4. inervacion de los territorios dentarios y peridentarios. anatomia aplicada alas anestesias. 09.04.2013 copia

ATC 09 de abril 3013
Inervación de los territorios dentarios y peridentarios, anatomía aplicada a las anestesias.
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Inervación de los territorios dentario y peridentarios.
Anatomía aplicada a la anestesia.
Dr. Edgardo Fuentes A.
Recordamos que la inervación
sensitiva de la cara está dada por las 3
ramas del trigémino: la oftálmica, maxilar y
la mandibular. Recordamos que una zona
del ángulo mandibular está inervada por el
plexo cervical superficial, por lo tanto, no
basta sólo con anestesiar el trigémino en
particular para sacar un tercer molar
inferior. ¿Les han pasado una técnica que
se llama plexo cervical que es intrabucal?
Esa técnica que es intrabucal, la voy a
describir un poco: ustedes se van por el fondo de vestíbulo mandibular siguiendo 1 cm de
contacto óseo y descargan su contenido a este nivel. ¿Cuál es el objetivo que tiene?
Anestesiar el plexo cervical superficial, porque no toda la inervación sensitiva de la
mandíbula está dada por la rama mandibular o la tercera rama del trigémino, hay un
segmento pequeño que está dado por el plexo cervical superficial – esta zona que está
aquí en morado-. Ahora ¿Cómo creen que se dieron cuenta de esto (lo del plexo cervical
mandibular)? Hay una enfermedad que se llama neuralgia del trigémino, es una
enfermedad muy dolorosa, y lo que se hacía antes era la terapia ablativa, eso significa
extraer el ganglio de gasser, se hace una exceresis de este ganglio y el paciente perdía
toda la sensibilidad facial, pero justo en esta zona del ángulo mandibular no la perdía,
Después con sección cadavérica se logró ver que las ramas del plexo cervical superficial
rodeaban el borde posterior del esternocleidomastoideo, a este nivel -zona morada de la
primer imagen-, y luego se dirige hacia la zona del ángulo mandibular por debajo de la
facie cervical superficial.

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Vemos entre las dos
representaciones que hay
diferencias. ¿Saben lo que es un
dermatoma? Es una zona de
piel que está inervada por un
nervio, una zona cutánea
inervada por un nervio.
Entonces, el dermatoma que
está marcado en 2 (segunda
imagen) de la rama maxilar sale
de menor tamaño que la que
está marcada acá (primera
imagen) ¿se fijan? Y también
sale de mayor tamaño la zona del plexo cervical superficial en relación a ángulo
mandibular, bueno es súper variable, puede llegar a inervar sensitivamente hasta el
segundo molar, en casos raros puede llegar a inervar intraoralmente.
Recordamos un poco: Este agujero que les pregunté (en el control) era el oval,
dirección cráneo caudal aparece el nervio mandibular, anteroposteriormente el agujero
redondo, conducto redondo. Vemos como el nervio maxilar va cruzando 3 zonas: fosa
craneal media, donde entrega un ramo meníngeo, después va pasando por la fosa pterigo
palatina, luego el canal suborbitario y termina en el penacho suborbitario.

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Hablamos la vez pasada y lo vamos a recordar ahora que en la zona de la
tuberosidad del maxilar donde estan los agujeros dentarios posteriores podemos
encontrar ramas del nervio alveolar posterosuperior. 5 o 6 mm antes de que haga
emergencia, 1 cm también sale en la literatura, el alveolar anterior que puede dar
inervación a los incisivos, y caninos y algunas veces hay un filete que se llama filete
dentario de True Believer que da inervación también a la raíz palatina del primer premolar
superior. Lo que está esquematizado acá (punto azul) es un plexo, el plexo dentario medio
o de Auerbach que da inervación al resto de las piezas. La estructura que da inervación a
los molares era el alveolar postero-superior hasta la raíz mesio-vestibular. ¿Por qué pasa
eso? ¿Qué estructura anatómica está dividiendo ambas raíces del primer molar superior?
Hay una estructura que se denomina la cresta cigomátoalveolar ¿la ubican o no? La vamos
a ir viendo.
Aplicación de la técnica anestésica en
el maxilar, las técnicas infiltrativas son muy
útiles porque tenemos zona con bastante
alveolar ¿si?, tejido esponjoso con bastante
cavidades, tenemos una cortical bien
delgada, por lo tanto una anestesia
infiltrativa puede dar mucho efecto, ahí
vemos como esta raíz, si no me equivoco es
del incisivo central superior derecho está
muy en relación a la cortical vestibular ¿si?
Es muy fácil acceder a esta zona, estoy
hablando de la técnica de carrea o del nervio palatino anterior y la nasopalatina.

