"La apendicitis aguda, descrita desde 1886, es la emergencia quirúrgica más común. Tiene su mayor incidencia durante la adultez joven y su menor incidencia en niños y adultos mayores. Su diagnóstico se basa en una historia clínica completa, un examen físico bien orientado y en una adecuada interpretación
de los exámenes de laboratorio y gabinete. A pesar de ser una entidad de resolución quirúrgica, su tratamiento engloba diferentes aspectos médicos".
3. Med Clin N Am 90 (2006) 481–503
SIGNOS Y SÍNTOMAS ALARMANTES DE ENFERMEDADES INTRAABDOMINALES, QUE
EXIGE TOMAR DECISIONES URGENTES, TANTO DIAGNÓSTICAS COMO TERAPÉUTICAS.
DOLOR
ABDOMINAL
SIGNOS Y
SINTOMAS
DE LA
CAUSA
ABDOMEN
AGUDO
Evolución corta
Reciente y brusca Aparición
Patología crónica agudizada que
requiere decision rápida
ABDOMEN
AGUDO
Tratamiento
quirúrgico
4. CLASIFICACIÓN
FALSO VERDADERO
La causa no es
intraabominal
- Neumonía basal
- Infarto de cara
diafragmatica
Intervencionista
[quirúrgico,
laparoscópico,
endoscópico]
- Inflamatorio:
apendicitis
- Obstructivo: obs.
Intestinal
- Hemorrágico: emb.
Ectópico
- Isquémico: isq.
Intestinal
No Intervencionista
- Pielonefritis
- Colitis
- Hepatitis
Traumático No Traumático
5. • HISTORIA CLINICA COMPLETA
• INTERROGATORIO MINUCIOSO
• EXPLORACION SISTEMATICA
• ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS
DIAGNOSTICO
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6. CARACTERISTICAS DEL DOLOR
FORMA DE
APARICION
TIPO DE DOLOR.
INTENSIDAD
RITMO.
LOCALIZACION
DURACION Y
EVOLUCION
ACTITUD DEL
PACIENTE
SINTOMAS Y
SIGNOS
ACOMPAÑANTES
• NAUSEAS Y VOMITOS
• FALTA DE
ELIMINACION DE
GASES Y MATERIA
FECAL
• FIEBRE
• LIPOTIMIA- SHOCK
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7. VISCERAL (Mal localizado, medial, intensidad variable)
PARIETAL (Agudo, localizado, intenso, aumenta con los
movimientos)
REFERIDO (Localización somática de una experiencia sensitiva
originada en una víscera)
TIPOS
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11. SINDROMES QUIRURGICOS
(CLASIFICACION ETIOLOGICA DE
CHRISTMANN)
SINDROME INFLAMATORIO
SINDROME HEMORRAGICO
SINDROME PERFORATIVO
SINDROME OBSTRUCTIVO
SINDROME VASCULAR
CLASIFICACIÓN
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12. SINDROME INFLAMATORIO
Dolor abdominal de iniciación brusca, continuo e
intenso.
Fiebre, taquicardia
Reacción peritoneal, defensa o contractura.
Náusea, vómito.
Hiperestesia cutánea
Leucocitosis
Punción abdominal: en peritonitis: pus
Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, EPI
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13. SINDROME PERFORATIVO
Dolor abdominal en punzante
Paciente inmóvil
Fiebre, taquicardia
Abdomen en tabla (contractura)
Ausencia movimientos respiratorios abdominales
Desaparición matidez hepática (Jobert)
Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert)
Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación
intestinal
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14. SINDROME OBSTRUCTIVO
Dolor abdominal cólico
Taquicardia
Vómitos (Alimenticios a fecaloideos)
Distensión abdominal
Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal
Timpanismo
Radiografía directa: niveles hidroaéreos
Ileo mecánico intestino delgado, colon
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15. SINDROME VASCULAR
Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito, violento,
persistente y generalizado
Taquicardia, facie tóxica
Hipotensión arterial
Distensión abdominal
Gran compromiso del estado general
Silencio abdominal
Enterorragia
Infarto intestino mesentérico, infarto esplénico
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16. SINDROME HEMORRAGICO
Dolor abdominal continuo de aparición brusca pero
intensidad moderada, tendencia a la pérdida de
conocimiento
Taquicardia, hipotensión, ansiedad
Palidez, sudoración, frialdad
Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal
Punción abdominal o Douglas: sangre
Embarazo ectópico, quiste ovario sangrante, rotura
víscera sólida
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17. DURACION DEL DOLOR > 6 Hs.
INICIO SUBITO, INTOLERABLE
COMIENZO INSIDIOSO Y AUMENTO PROGRESIVO
SIGNOS FRANCOS DE IRRITACION PERITONEAL
NO ELIMINACION DE MAT. FECAL O GASES MAS DE 24 Hs.
PRESENTACION DE SHOCK
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Distensión abdominal.
Abdomen inmóvil involuntario.
Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso
Contractura abdominal.
Hipersensibilidad de la pared abdominal.
Dolor a la descompresión.
Percusión dolorosa del abdomen.
18. Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las
condiciones del paciente.
• LABORATORIO
• RADIOLOGIA
• ECOGRAFIA
• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
• OTROS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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19. LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON:
Hemograma
Ionograma
Creatinina sérica y uremia
Amilasemia
Glucemia
Orina completa
Otros
MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA
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HEMOGRAMA
Leucocitosis + desviación a la izquierda
20% normal
Ancianos e inmunosuprimidos
GRAVINDEX
Toda mujer en edad fértil sin excepción
21. Radiografía de abdomen simple de pie:
examinar rutinariamente:
• Sombras de los Psoas.
