Este documento es un formato para recopilar información sobre beneficiarios de un programa. Solicita datos personales como nombre, fecha de nacimiento, dirección y afiliación a la salud. También pide detalles sobre la situación familiar como con quién vive, información sobre los padres y hermanos, y características de la vivienda. Finalmente, recaba datos educativos como nivel escolar alcanzado e institución a la que asiste. El formato busca conocer aspectos claves de la vida del beneficiario.

1. Cra 9 D Nº 45 f 41 B. altos de Caprí – Teléfono: 8924270 - Cel. 300 612 38 21
E-mail: ejecafe04@gmail.com –Caldas- Colombia
“Proyección y sentido social”
FORMATO INFORMACIÓN BENEFICIARIO
NOMBRE DEL GRUPO AL QUE PERTENECE: _____________________________
NOMBRE DEL ANIMADOR O PROMOTOR DEL GRUPO: ______________________________
1. DATOS GENERALES:
Fecha de diligenciamiento
Nombres y Apellidos
Lugar de Nacimiento:
Departamento y Municipio
Fecha de Nacimiento Año: Mes: Día:
Documento de Identidad TI CC Nº
Sexo Masculino Femenino
Edad
Dirección
Teléfono
Barrio
Comuna
A que otros programas pertenece
Pertenece al programa Red juntos: SI ___ NO ___
Pertenece al programa Familias en acción: SI ___ NO ___
2. ENTORNO FAMILIAR
¿CON QUIEN VIVE EL NNA
O Joven?
Madre ___ Padre ___ Ambos ___ Hermanos ___ Tío/a ___
abuelo/a ___ Mamá-Papá-Hermanos___ Hogar Sustituto ___
Mamá-Padrastro-Hermanos ___ Otro ___ Cuál _____________
INFORMACIÓN
SOBRE LOS
PADRES.
MADRE
Nombre:
Edad:
Ocupación:
PADRE
Nombre:
Edad:
Ocupación:
¿CUÁNTOS
HERMANOS
TIENE Y QUÉ
LUGAR
N° de hermanos: 0___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 y más ___
Primero ___ Segundo ___ Tercero ___ Cuarto ___ Quinto ___

2. Cra 9 D Nº 45 f 41 B. altos de Caprí – Teléfono: 8924270 - Cel. 300 612 38 21
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“Proyección y sentido social”
OCUPA?
OBSERVACIONES:
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3. VIVIENDA
VIVIENDA PROPIA _____ ARRIENDO ______ OTRA ______ CUAL________________
CUANTOS VIVEN ALLI 1 A 3 ___ 4 A 6 ____ 7 A 9 ___ 10 A 12___
ESTRATO 0___ 1 ___ 2 ___ 3___ 4 ___ 5 ___ 6 ___
OBSERVACIONES:
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4. SALUD
DESCRIPCION DEL ESTADO
GENERAL DE SALUD
Excelente ____ Bueno ____ Regular ____
PRESENTA ALGUNA
DISCAPACIDAD
SI NO FISICA ____ VISUAL ____ MENTAL ____
COGNITIVA ____
AFILIACION A SALUD
SI NO SISBEN ____ SALUD COOP ____ COOMEVA ____
SALUD TOTAL ____ OTRA ____
CUÁL ______________________________
TIPO DE REGIMEN Subsidiado____ Contributivo ____ No Afiliado ____

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OBSERVACIONES:
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5. EDUCACION (reporte de lo que está certificado)
DESCRIPCION DE
SU PROCESO
EDUCATIVO.
(Escolaridad)
No estudia ___ Primaria Incompleta ___ Primaria Completa ___ Secundaria
Incompleta ___ Secundaria Completa ___ Técnico Incompleto ___ Técnico
completo ___ Universidad Incompleta ___ Universidad ___ Postgrado ___
Otro ___ Cual _______________________________
ULTIMO GRADO
APROBADO
EN QUE AREAS
ACADEMICAS HA
SOBRESALIDO
ESTUDIANDO. SI NO INSTITUCION
OBSERVACIONES ADICIONALES y RESUMEN DE SITUACION FAMILIAR
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