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Acá hay un agujero que se llama conducto palatino mayor, y luego también hay
otro que se llama conducto palatino accesorio.
Básicamente de técnicas tronculares son 4 zonas que van a utilizar: una en la
región de la tuberosidad para el maxilar; otra en la región suborbitaria para el alveolar
anterior; otra que es la técnica de carrea o del nervio palatino posterior y la técnica
nasopalatina.
Vemos acá la misma estructura de siempre, vemos como aquí ya no hay un plexo
sino que el alveolar medio (flecha en la primera imagen arriba), surge del infraorbitario y
como el nervio palatino anterior inerva casi todo el paladar duro y no solamente la zona
donde emerge, embriológicamente esto tiene una causa: que la premaxila está inervada
por el paquete nasopalatino, y luego los procesos palatinos laterales embriológicamente
se forman con este paquete vasculo nervioso del nervio palatino anterior.

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Los alveolares posteriores superiores donde está la tuberosidad: la rama alveolar
posterior superior sale de la fosa pterigopalatina y penetra a través de la zona de la
tuberosidad son 6 o 7 agujeros bien pequeñitos, y por a ahí penetra dentro del tejido
esponjoso la inervación para los molares hasta la raíz mesiovestibular del primer molar.
Acá (flecha verde) observamos el conducto infraorbitario, ¿les han pasado técnica
extraoral suborbitaria? Si. ¿Cuáles son los puntos de referencia faciales? 6mm bajo el
reborde infraorbitario, 30 mm desde el reborde alveolar y si es desdentado son 1 cm
menos, está a nivel de premolares. Tenemos 2 puntos de referencia : una es una línea
recta desde los premolares hacia arriba y la otra es una línea recta desde la cresta ósea o
la papila que separa el incisivo central del lateral hasta el ángulo externo del ojo y en el
punto medio uno puede encontrar el agujero. ¿Qué forma tiene el agujero? Tiene una
cresta cortante en la porción superior y media y luego tiene un forma cóncava en inferior
y lateral, ósea si ud. quieren penetrar en este sentido (de arriba hacia abajo) va a ser
imposible porque tiene una cresta superior y medial por lo que el acceso siempre tiene
que ser hacia superior (de inferior a superior) y tenemos las dos variantes, que es la
intraoral y la extraoral.

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Aquí vemos como está dando y está dando también en el ramo que hable
anteriormente que era el ramo de True Believer (circulo azul) .

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*Técnica suborbitaria. Intraoral y extraoral.
En el canal incisivo, que tiene forma de “V” o “Y”, he sido repetitivo con eso, el
acceso es a través de la papila incisiva, vemos como acá (llave negra) la zona de la mucosa
palatina esta súper adherida a lo que es el plano óseo y luego yendo hacia posterior
tenemos unas sumatoria de elementos glandulares, elementos blandos (llave roja) que
nos van a alejar un poco del plano óseo de la mucosa, tenemos acá una mucosa bien
adherida(llave negra) y luego acá otra mucosa con mayor grosor.
Vemos el canal incisivo y la referencia es la papila palatina, ¿cómo parten esta
técnica? ¿Parten directamente de la papila? ¿Alguien ha puesto una anestesia

