clases

1. EVALUACION DEL
ADULTO CON DOLOR
ABDOMINAL EN EL
SERVICIO DE
EMERGENCIA
Dr. Eyner Castro Andrade
Medico Internista
CLINICA CAYETANO HEREDIA HUANCAYO - 2022

2. CONTENIDO
 INTRODUCCION
 EPIDEMIOLOGIA
 DX DIFERENCIAL
 HISTORIA
 DESCRIPCION DEL DOLOR
 EXAMEN FISICO
 ESTUDIOS AUXILIARES
 ENFOQUE DX.
 ANALGESIA

3. INTRODUCCION
 CONTINUA SIENDO UN DESAFIO PARA LOS
MEDICOS DE URGENCIAS
 LAS CAUSAS SON DE INDOLE MEDICO (
INTRAABDOMINAL Y EXTRAABDOMINAL ),
QUIRURGICO
 LOS ADULTOS MAYORES,LOS INMUNO
COMPROMETIDOS Y MUJERES EN EDAD
FERTIL SON EL MEJOR DESAFIO DX.

4. EPIDEMIOLOGIA
 Es el 5ª 10 % de las visitas al servicio de urgencias.
 El dolor abdominal indiferenciado (DAI) , es el 25% de
los ptes de alta y entre el 35% y el 41% de los
ingresados al hospital
 El 80% de los ptes dados de alta con DX de DAI
mejoran a las 2 sem.
 Los Ancianos tienen una mayor mortalidad (6a8) veces.
Cuando NO SE DETERMINA EN SERV EMG . vs ptes
jóvenes, y 2/3 de los que acuden por EMG se
hospitalizan .

5. DEFINICION
 El abdomen agudo es aquella situación critica
de origen múltiple, en el que predomina el dolor
abdominal, y se acompaña de un compromiso
del estado general.
 Que Requiere un diagnostico precoz, y una
decisión relativamente rápida, sobre si el
paciente necesita manejo medico o quirúrgico
 No hay un tiempo definido , suele tener una
evolución inferior de 48 -72 h

6. DX DIFERENCIAL
 LOS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA DEL PTE :
 Aneurisma aórtico. Triada . Dolor abdominal , masa
pulsatil , hipotensión . Present. Como dolor abd y
hematuria . Pensar en mayores de 60 años ,
sobretodo si tienen epoc, tabaco,enf. Vasc.
Periferica,HTA.
 Isquemia mesentérica . Emb. Arterial 50%,
tromb.arterial 15%,isquemia mesentérica no oclusiva
20%,trob.venosa 15%
 Perforacion del tracto GI . La mas común es ulcera
péptica, apendicitis, diverticulitis, isquemia
intestinal,megacolon toxico.

7. DX DIFERENCIAL
 Embarazo ectópico se debe sospechar en
cualquier mujer en edad fértil , debe pedirse
hcg.
 IMA como presentaciones atípicas 1/3 de
ellos , se ve en mujeres de 65 años

11. HISTORIA CLINICA
 ANAMNESIS + EX. FISICO Y DX
DIFERENCIALES + EX AUX. = CAUSA
DE ABDOMEN AGUDO.
 Los adultos mayores- ptes- diabéticos .
Presentaciones atípicas
 El uso previo de analgésico ,
antiinflamatorios, antibióticos , modifican
la evolución de la enfermedad.

12. ABDOMEN AGUDO
Frente a un Abdomen Agudo se debe tener
en cuenta TRES PARAMETROS:
1) Precisar diagnóstico diferencial entre
abdomen agudo médico y quirúrgico.
2) Actuar lo más rápidamente si es
quirúrgico.
3) Tratar de precisar el diagnóstico
etiológico con exactitud.

13. ABDOMEN AGUDO
 DOLOR ABDOMINAL:
- Es la sensación subjetiva de una
transmisión, al sistema nervioso central de
un estímulo periférico.
- Por fibras aferentes somáticas y
viscerales.
- Pero cuya percepción es muy variable
por factores: edad, orgánicos,
experiencia, analgésicos, ansiedad, etc.

14. ABDOMEN AGUDO

15. ABDOMEN AGUDO
TIPOS DE DOLOR
 DOLOR VISCERAL
 DOLOR SOMATICO
 DOLOR REFERIDO

16. ABDOMEN AGUDO
 DOLOR VISCERAL
- De carácter poco definido (sordo).
- Mal localizado.
- Transmisión mediante nervios
autonómicos y de allí a las raíces
posteriores de la médula.
- Como es bilateral se siente en la línea
media
- Epigastrio, periumbilical, hipogastrio.

