presentación que describe los principales traumatismos de tórax en el niño

1. Trauma Torácico
Dr. Christian Pérez Pulgar
Residente enfermedades respiratorias del Niño

2. Hoja de Ruta
• Introducción
• Datos epidemiológicos del trauma torácico
• Cinemática del trauma
• Diferencias entre niños y adultos
• Principales traumatismos torácicos
• Evidencia en el manejo del trauma torácico
• Conclusiones

3. Introducción
• Trauma es la principal causa de muerte en niños mayores de 1 año y
adultos.
• El traumatismo de tórax (TT) es menos frecuente en niños que en
adultos.
• El TT representa entre el 5 y 12% del total de hospitalizaciones por
trauma en pediatría .
• Es el segundo en mortalidad después del traumatismo
encefalocraneano
Bliss D, Silen M. Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med. 2002; 30 (11 suppl): S 409-15

4. • La mortalidad del TT aislado es aproximadamente 5- 10% , lo que
aumenta a 25% al agregarse trauma abdominal o craneoencefálico y a
40% cuando coexisten los tres .
• En Chile, se sabe que los accidentes de tránsito, en especial
atropellos, son causa de muerte en 15% de los menores entre 3-15
años .
Introducción
Sartorelli KH ,Vane DW .The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin Pediatr Surg . 2004
: 13 (2) : 98-105

5. Cooper A,. J Pediatr Surg 1994; 29:33.
EEUU
Frequency and mortality of injuries in children by body Region
Frecuency % Mortality %
Multiple * 44 5
Extremities 19 0
Head And Neck 17 6
External 13 0
Abdomen 3 2
Face 2 0
Thorax 1 3
* More Than one Body region affected

6. EEUU
Cooper A,. J Pediatr Surg 1994; 29:33.
Mechanism of Thoracic Injuries in Children
Nº (%)
Blunt
Motor vehicle/occupant 528 (41)
Motor/vehicle/pedestrian 423 (33)
Fall 101 (8)
Bicycle 87 (7)
Motorcycle 34 (3)
Other 115 (9)
Penetrating
Gunshot wound 138 (60)
Stab wound 76 (33)
Other 17 (7)

7. Trauma de Tórax
Lactantes y niños
menores
Víctimas Pasivas de
colisiones de vehículos.
Trauma no accidental
Escolares
Atropellos, accidentes en
medio de transporte,
bicicletas, patines,
deportes
Adolescentes
Accidentes vehiculares de
alta energía (bajo influencia
de OH y Drogas)
Violencia, suicidio
Mecanismos de trauma según la edad
Allen GS, CoxGS, Moore FA. Pulmonary contusion : are children different? JAm Coll Surg 1997 :185 : 229-233

8. Clasificación del Trauma Torácico
Trauma Torácico
Cerrado o contuso
(85-90%)
Asociados a accidentes de
tránsito como peatón.
Menos frecuente por caídas
o golpes directos
Abierto o penetrante
(10-15%)
Principalmente por arma de
fuego o arma blanca, también
asociados a accidentes por
rejas.
Los traumas penetrantes se
han incrementado en
adolescentes asociados a
violencia.
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9. Diferencias con Adultos
• Impacto de Trauma en menor masa corporal: mayor fuerza
recibida.
• Menos tejido graso y mayor proximidad a órganos vitales.
Biomecánica
• Tórax más compresible que el del adulto
• Transmisión fácil de la energía a órganos intratorácicos.
• Lesiones graves sin sin marcas en pared ni fracturas costales
Tórax pediátrico
• Fijación laxa, más desplazable
• Gasto cardiaco se compromete más precozmente.Mediastino
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10. • Más corta, angosta y compresible
• Pequeños cambios en diámetro
comprometen gravemente al paciente.
Vía Aérea
• Menor volumen circulante
• Hipotensión es un signo tardío.Volemia
Diferencias con Adultos
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11. • El número de partículas de
tejido afectadas se determina
por:
• 1: La densidad (partículas por
volumen) del tejido .
Intercambio de energía entre un Objeto
sólido y el cuerpo humano
PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT, EIGHTH EDITION

12. • 2 el tamaño del área de contacto
del impacto.
Intercambio de energía entre un
Objeto sólido y el cuerpo humano
PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT, EIGHTH EDITION