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directamente en la papila palatina del paciente? Yo cuando estaba en cuarto lo hice y fue
horrible porque la paciente se quejo entera, era muy doloroso, por lo menos sé que lo
hice. La te3cnica parte infiltrando fondo de vestíbulo y en la medida que esa anestesia va
siendo infiltrada en esta zona uno puede ir avanzando paulatinamente hasta la zona de la
papila palatina. ¿qué dientes con seguridad vamos a tener anestesiados con esta
técnica? Con seguridad los 4 incisivos, con dudas los caninos.
Acá tenemos un desdentado, ¿Cuál es la altura de reborde que se pierde en un
desdentado? 1 cm de hueso alveolar. Y vemos que: claro este es el vómer ¿se acuerdan
que lo pregunte? Acá tenemos una cresta (delimitada con azul) y a cada lado de la cresta
emerge lo que es el agujero nasopalatino( flecha roja). ¿ cómo se llama esta estructura(
circulo rojo)? Espina nasal anterior.

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Según este estudio podemos ver que los elementos vasculares, no los nerviosos,
los vasculares del agujero nasopalatino pueden ir dentro del conducto o pueden ir fuera,
pero siempre los elementos nerviosos van a ir dentro del conducto. Los de Scarpa si ud.
toman un cráneo y miran el fondo del agujero nasopalatino que es el que pregunte en el
control reciente, pueden ver 2 agujeritos chicos esos se llaman los agujero de Scarpa por
ahí proviene los elementos vasculares que pueden estar como no pueden estar y el
agujero se denomina nasopalatino.
*Tecnica anestésica.

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Aquí está la zona del nervio palatino mayor, vemos como se une con el nervio
nasopalatino, se dice anastomosa pero el termino anastomosa se refiere a estructuras
vasculares- me refiero a arterias o venas-, los nervios generan uniones o plexos. Vemos
como una suma de estructura, estas glándulas salivales ¿cómo se llaman estas glándulas?
Glándulas salivales palatinas que están debajo de la fibromucosa resistente que está en
el paladar y van dando un grosor, por lo tanto, el nivel de referencia intraoral que uds.
requieren para practicar la anestesia de carrea está a nivel del segundo molar, cierto,
algunas técnicas dicen un cm en relación de la cúspide mesiopalatina o distopalatina del
segundo molar, dependiendo del autor, ¿porque segundo molar, si el nervio en el tejido
óseo está saliendo a nivel del tercer molar? Porque bueno esta todo este grosor de
glandulita(circulo verde) que me está separando la mucosa del óseo supradyacente.

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Técnica de carrea. ¿Hacia dónde se dirige el conducto? hacia arriba, atrás y afuera
del paciente, por lo tanto, la dirección de la aguja tiene que seguir este dibujo (dibujo de
arriba), la técnica tradicional requiere aguja larga, este conducto puede tener espículas
óseas dentro de él, por lo tanto, puede generar una cierta resistencia a la maniobra, no
se desanimen si están poniendo la aguja y ofrece resistencia, hay que insistir suavemente.
La distancia entre la salida del conducto palatino posterior y el techo de la fosa
pterigopalatina son 4,17 cm por lo tanto sería un poco cuidadoso de no enterrar toda la
aguja hasta la base del cráneo sino que limitar el contenido anestésico dentro del
conducto y con eso ya vamos a lograr la anestesia. ¿Cómo identifican en el paciente que
se ha anestesiado el área que ud quieren? Porque el paciente no tiene mucha conciencia
de sus cornetes y sus meatos, el no les va a decir: “no es que me anestesio la rama nasal
superior entonces tengo el cornete medio y el superior anestesiados”. ¿cómo le
preguntan al paciente si esto funciono o no? Porque primeramente se va a anestesiar el
hemipaladar correspondiente, ahora si el paciente empieza con reflejo nauseoso (arcadas)
¿está bien esta técnica o no?, no, esa se llama la faringo carrea, donde se fueron directo a
la faringe. Y ¿cómo sabemos ya que podemos empezar a trabajar en este lugar? El ala de
la nariz es la clave, la del lado correspondiente comienza a anestesiarse, con eso tenemos
una buena técnica anestésica.