17. ABDOMEN AGUDO
 DOLOR SOMATICO O PARIETAL
- Es llevada por fibras cerebroespinales del
peritoneo parietal y el mesenterio.
- Dolor intenso bien localizado.
- Se acentúa con los movimiento, tos.
- Se acompaña de contractura muscular.
- Constante, Estable, Localizado.

18. ABDOMEN AGUDO
 DOLOR REFERIDO.
- Estímulo localizado en una zona se
percibe en otra debido a que comparten
las vías neuronales.
- La irritación del diafragma, se irradia al
cuello o hombro homolateral.
- La ruptura esplénica produce dolor en el
hombro izquierdo (signo de Kehr).
- El cólico biliar produce dolor en la
escápula derecha.

19. ABDOMEN AGUDO
ORIGEN FISIOPATOLOGIA SISTEMA
VISERAL INFLAMATORIO GENITO-
URINARIO
SOMATICO MECANICO GASTRO-
INTESTINAL
REFERIDO VASCULAR REPRODUCTIVO
TRAUMATICO EXTRA-ABDOM.

20. ABDOMEN AGUDO
 El dolor es el principal síntoma del
abdomen agudo, en la que se debe
evaluar lo siguiente:
- Duración.
- Localización.
- Forma de inicio.
- Características.

21. ABDOMEN AGUDO
 DURACIÓN
- Si persiste más de 6 horas, es mayor la
probabilidad de necesidad quirúrgica.
- Si el dolor cede después de unas horas,
la probabilidad de patología quirúrgica
disminuye.

22. ABDOMEN AGUDO
 LOCALIZACIÓN.
- Epigastrio : Colecistitis, pancreatitis,
ulcera peptica.
- Mesogastrio: Obst. de intestino delgado
apendicitis, colon derecho.
- Hipogastrio : Colon izquierdo, diverticuli-
tis, Enf. Inflamatoria pélvica.

23. ABDOMEN AGUDO
 FORMA DE INICIO.
- SUBITO Y BRUSCO: Rotura de
aneurisma, peroración de U peptica.
- INSIDIOSO-PROGRESIVO: Colecistitis,
Apendicitis, Pancreatitis, Obt. Intestinal.
- INTERMITENTE: Ilio mecánico.

24. ABDOMEN AGUDO
 CARECTERISTICAS.
- Pte. Tumbado y quieto: Peritonitis.
- Pte. Agitado e inquieto: Litiasis renal.
- La mayoría de pacientes con dolor
abdominal, no tiene ganas de comer.

25. ABDOMEN AGUDO
EL DOLOR EN EL ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO USUALMENTE PRECEDE
A LOS VOMITOS Y LO CONTRARIO ES
VERDAD EN CONDICIONES MEDICAS.

26. ABDOMEN AGUDO
 SÍNTOMAS ASOCIADOS AL DOLOR.
- DISPEPSIAS – NAUSEAS – VOMITOS.
- CAMBIOS EN HABITO DEFECATORIO
- DIFICULTAD PARA ELIMINAR FLATOS.
- FIEBRE – ESCALOFRIOS
- HEMATEMESIS – MELENA
- ICTERICIA – COLURIA
- SÍNTOMAS URINARIOS – HEMATURIA
- OTROS: CEFALEA – GINECORRAGIA

27. ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO MEDICO : Para
algunosDolor abdominal Inespecifico.
 Engloba a todos los cuadros MEDICOS
de dolor abdominal que simulan cuadros
quirúrgicos.
 Donde los signos de irritación peritoneal
es provocado por un mecanismo reflejo
SIN COMPROMISO INFLAMATORIO DEL
PERITONEO o sea sin tener sustrato
órganicoPeritonismo.

28. ABDOMEN AGUDO
El PERITONISMO pueden tener causa
ORGANICA o FUNCIONAL y su origen puede
ser:
 ABDOMINAL: Ej. Hematoma del músculo
anterior del abdomen, desgarro de los músculos
oblicuos, adenitis mesentérica, hepatitis,
absceso hepático no roto, infección urinaria,
EPI, retención urinaria, dilatación aguda
gástrica, gastroenteritis, Fiebre Tifoidea,
Parasitismo intestinal, etc.
 Algunos pueden progresar a peritonitis.

