Hipotermia implicación perioperatoria

1. Hipotermia Perioperatoria:
Un blanco que debemos
evitar
Carlos Arturo Sánchez Montoya
Clínica
Las Américas

2. Contenido
• Contexto Clínico
• Definición de hipotermia
• Generalidades de control térmico
• Implicaciones Clínicas
• Manejo perioperatorio
• Conclusiones/propuesta

3. Bibliografía

4. Bibliografía

5. Bibliografía

6. Bibliografía

7. Bibliografía

8. Que es Hipotermia Perioperatoria??
baje un poquito la temperatura
a mi paciente
baja mas de 1 °C la temperatura
corporal central en 30 min
Temperatura periférica (piel) <
34 °C
Temperatura central < 35.9 °C

9. Contexto Clínico
• Temperatura signo vital
• Hipertermia Maligna
• Hipotermia?
– Aumento en morbimortalidad
– Aumento de estancia en UCPA
• No medimos la T°??
• 30-60% presentan hipotermia UCPA

10. Generalidades
• Signo vital
– Ciclo circadiano
– Ciclo menstrual
– Estaciones
• Hipotermia Perioperatoria = T° Central

11. Manejo de la temperatura
Homotermia Ambiente Poiquilotermia

12. Cuales son los componentes del
control térmico corporal?
Respuestas eferentesInformación aferente
Control central Todas las anteriores

13. Control
autonómico
de la
temperatura

14. Termorregulación

15. Control térmico

16. Control térmico
• Conductual (sobrevivencia)
– Aferencia: Piel - periferica
• Autonómico (alteración en Cx)
– Aferencia: Vísceras, medula, bulbo.
– Termogénesis basal
– Termogénesis clónica (escalofrío)
– Termogénesis no clónica
• Termogénesis tónica (aumento del tono muscular)
• Termogénesis no muscular (tejido adiposo pardo)
– Tono vascular en corto circuitos arteriovenosos
– Sudoración

17. Temperatura Corporal
Perdida de calor Producción de calor Conservación
Sensibles e insensibles
1. Radiación
2. Convención
3. Evaporación
4. Conducción
Termogénesis con
escalofríos (SNC)
Termogénesis sin
escalofríos (SNA)
1. Metabolismo basal
2. Tiroxina y adrenalina
3. Vasos sanguíneos
4. Sudoración disminuida
5. Medula suprarrenal
6. Hormona antidiurética
7. Grasa parda
Vasoconstricción y
dilatación a nivel de la piel
Adecuando el
microambiente

18. Cual es el mecanismo principal de
perdida de calor intraoperatorio?
Evaporación
ConducciónConvección
Radiación

19. Pérdida de calor
• Conducción 12% objetos, 3% aire
• Radiación 60%
• Convección 25-30%
• Evaporación (dependiente)

20. 1 L a 21 °C requiere 16 kcal
a 4°C 60 kcal
1 litro a aire ambiente
disminuye T° 0.25 °C
Aumento de 1°C sala
disminuye perdida de calor
en un 7%

21. Anestesia y Temperatura
Homotermia Ambiente Poiquilotermia

22. Anestesia y control Térmica

25. Cual NO es un factor de riesgo para
hipotermia perioperatoria??
Lactantes y adultos mayoresDesnutridos
Obesos Quemados y trauma

26. Edad vs riesgo de HP

27. Factores de riesgo para HP
• Edades extremas
• Desnutridos
• Quemados
• Trauma
• Cx cavidades abiertas
• Duración Cx
• Cx mayor
• Recambio de líquidos/transfusiones (fríos)
• Anestesia general/regional

28. Cual NO es un efecto fisiológico de la
hipotermia??
Alteración hidroelectrolítica
Vasoconstricción periféricaMayor entrega de O2 tisular
Altera la coagulación

30. Efectos de la Hipotermia
• Farmacología
– Propofol <3 °C > 30% [plasm]
– Fentanil <5% Temp > [plam]
– Halogenados no afecta MAC
• Despertar prolongados
• RNM
– > vecuronio mas del doble <2 °C
– Inicio demorado del vecuronio
– No afectación por el antagonismo con neostigmina
– Rocuronio > efecto

31. Coagulación
• Plaquetas
– Cambios morfologicos
– Alteración de la agregación
• Factores de la coagulación
– Pruebas alteradas de coagulación?
– Factores termosensibles
• Fibrinolisis
– No se ha demostrado afectación