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Puede pasar que como acá hay
un ganglio pterigopalatico que
tiene un componente
parasimpático que de una
sensación, sobre todo a los
pacientes que son bien palidos,
de una zona isquémica en la
mejilla en especial en pacientes
que son un poco pálidos.
Denominadas zonas isquémicas
de Kuhn, no es un accidente
sino un evento que ocurre en
algunos pacientes a quienes se
le pone una carrea, no se
asusten si pasa que ven un área más pálida en la zona de la salida del agujero
infraorbitario.
Este esquema solamente
tenía el objetivo de que a
través de la pared lateral del
seno vemos la emergencia
del alveolar medio (flecha
negra) y no el plexo entre el
anterior y el posterior.
*No entiendo lo de las zonas
isquémicas. Hay dos tipos de
anestesia que venden en el
mercado: una con
vasoconstrictor y otra sin
vasoconstrictor, si trae vasoconstrictor, hay una rama terminal de la arteria maxilar
también llamada maxilar interna. Al crear la vasoconstricción por el vasocontrictor que
trae la anestesia, puede dar menor irrigación a la zona entonces se crea una zona
isquémica en la zona del agujero infraorbitario.

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¿Esta técnica cual es? La
de la tuberosidad.
Siempre que se describa la
técnica de la tuberosidad
se dice que hay que tener
siempre contacto óseo,
siempre seguir el contacto
óseo, ojala no separarse
mucho de la zona de la
tuberosidad con la punta
de la aguja, porque en
relación a la tuberosidad
pero un poquito más
lateral tenemos el plexo venoso pterigoalveolar, es un plexo venoso con muy baja presión
y que puede generar un hematoma fulminante, o sea, un hematoma que crece
rápidamente si lo accidentan, entonces el ideal es que siempre vallan buscando contacto
óseo en la zona de la tuberosidad. Entonces si quieren extraer un tercer molar superior
elegirían esta técnica, es más sencilla, tiene ramas alveolares, dentarias, gingivales a este
nivel (zona amarilla en el dibujo) que les va a dar toda la anestesia del tercer molar
superior.
Recordemos un poco de anatomía del nervio maxilar: El mismo nervio que va
trascurriendo a través del conducto palatino posterior da nervio palatino anterior y
palatino accesorios para la musculatura del velo del paladar, entrega también nasal
posterior superior y nasal inferior–proyecta dos, este dibujo esta malo- para el cornete
inferior y el meato inferior.

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Nervio mandibular: el objetivo de
la técnica anestésica de spix va a
ser anestesiar 3 ramas
básicamente: la bucal, la lingual y
alveolar inferior. Vemos como el
buca (flecha negra)l esta
esquematizado acá pasando
entre los 2 vientres del
pterigoideo lateral y proviene de
un tronco que se llama
temporobucal y vemos acá el
lingual y el alveolar inferior
(terminando en el nervio mentoniano), pasando en este espacio que se generaba entre el
pterigoideo medial y la rama de la mandíbula por fuera que es el espacio
pterigomandibular. ¿Cuantas técnicas de spix conocen? Directa e indirecta verdad,
generalmente cuando yo hago una directa el paciente sufre un dolor proyectado hacia la
oreja, tiene que ver con la precisión con la que se hace que es mala porque que el
paciente sufra un dolor proyectado es pésimo, pero la anestesia es inmediata, y esa
sensación dolorosa hacia la oreja es un dolor proyectado a través del tracto del nervio
auriculo temporal, puede pasar. Lo que no puede pasar es que pongan una spix muy alta
y pase la aguja hacia la cara a través de la escotadura sigmoide o mandibular, tienen de
referencia el plano oclusal, el reborde alveolar si no hay plano oclusal.
Vemos como el nervio bucal esta
de forma plexiforme sobre el
musculo buccinador (flecha
negra), lo que se ve acá es la
aponeurosis buccinatoaríngea o
rafe pterigomandibular (flecha
roja), en algunos pacientes
cuando les piden abertura bucal
máxima se marca, es muy raro
pero en algunos se marca. Vemos
como en la cara externa del
bucinador tenemos apoyado el
nervio o plexo bucal, por lo tanto,
la primera parte de la técnica de
spix indirecta es en el mismo