29. ABDOMEN AGUDO
ORIGEN DE LOS PERITONISMOS:
 EXTRABDOMINAL: Ej. Herpes Zoster,
afecciones pleurales, pulmonares,
tuberculosis , IMA, Pericarditis, Aneurisma
disecante de aorta, Drepanocitosis,etc.
 SISTEMICO :Ej. Porfiria, cetoacidosis
diabética, Tetania, Intoxicación por plomo,
talio, arsénico, Uremia, Leucemia,
Hemocromatosis, Púrpura, Paludismo,
Drogadicción, etc.

30. ABDOMEN AGUDO
CAUSAS EXTRAABDOMINALES.
 SITEMICAS Cetoacidosis diabética, Uremia
porfiria, LES, vasculitis.
 TOXICAS Metanol, metales pesados, pi-
cadura de araña.
 TORACICAS IMA, angina inestable,
neumonía.
 PARED Espasmo muscular, hematoma
ABDOMINAL muscular, herpes.

31. ABDOMEN AGUDO
DIAGNOSTICO:
- Descansa en la recolección de datos de la
Historia Clínica y el Examen Físico.
- 70% de Diagnóstico con la Historia Clínica
- 90% de Diagnóstico con Historia Clínica y
Examen Físico.
- 50% Dx Errado del Primer Médico;
exactitud del diagnostico Clínico en
urgencias 65%.
- 1/3 Formas clínicas atípicas

32. ABDOMEN AGUDO
 “Es la mano del cirujano y su intuición
clínica lo que determinará el
diagnóstico”.
 “Los estudios complementarios
quedan completamente eclipsados ante
el juicio clínico”.

33. ABDOMEN AGUDO
 EXAMENES AUXILIARES:
- Indicaciones precisas:
1. Pacientes que deben ser intervenidos.
2. Situación de duda diagnóstica.
3. Manejar alto riesgo de algunos
pacientes (EKG, Glucosa, Rx Tórax, Urea,
Creatinina, edades extremas).

34. ABDOMEN AGUDO
EXAMENES AUXILARES: G. S.y Fc.Rh
 Hemog. Hct. Hb–Ex de Orina-GUC-Na,K,Ca.
 Amilasa y Lipasa- F. Hepática-beta hCG –
Gasometría- alt. Coagulación.
 Radiografia Simple de Abdomen
 Ecografia- TAC (Gamagrafía- Arteriografía)
 Intubación con SNG y Vesical
 Paracentesis,Culdocentesis-Lavado Peritoneal
 Laparoscopía (aclara dx 86% y evita
Laparatomía innecesaria 57%).

35. ABDOMEN AGUDO
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:
 De Pie (niveles hidroaereos->nivel de Obst.)
 De decúbito dorsal o supino
 De decúbito lateral izquierdo- r. horizontal
 Gas intraluminal o extraluminal o dentro de órg.
sólidos, estruc. normal, masas, litos, etc.
DE TORAX: ( hemidiafragmas)
Neumoperitoneo(Jobert), Signo del lig.
Falciforme visible, aire en espacio de Morrison).
Lateral más beneficiosa.

38. ABDOMEN AGUDO
ECOGRAFIA:Controversia en utilidad (Ileo -).
1.-Patología Ginecólogica y obstétrica
2.- Colecistitis Aguda (95-99%) y Enf. Hepatobiliar.
3.- Cólico Renal – Invaginación Intes.
4.- Apendicitis Aguda (Plastrones y liq. libre)
5.- Pancreatitis 62% (TAC 98%)
6.-Patología Vascular y Esplénica
7.- Traumas Abdominales

39. ABDOMEN AGUDO
TOMOGRAFIA COMPUTADA: 95% de precisión,
la más específica. Hemodic. Estab.
 Traumas P. y no penetrantes (Retroper.)
 Enf. Hepatobiliares (abscesos-colangitis)
 Enfermedades de Bazo (abscesos – infartos)
 Pancreatitis, Perf. Intestinales no dx, Obst.
 Desordenes Vasculares – Abscesos y Colecc
 Apendicitis Aguda Atípica.