13. Clasificación de lesiones de trauma torácico
según gravedad
Neumol Pediatr 2016; 11 (4): 185 - 192

14. Neumotórax a tensión
• Solución de continuidad en la pared
torácica o en la superficie pulmonar
que funciona como un mecanismo
valvular, condicionando acumulación
de aire intrapleural sin salida.
• Puede llevar a colapso pulmonar,
desviación del mediastino, alteración
del retorno venoso, compresión del
pulmón contralateral y disminución
del gasto cardiaco.
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15. • El paciente con neumotórax a tensión o
abierto puede presentar dolor torácico,
signos de dificultad respiratoria grave,
enfisema subcutáneo, timpanismo,
desviación de la tráquea y del latido
cardiaco, inestabilidad hemodinámica,
hipotensión y shock.
• En la auscultación existe una ausencia de
ruidos respiratorios, taquicardia y
disminución de los tonos cardiacos.
Neumotórax a tensión
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/12_traumatismo_toracico.pdf

16. Neumotórax a tensión
El tratamiento es inmediato, sin esperar
confirmación radiológica, realizando
punción con bránula 14G en segundo
espacio intercostal, línea medioclavicular .
Una vez estabilizado el paciente se instala
drenaje pleural convencional conectado a
trampa de agua.
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17. Neumotórax abierto o aspirativo
• Se produce cuando hay un trauma
penetrante, que permite la entrada de
aire al espacio pleural.
• Si la extensión de la herida es mayor a
2/3 el diámetro traqueal el aire pasará
más fácilmente por la herida que por
la tráquea llevando a colapso
pulmonar.
• Se sospecha por la presencia de la
herida en tórax y ruido soplante del
aire al entrar al tórax en cada
inspiración.
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18. • Se debe ocluir la herida con
un apósito impermeable
pegado a la piel por 3 de sus
lados, dejando un borde libre
que permita la salida del aire
en espiración.
• El tratamiento definitivo es la
instalación de drenaje pleural
y el cierre del defecto.
Neumotórax abierto o aspirativo
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19. Neumótorax simple
• Entrada de aire a la cavidad pleural
habitualmente por laceración pulmonar.
• Un tercio se presenta aislado, pero se
considera un marcador de otras lesiones.
• Se sospecha por dificultad respiratoria,
dolor, timpanismo a la percusión y
ausencia o disminución del murmullo
pulmonar en el hemitórax
comprometido.
• Manejo conservador con oxígeno si son
menores al 15% o asintomáticos.
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20. Hemotórax masivo
• Se produce por lesión de vasos de
gran tamaño, rotura cardíaca,
estallido o trauma penetrante
pulmonar.
• Masivo cuando la cantidad de sangre
evacuada es mayor a 15-20 ml/kg.
• Se sospecha por colapso respiratorio
y shock hipovolémico, con matidez a
la percusión en hemitórax afectado.
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21. • Se debe instalar tubo de
toracostomia grueso, en quinto
espacio intercostal, linea axilar
media.
• Si persiste sangramiento mayor a
3ml/ kg/hr, hay inestabilidad
hemodinámica, o si hay lesiones
penetrantes en área medioesternal
(entre mamilas) o interescapular,
considerar toracotomía de urgencia
por sospecha de lesión cardíaca o de
grandes vasos.
Hemotórax masivo
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22. Hemotórax simple
• Se ve en alrededor de un 15% de los niños con TT
cerrado.
• Con frecuencia se presentan en forma de
hemoneumotórax.
• Es causado por laceraciones del parénquima pulmonar,
algún vaso intratorácico o fracturas costales.
• El tratamiento debe ser el drenaje pleural en quinto
espacio intercostal línea medio-axilar, exceptuando sólo
aquellos muy pequeños.
• Se debe drenar con tubo grueso para evitar
organización del hematoma y fibrosis que produzca
adherencias del pulmón, y además para disminuir riesgo
de sobreinfección.
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23. Tórax volante o inestable
• Producido por fractura de
múltiples costillas contiguas (más
de dos), con dos o más puntos de
fractura.
• Se produce respiración paradojal:
retracción durante la inspiración y
expansión durante la espiración.
• Es raro en niños (1%), dada la
elasticidad de la caja torácica.
• Se maneja con analgesia adecuada
y/o infiltración local, bloqueo
intercostal o epidural.
• Si hay insuficiencia respiratoria
requiere ventilación mecánica.
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24. Taponamiento cardiaco
• Inhabitual en niños.
• Principalmente producido por heridas
penetrantes con acumulación de sangre en
pericardio, alterando la función cardíaca con
descenso del gasto cardíaco.
• La sospecha es clínica, observando en
1/3casos la tríada de Beck (ingurgitación
yugular, hipotensión refractaria a aporte de
volúmenes, apagamiento de ruidos
cardíacos).
• El tratamiento es la pericardiocentesis.
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25. Corazón sin actividad (conmotio cordis)
• Es un fenómeno propio del trauma
pediátrico.
• Un golpe brusco y directo en la
parte central del tórax que resulta
en interrupción del impulso
eléctrico cardíaco e induce
fibrilación ventricular y paro
cardíaco.
• Tiene una sobrevida de 15%.
• Requiere desfibrilación inmediata .
Maron BJ, Goldman TE , Estes NAM. The clinical spectrum of conmotio cordis: the first 100 cases from the US registry.
Circulation 2000 ; 103:609.