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sentido. ¿Qué es lo primero que siente dormido el paciente? La mejilla, ahí tendríamos
anestesia del nervio bucal, luego giramos hacia la línea media profundizamos 12 a 15 mm
y para anestesiar el lingual y después contra la rama el lateral inferior y descargamos el
tubo de anestesia.
Hay casos en que el nervio
mandibular en particular el alveolar
inferior que después va a dar la rama
milohioidea, atraviesa el vientre
inferior del pterigoideo lateral lo que
puede provocar dolores proyectados
¿Cómo pueden ud detectar un dolor
proyectado con la compresión de un
nervio -esto no tiene nada que ver
con la anestesia pero es como mi
locura- provocado por el musculo
pterigoideo lateral en el trayecto del
nervio mandibular? ¿Saben que es un
dolor proyectado? Es el dolor a través
de todo un tracto nervioso.
Generalmente si uno toma un nervio
sensitivo lo pisa, lo toca da una
sensación de proyección del dolor a
través de todo el tracto nervioso, a alguien le ha pasado como paciente que le han puesto
una spix y sintió un dolor tipo eléctrico, esa es la sensación.
¿Cómo yo puedo en el paciente generar un dolor proyectado para hacer la hipótesis y la
posterior resonancia magnética que me indique que es el pterigoideo lateral el que esta
comprimiendo este nervio? Que haga lateralidad porque una fibra del pterigoideao
laterarl se inserta el en cuello del cóndilo entonces al hacer lateralidad estoy apretando.
Que haga lateralidad forzada, o sea, le pongo una pequeña resistencia y duele
proyectadamente es probable que esta sea la causa. (los pterigoideos comprimen el
nervio).

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Vemos aca la estructura plexiforme, esta extraído de un libro el Cosme gay scoda que para
mi es el mejor libro de anatomía en cirugía bucal. Entonces este musculo es el buccinador,
¿qué estructura limitaría al buccinador del constrictor superior de la faringe? El rafe
pterigomandibular, ligamento pterigomandubular o aponeurosis bucinatofaringea que
también es un lugar de referencia para poner el contenido anestésico.
Esta es el borde anterior del masetero
(línea amarilla). Ducto parotideo (flecha
azul) que atraviesa las fibras
anteroposteriores del buccinador
(flecha negra) a nivel del segundo
molar superior, luego tenemos aca el
cigomático mayor (línea naranja),
tenemos una área desnuda que
anteriormente le llamaban el
cuadrilátero de Chompre (cuadrilátero
en rojo) que es un área desnuda de la
mandibula y en relación al angulo
anteroinferior del masetero podemos
encontrar un pulso de la arteria facial
(flecha verde). Hay otras fibras que se
ven aca que son fibras motoras del nervio facial (séptimo par) (flechitas rojas).

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Pueden entender un poco caca? o
no? O los ayudo?: Zona del ángulo
cara interna (línea azul), acá esta la
inserción del pterigoideo medial (X
en azul), el nervio alveolar inferior
(flecha rora) que esta entregando su
rama milohioidea (flecha amarilla)
antes de entrar a la lingula
mandibular o espina de spix
(delimitación en verde) y el nervio
lingual (flecha naranja) que va a dar
el ganglio sublingual (flecha negra
sg), esos son los molares que están
como negros, no sé porque están así.
Esto era para recordar este tracto (circulo amarillo). Tengo esta imagen y tengo otra, esta
la fibra el autor dice que no alcanzan a llegar a la zona del angulo , es controversial, rodea
el borde posterior del musculo esternocleidomastoideo y se dirige buscando el angumlo
mandibular.