40. ABDOMEN AGUDO
LAPAROSCOPIA: Diagnóstica y
Terapéutica.
Paciente hemodinámicamente estable.
 Abdomen agudo Dudoso (SX nulos)
 Abdomen agudo Traumático(98% senb.)
 Abdomen agudo en mujeres de edad fértil
 Abdomen agudo en ancianos
 Abdomen agudo en obesos
 Abdomen agudo en inmunosuprimidos

41. ANALISIS DIAGNOSTICO DE 10,320 CASOS DE DOLOR
ABDOMINAL Dombal 1986
DIAGNOSTICO N°DE PACIENTES PORCENTAJE %
___________________________________________________
 D.A.INESPECIFICO 3507 34.0
 APENDICITIS AG. 2895 28.1
 COLECISTITIS AG. 1005 9.7
 Obst. I. DELGADO 423 4.1
 ENF.GINECOL.AG 413 4.0
 PANCREATITIS AG. 302 2.9
 COLICO RENAL 295 2.9
 ULCUS PERFORADO 253 2.5
 CANCER 159 1.5
 ENF. DIVERTICULAR 151 1.5
 ABSCESO HEP. AME. 124 1.2
_______________________________________________________

42. CLASIFICACION DE 552 CASOS DIAGNOSTICADOS Y
EXAMINADOS EN UNIDADES QUIRURGICAS
ENFERMEDADES N°DE CASOS PORCENTAJE %
________________________________________________________
___
 NSAP 279 50,5
 APENDICITIS 145 26,3
 COLECISTITIS 42 7,6
 OBST. DE INTES. DELG 20 3,6
 ULC.PEPTICA PERFORADA 17 3,1
 PANCREATITIS 16 2,9
 DIVERTICULITIS 11 2,0
 VARIOS 22 4,0
________________________________________________________
Dombal y cols 1974

43. ABDOMEN AGUDO
 “TODO MEDICO POR MUY
ADIESTRADO QUE SEA AL MENOS UNA
VEZ AL AÑO DEBE REVISAR SU LISTA
DE DIAGNOSTICO DEFERENCIAL DEL
ABDOMEN AGUDO”
- Dr. Henry L. Bockus

44. ABDOMEN AGUDO
 HEMATOLÓGICAS: DX DL
- Leucemias
- Linfomas
- Anemia de células falciformes
- Púrpura de Henoch – Schonlein
- Embolismo: Mesentérico
Pulmonar
Esplénico

45. ABDOMEN AGUDO
 APARATO DIGESTIVO: DX – DL
* Esofagitis * Íleo paralítico.
* Hernia Hiatal * Colecistitis
* Gastritis * Pancreatitis
* Ulcera Peptica * Hepatitis
* Entero- tiflitis * Peritonitis 1ª
* Enf. De Crohn * Adenitis mesent.
* Colitis ulcerativa * Trans. Funcionales
* Diverticulitis * etc.

46. ABDOMEN AGUDO
 CARDIOVASCULARES: DX DL
- Infarto cardiaco
- Pericarditis
- Aneurisma disecante
- Hipertensión arterial
- Insuficiencia cardiaca

47. ABDOMEN AGUDO
 AP. RESPIRATORIO: DX DL
- Neumonía basal
- Pleuresía basal
- Neumotórax espontáneo
- Infarto pulmonar

48. ABDOMEN AGUDO
 UROGINECOLOGICAS
- Anexitis
- Salpingitis
- Ovulación dolorosa
- Infección urinaria
- Litiasis renal
- Trombosis vasculares renales

49. ABDOMEN AGUDO
 MISCELÁNEAS
- Acidosis diabética
- Hipertrigliceridemia esencial
- Porfiria intermitente aguda
- Intoxicaciones por plomo o talio
- Herpes Zoster
- Parasitosis
- Endometriosis

50. ABDOMEN AGUDO
MANEJO: Precisar si existe Shock y tipo.
1.- Reanimación – Hist. Clínica y Ex.
2.- Monitorización del paciente:
- Control seriado de F. V. y Ex. Físico
- Cateterización venosa (PVC) Balance
hidroelectrolítico- transfusiones
- Colocación de Sondas (Nasog.-Foley
40cc/h)
- Exámenes Aux. Pertinentes.

51. ABDOMEN AGUDO
3.- No adm. analgésicos o espasmolíticos o
volver a administrar en dolores de más de
6 a 8 horas o pacientes en observación
sin diagnóstico o evaluación
quirúrgicaCambio Ex.Físico
4.-Plantear Diagnóstico y Plan terapéutico:
Operar, Observar (6 a 12 hs) o No operar
5.- Antibiótico terapia según patología luego
del DX.

52. ABDOMEN AGUDO
 CONDUCTA
1. OPERAR DE INMEDIATO
2. ESPERAR, LUEGO DECIDIR
CONDUCTA MEDICA O QUIRUGICA.
3. NO OPERAR DEFINIVAMENTE