26. Fracturas costales
• Aumenta a mayor edad, a medida que se va
completando la osificación.
• Las fracturas costales aisladas tienen poco
riesgo de morbilidad grave, pero indican un
impacto de alta energía.
• Las fracturas de las primeras costillas o
escápula orientan a posible daño
traqueobronquial o de grandes vasos.
• Las fracturas de tercera a séptima costilla se
acompañan de lesión pleural y
parenquimatosa.
• Fracturas de las últimas costillas se debe
sospechar lesión de órganos abdominales.
Bulloch B, Schubert CJ, Brophy PD. Cause and clinical characteristic of rib fractures in infants. Pediatr 2000; 105 : 48-53

27. Contusión pulmonar
• Es la lesión más común en TT (50%).
• Suele ser causada por traumas contusos y
puede producirse sin necesidad que exista
evidencia de lesión o marcas en tórax.
• El edema, congestión y atelectasia alteran
la función de los neumocitos tipo 2
,disminuyendo la producción de
surfactante pudiendo llevar a un síndrome
de distress respiratorio agudo.
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28. Contusión pulmonar
• Se manifiesta con áreas pulmonares de consolidación
(hemorrágicas), que llevan a alteración de la relación
V/Q, disminución de compliance y luego hipoxia.
• Aproximadamente un 20% de los niños desarrollan
neumonía.
• Síndrome de distress respiratorio en 5%-20 %.
• El apoyo ventilatorio es menos frecuente que en adultos
con un rango de 0%-35% en distintas series.*
*Bulloch B, Schubert CJ, Brophy PD. Cause and clinical characteristic of rib fractures in infants. Pediatr 2000; 105 : 48-53
Neumol Pediatr 2016; 11 (4): 185 - 192

29. Lesiones del árbol traqueobronquial
• Menores a 1% pero muy graves y con elevada mortalidad .
• Es más frecuente en trauma penetrante.
• Pueden evolucionar con neumotórax a tensión.
• Se debe sospechar cuando hay salida persistente de aire por tubo
pleural y en fracturas de primera y segunda costilla.
• Si hay sección de un bronquio fuente, puede verse colapso total
del pulmón.
Neumol Pediatr 2016; 11 (4): 185 - 192

30. Niño 7 años, aplastamiento por puerta de garage
Rx Tórax: enfisema subcutáneo y neumomediastino.
TAC tórax: TET mediastinal
FBC: desgarro importante de porción membranosa de la tráquea distal
Lesiones del árbol traqueobronquial
Tovar J. Paed Resp Rev 2013.

31. Corazón y grandes vasos
• La rotura aórtica traumática es una causa
común de muerte súbita después de una
colisión del vehículo o caída desde una gran
altura.
• Más considerable en escolares y
adolescentes.
• Las lesiones de la aorta son mortales en 75%-
90% de los casos y el lugar de lesión más
frecuente es a nivel del ligamento arterioso .
Barmparas G, Inaba K, Talving P, David JS; Lam L , Plurad D, Green D, Demetriades D. Pediatric vs adult vascular trauma ; a National
Trauma Databank review . J Pediatr Surg . 2010; 45 (7): 1404- 12

32. Contusión cardiaca
• Es relativamente frecuente, se ve en
accidentes de tránsito con trauma cerrado
del esternón contra el volante o tablero del
vehículo.
• El diagnóstico se hace por elevación de
enzimas cardíacas y ecocardiograma .
• El electrocardiograma puede mostrar
alteraciones como extrasístoles, bloqueo de
rama derecha o signos de isquemia.
• El manejo es de soporte, observación con
monitoreo cardíaco y hemodinámico para
detectar precozmente alteración del ritmo o
hipotensión. La mortalidad es baja.
Tiao GM, Griffith PM, Szmuszkovicz JR. Cardiac and great vessel injuries in children after blunt trauma: An institutional review. J Pediatr
Surg 2000; 35 :1656-1660