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Y esta otra, claro que si. *Ok, plexo cervical superficial.
Otra zona digna de anestesiar es el agujero mentoniano ¿que forma tenia el agujero
infraorbitario? Se acuerdan que el infraorbitario tenia una cresta cortante y un lugar
cóncavo, esta cresta cortante esta hubicado a hacia anterior y el lugar cóncavo esta hacia
posterior, ¿entre que dientes podemos ubicarlo cuando el paciente tiene dientes? en el
espacio interpremolar, 1,5cm hacia abajo.

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Y en desdentado como en esta imagen esta casi en el reborde. Si acá se le pone una
protesis total al paciente le va a doler por compresión del nervio mentoniano.
Acá tenemos los 2 premolares y el agujero mentoniano (circulo amarillo), a la imagen
radiológica se puede confundir con una lesión radicular. Para descartar que sea lesión se
puede tomar otra radiografía con técnica de deslizamiento y va a haber movimiento entre
el diente y el agujero.
A nivel del agujero nasopalatino también puede ser confuso con una lesión radicular de un
incisivo central y también se ocupa la misma técnica de deslizamiento.
1,5cm
cm

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Pueden haber varios agujeros mentonianos estamos llenos de variación anatómicas, la
técnica puede ser difícil.
Miren la técnica, la dirección de la aguja hacia anterior, aca están los angulitos 45 grados.
Este corte están relacionados con los incisivos inferiores vemos que no hay siempre un
conduct que se dirija, pero tenemos una cortical no tan delgada como en el maxilar pero
una cortical que nos permite hacer técnicas infiltrativa para estos dientes antero
inferiores.

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Aca tenemos un colgajo, es un cadáver evidentemente, que permite observar el nervio
mentoniano, no e sun nervio chikitito es un gran plexo que da inervaciona toda esta
mucosa y al labio inferior.
Acá tenemos ambos mentonianos,
vemos como dan la inervación
sensitiva hacia la línea media. Puede
alguna vez, no en este país, hay un
accidente frecuente de cuando los
implantes son mal planificados y
tiene que ver con la inervación del
canal alveolar por el implante, se
corta el trayecto del canal alveolar
inferior por lo que el paciente sufre
una anestesia para siempre de la
zona del nervio mentoniano, una
buena técnica que está relacionada con la transposición, vean la longitud de la fibra del
nervio mentoniano, la transposición de una rama del mentoniano al lado opuesto, es muy
difícil y muy larga pero funciona bien, devuelve la sensibilidad del lado perdido al
paciente.

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*Esto es un colgajo intraoperatoriao.
Técnica de spix. Lo que está marcado
ahí es el rafe.
Ligamentos: el que se marca es este el rafe
pterigomandibular (ligamento verde) desde
el amus pterigoideo o gancho del ala
interna del proceso pterigoides hacia el
prigonoretromolar, podría ser hacia la
espina también.

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Rafe (flecha amarilla).
La técnica que en el fondo va a dar anestesia toda esta zona (circulo azul) del nervio
mandibular.

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Aquí (1) hable del accidente anteriormente lo que se está haciendo para poner implantes
es lateralizar el nervio mandibular, ¿se fijan? Esta tomado y se puede lateralizar para no
dañarlo.
Y el espacio donde se libera el contenido es la región
infratemporal o cigomatica en particular la
pterigomandibular. La infratemporal o cigomática tiene
una región mas pequeña que es la pterigomandibular.

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Da lo mismo Gow-gates,
akinosis o la estándar todas
tiene el mismo objetivo, que es
básicamente anestesiar la rama
del nervio mandibular, lo que
varía es el nivel donde uno
pone el contenido anestesico.
Hablamos un poco de esto la
vez pasada, la akinosis tiene el
objetivo de aplicar esta técnica
en caso de trismus o en
apertura limitada del paciente.

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