32. Hipotermia efectos cardiovasculares
• Aumento de la morbimortalidad cardiovascular
– Mecanismo?
– Aumento en [ ] de norepinefrina 3 veces en ancianos
vs jovenes
– Escalofrió POP > consumo de O2
• Aumento
– FC
– Gasto Cardiaco
– Consumo de O2

33. Infecciones
• Infección del sitio operatorio
– <1.5°C > 4 veces el riesgo
– < 1.9 °C > 3 veces en colon
• Factores
– Vasoconstricción < tensión de O2
– Alteración inmunológica
• Anticuerpos mediados por Células T
• Función bactericida oxidativa de neutrofilos
– Menor cicatrización

34. Recuperación POP
• Mayor disconfort por escalofrió
• Mayor estancia en UCPA
• Mayor uso de medicamentos
– Efectos asociados

35. Implicaciones Clínicas

36. Implicaciones Clínicas
Consecuencia Autor N Normo T° Hipo T° p
Morbilidad por eventos
cardiacos
Frank y col 300 1.4% 6.3% <0,05
Taquicardia Ventricular POP Frank y col 300 2.4% 7.9% <0,05
Infección herida Qx Kurz y col 200 6% 19% <0,01
Duración de Hx Kurt y col 200 12.1 d 14.7 d <0,01
Proliferación de linfocitos 24
horas post anestesia
Beilin y col 60 4800 CPM 2750 CPM <0,05
Transfusión sanguínea Schmied y col 60 1 un 8 un <0,05
Perdida sanguínea intra Qx Schmied y col 60 1.7 L 2.2 L <0.001
Perdida sanguínea intra Qx Winkler y col 150 488 cc 618 cc <0.005
Perdida sanguínea intra Qx Widman y col 46 516 cc 702 cc <0.05
Mortalidad en trauma Gentilello y col 57 7% 43% <0.05
Duración en UCPA Lenhardt y col 150 53 min 94 min <0,001

37. Según la SCARE a que pacientes se les
debería medir la T° obligatoriamente??
Cx cardiaca
Cx > 3 horas Todos
Trauma

38. Scare
• T° obligatoria
– Cx Cardiaca
– Trauma moderado a severo
– Lactantes y neonatos
– Cx duración mayor a 3 años
– Perdida sanguínea > volemia
• ASA
– Anestesia general > 30 min (hipertermia maligna)

39. Donde debería medir la temperatura CENTRAL en
una paciente bajo anestesia regional?
esófago
cutánea
oral
rectal

40. Medición de la Temperatura
• Termómetro de mercurio
• Termómetro infrarojo
• Termistor
• Termopares

41. Nivel de Evidencia 2 Grado B
esofágica/oral; grado D timpánica
infrarrojo

42. Calculo del contenido corporal de calor
• Fórmula de Ramanathan

43. Cual es la medida mas costo efectiva para
evitar HP?
Calentar líquidos
Manta liquida bajo
Manta aire
Cubrir al paciente

44. Métodos para prevenir Hipotermia
Pasivos
• Intercambiador de
humedad
• Aislamiento
Activos
• Calentamiento de líquidos
• Calentamiento del aire
circulante
• Mantas de agua o
• Mantas de aire forzado
• Mantas eléctricas

46. Tenga en cuenta al calentar líquidos

50. Propuestas
• Preoperatorio
– Identifique pacientes con factores de riesgo
– Evite tiempos prolongados de espera
• Medidas pasivas
• Sala de espera sin aire acondicionado
– Premedicación cambia percepción térmica

51. Propuestas
• Premedicación
– Benzodiacepinas
– Mayor tolerancia al frio
– Refieren calor
– Riesgo de menor T° al inicio de la Cx

52. Propuestas
• Mida T° pacientes con factores de riesgo
• Precalentamiento
• Técnica anestésica?
• Intraoperatorio
– T° sala > 22 – 24° C
• Aumento de 1°C disminuye 7% la perdida de calos
• Medidas activas y pasivas
– Manta aire forzado
– Calentamiento de líquidos endovenosos

53. Precalentamiento

54. Propuestas
• POP
– Mida temperatura pacientes de riesgo
– Medidas activas y pasivas
– Escalofrio
• Tto: meperidina
• Tramal
• Clonidina 75 mcg iv
• Precedex
• Magnesio 30 mg/kg

55. Precalentamiento y medidas Activas
POP

57. Gracias
• Proverbio Alemán
• La petición es cálida, el agradecimiento
es frío.