33. Lesiones de esófago
• Muy inhabitual en niños (menor al 1%),por su
ubicación profunda y bien protegida en
mediastino .
• La mayoría de las lesiones esofágicas por trauma
son por heridas penetrantes y afectan al esófago
cervical.
• Puede haber disnea, dolor torácico o epigástrico
y enfisema subcutáneo.
• La radiografía simple puede mostrar
neumomediastino, derrame pleural o sonda
nasogástrica fuera de esófago.
• En etapas más tardías hay fiebre , mediastinitis y
sepsis.
• El tratamiento es antibiótico de alto espectro y
drenaje en casos leves ,en lesiones mayores o
sepsis; aseo quirúrgico y derivación esofágica .
Neumol Pediatr 2016; 11 (4): 185 - 192

34. Lesiones de diafragma
• La hernia diafragmática traumática es inusual en
niños (0,1 %).
• Se produce por una rotura del diafragma secundaria a
un aumento de la presión abdominal brusco,
ascendiendo cualquier viscera abdominal hacia el
tórax .
• Más común al lado izquierdo.
• Los síntomas son variables, desde ser asintomáticas o
un hallazgo en imágenes, a tener compromiso
respiratorio por ocupación o auscultarse ruidos
hidroaéreos en el tórax.
• La radiografía simple puede mostrar intestino
ascendido ,observarse la sonda nasogástrica en tórax,
un contorno diafragmático anormal o muy alto.
Neumol Pediatr 2016; 11 (4): 185 - 192

36. 7/57 requirieron intervención urgente:
• 100% diagnosticados por radiografía.

38. Tipo de Trauma Acción Nivel de
evidencia
Grado de
recomendación
Neumotórax a
tensión
Debe diagnosticarse y tratarse rápidamente
insertando
una aguja de calibre grande en el segundo
espacio intercostal que cruce la línea clavicular
media seguido de una inserción de tubo torácico
III D
Neumotórax
Sintomático
Se recomienda el manejo con un tubo de
drenaje pleural en caso de neumotórax
traumático asociado con dificultad respiratoria o
shock.
IV D
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 20 (2015) 399–408

39. Tipo de Trauma Acción Nivel de
evidencia
Grado de
recomendación
Hemotórax
sintomático
Todos los hemotórax traumáticos sintomáticos o
hemotórax deben tratarse mediante inserción de
tubo torácico.
IV D
Hemotórax no
sintomático
Deben controlarse con radiografías de tórax
diarias .
III C
Hemotórax retenido En el caso de pacientes hemodinámicamente
estables, se debe realizar la VATS temprana para
los hemotórax retenidos
I B
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 20 (2015) 399–408

40. Tipo de Trauma Acción Nivel de
evidencia
Grado de
recomendación
Trauma contuso de
tórax
Toracotomía de urgencia debe realizarse en caso
de fuga masiva de aire o Shock refractivo o una
hemorragia torácica contínua.
III D
Tórax Volante Considerar la estabilización quirúrgica temprana
en pacientes que requerirían ventilación
mecánica por > 48 h.
I B
Fractura de esternón La reducción abierta inicial y la fijación interna de
las fracturas deben realizarse cuando se
producen fracturas del esternón desplazadas con
superposición o cuando existe conminución,
dolor intratable o insuficiencia respiratoria.
III D
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 20 (2015) 399–408

41. Tipo de Trauma Acción Nivel de
evidencia
Grado de
recomendación
Rotura diafragmática
traumática
Es una situación potencialmente mortal que
requiere tanto el diagnóstico precoz como la
intervención quirúrgica.
III C
Injuria
Traqueobronquial
Reparación quirúrgica inmediata en caso de
rotura traqueal > 2 cm, prolapso esofágico y
mediastinitis, fuga masiva de aire.
III C

44. Conclusiones
• El TT es menos frecuente en niños comparado a adultos, pero cuando
está presente tiene una significativa morbimortalidad.
• La gran mayoría de las lesiones son de manejo no quirúrgico y se
tratan con medidas de soporte y drenaje torácico.
• Es necesario reconocer las lesiones que comprometen la vida del
paciente y manejarlas sin demora.
• La TAC debe reservarse para el paciente estabilizado y que requiere
algún diagnóstico preciso y focalizarlo en los segmentos necesarios
para evitar irradiación innecesaria.