIZADAS
ZONA
ANEURISMATICA
7%
VASO
AFERENTE
DILATADO
ANEURIMA EN
VASOS
PROXIMALES
VASOS ARTERIALES QUE
FORMAN UN
ENMARAÑADO DE
VASOS QUE SIN LECHO
CAPILAR PASAN A
VENAS DILATADAS
TERRITORIO
DE ACM
VASOS AFERENTES NIDO VENAS DRENAJE
INCID
0.14%
1MAV
/5AN
EDAD
20-40

27. ANGIOGRAFIA
RMN

29. METODOS DE TRATAMIENTO
1. EXSICION QUIRURGICA: ACCESIBILIDAD/AREAS
ELOCUENTES
2. CIRUGIA ESTEREOTAXICA: <3CM/DEMORA 2 AÑOS
3. EMBOLIZACION(isobutil cianoacrilato) previo a cirugia

31. DR. LUIS ENRIQUE GOMEZ TONE
NEUROCIRUJANO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ESPONTANEA
DR. LUIS ENRIQUE GOMEZ TONE
NEUROCIRUJANO

32. 8- DE ACVS
MAS EN MUJER 1.5/1
40-60AÑOS (55)
10 casos/100,000
habitantes por año
CAUSAS:
80 % ANEURISMAS
5% MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
15% NO DEFINIDA
ANTICOAGULANTES/TUMORES/
VASCULITIS/ HTA/ ECLAMPSIA/
COAGULOPATIAS
Mortalidad aproximada del
50%, 20% vida independiente

33. ESPACIO
SUBARACNOIDEO
VCENTRICULOS
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
CISTERNAS SUBARACNOIDEAS: ENSANCHAMIENTO DEL ESA
ARTERIAS Y VENAS

37. ANEURISMAS CEREBRALES
5% población
Mas frec. Mujeres(3:2)>40 (<40
Hombres)
40-60 años se rompen
Aneurismas saculares
Bifurcación de vasos
Tamaños variables(>2.5cm gigantes)
No se asocia esfuerzo a su rotura

40. LOCALIZADO
EN LA BASE
DEL CRANEO
DENTRO DE
CISTERNAS
BASALES
LA MAYORIA DE
ANEURISMAS SE
ORIGINAN EN O
CERCANOS A EL
POLIGONO DE WILLYS

41. LOCALIZACIONES DE LOS
ANEURISMAS

42. PATOGENESIS
ESTRÉS HEMODINAMICO
• BIFURCACION, DISTAL A
ARTERIA QUE NACE DE LA
PRINCIPAL
• EN DIRECCION AL FLUJO DE LA
PRINCIPAL
• ASOCIADOS A PERFORANTES
ESPECIFICAS

44. CEFALEA DE INICIO
BRUSCO, INTENSA
GRADOS VARIABLES DE
DISMINUCION DEL
SENSORIO
PUEDE O NO HABER
FOCALIZACION
DIFERENTES GRADOS
DE HIPERTENSION
ENDO CRANEANA
TARDIAMENTE
SIGNOS
MENINGEOS
CUADRO CLINICO

46. TOMOGRAFIA 95%
LCR POR PUNCION
LUMBAR 100%
DIAGNOSTICO

49. DETERMINACION DE LA GRAVEDAD
CLINICAMENTE: ESCALA DE HUNT Y HESS Y
ESCALA DE LA FEDERACION MUNDIAL DE
NEUROCIRUJANOS
TOMOGRAFICAMENTE: ESCALA DE FISHER

53. FUNCIONES VITALES:
EVITAR PRESIONES
MUY ALTAS O MUY
BAJAS,
MANITOL SEGÚN EL
GRADO DE
HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
ANALGESICOS FUERTES ANTICONVULSIVANTES
NIMODIPINO 60 MG
C/4H POR SNG POR 21
DIAS
DEXAMETASONA SI HAY
MUCHO DOLOR O
RIGIDEZ NUCAL
SEDACION
SUAVE SI ES
NECESARIO
EVITAR
MUCHA LUZ,
RUIDO.
EVITAR
VALSALVA:
TOS, PUJAR
MANEJO

54. ANGIOGRAFIA
ANGIOTEM
ANGIORNM
DIAGNOSTICO DE ANEURISMA

55. COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
RESANGRADO HIDROCEFALIA VASOESPASMO

56. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
• El resangrado es la complicación más seria, se da más
en los 3 primeros días, ocluir el aneurisma es mejor a
las 12-24 horas.
• La hidrocefalia puede ser aguda o también después de
los 30 días, siendo en este último caso hidrocefalia
crónica del adulto.
• El vasoespasmo se suele dar entre el dia 4 al 15, se
correlaciona con la cantidad de sangrado, se puede
prevenir con nimodipino, después del clipaje se puede
dar la triple H.
• El edema cerebral es otra complicación neurológica
frecuente.

58. COMPLICACIONES
MEDICAS
ARRITMIAS CARDIACAS
EDEMA AGUDO DE
PULMON
TRANSTORNOS ELECTROLITICOS
MORTALIDAD: 50% AL MES

60. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• LA HSA NO SE OPERA
• HEMORRAGIA INTRACEREBRAL SI SE OPERA
• CLIPAJE DE ANEURISMA: EVITA RESANGRADO,
PERMITE MANEJAR ALTOS VOLUMENES Y PA
HUNT Y HESS I , II Y III.

62. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

63. EMBOLIZACION DEL
ANEURISMA: COILS
TRATAMIENTO
DEFINITIVO