• Patrón aéreo intestinal.
• Aire ectópico.
• Líquido libre intraperitoneal.
RADIOLOGIA
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23. Ventajas:
Se efectúa en tiempo real
Rapidez de ejecución
Ausencia de radiaciones
ionizantes
Bajo costo
Puede realizarse al pie de
la cama
ECOGRAFIA
Desventajas:
• Operador dependiente
• Limitada por:
Gas intestinal
Obesidad
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24. OBJETIVOS:
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
NECESIDAD DE CONVERSION:
INDICA MEJOR LAPAROTOMIA
VIDEO-LAPAROSCOPIA
¿Por qué?
Evita laparotomías en blanco
Evita el retraso terapéutico
Reduce el tiempo de
internación
Disminuye costos
Disminuye el período de
convalecencia
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25. Valoración de:
los órganos sólidos
El retroperitoneo
Espacio interasas
Uso de contraste oral y/o
endovenoso.
Sensibilidad entre 78-100% y
especificidad del 98%.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
DESVENTAJAS:
SE DEBE
MOVILIZAR AL
ENFERMO.
ES UN
PROCEDIMIENTO
LENTO.
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26. ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN
PRODUCIR DOLOR ABDOMINAL
METABOLICAS FAMILIARES
ENDOCRINAS
INFLAMATORIAS
INFECCIOSAS
NO INFECCIOSAS
DOLOR REFERIDO
DROGAS - TOXINAS
HEMATOLOGICAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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29. GENERALIDADES
Es la inflamación del apéndice vermiforme y es el diagnóstico diferencial clínico más común
realizado en adultos jóvenes que presentan dolor abdominal en fosa ilíaca derecha.
La apendicitis es la urgencia abdominal más común.
El apéndice se origina 1.7 a 2.5 cm por debajo del íleon terminal. La base se fija en posición en
la confluencia de los tres tenias coli del ciego, que se fusionan para formar el músculo
longitudinal exterior del apéndice.
Se define como apendicitis aguda a la inflamación del
apéndice cecal, en general causada por obstrucción de su
luz, con la consecuente isquemia distal, necrosis y
perforación.
LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital
Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010
30. Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158
31. 74%, son retrocecal
21% de la pelvis
2% paracaecal
1,5% subcaecal
1% pre-ileal
0,5% post-ileal.
Los pacientes también
pueden tener su apéndice
detrás del colon
ascendente y el hígado
haciendo presentaciones
clínicas más variable.
La agenesia congénita, la
duplicación y triplicación
del apéndice son
extremadamente raros.
Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158
Chandrasekaran T, Johnson N . Acute appendicitis. Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August 2014, Pages 413–417
32.
33. Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158
34. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158
35. Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158
36. Ellis H, Mahadevan V. Anatomy of the caecum, appendix and colon. Surgery Oxford. Intestinal Surgery I. Volume 32, Issue 4, April 2014, Pages 155–158
37. EPIDEMIOLOGÍA
El riesgo de padecer apendicitis es de aproximadamente 7%
La incidencia global de esta enfermedad es de aproximadamente 11 casos por cada 10.000 habitantes
por año.
Apendicitis aguda puede ocurrir a cualquier edad, aunque es relativamente rara en los extremos de
edad.
Hay una mayor incidencia en pacientes de piel blanca (74%) y es muy raro en el color de piel negro
(5%).
Razón hombre-mujer de 1: 1 a 3: 1.
Tasa de error de diagnóstico oscila entre el 12% y el 23% para los hombres y el 24% -42% para las
mujeres.
Se ha informado acerca de uno de cada cinco pacientes se presentan con apendicitis complicada y una
tasa de perforación de 15 a 20%.
La apendicitis en el embarazo se asocia con un riesgo de hasta el 5% de pérdida fetal. Esto aumenta a
20% si se produce la perforación.
Chandrasekaran T. Acute appendicitis. Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
C.J. Wray et al. Acute appendicitis. Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
Petroianu. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
38. FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción de la luz apendicular
Congestión, la inflamación y la isquemia del apéndice
Fecalito
Hiperplasia linfoide
Parasitosis
Enfermedad de Crohn
Tumores (Ej. Carcinoide)
Cuerpos extraños
Etc.
Secreción mucosa
Crecimiento bacteriano
Presión luminal
Congestión venosa y linfática
Edema
Isquemia
Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
Petroianu / International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital
Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010
La apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la
apéndice.
60%: Hiperplasia de los folículos linfoides
35%: Fecalitos o Coprolitos
4%: Cuerpos extraños
1%: Estenosis, tumores
1%: Parásitos
41. DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
Petroianu / International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
Exámenes de
Laboratorios
Imagenología Laparoscopia
Diagnóstica.
DETALLADA ANAMNESIS BUEN EXAMEN FÍSICO
AYUDAS COMPLEMENTARIAS:
42. Aspectos clínicos generales
El dolor abdominal es el principal motivo de consulta de los pacientes con apendicitis aguda.
Por lo general, el paciente describe un dolor cólico periumbilical, que se intensifica durante las
primeras 24 h, llegando a ser constante y agudo, y migra a la fosa ilíaca derecha.
El dolor inicial representa un síntoma resultante de la inervación visceral del intestino medio, y el
dolor localizado es causada por la participación del peritoneo parietal después de la progresión
del proceso inflamatorio.
La pérdida del apetito es a menudo una característica predominante.
El estreñimiento y náuseas con vómitos profusos pueden indicar el desarrollo de la peritonitis
generalizada después de la perforación, pero rara vez es una característica importante en la
apendicitis simple.
Los pacientes con apendicitis aguda generalmente tienen una fiebre de bajo grado. La perforación
se debe sospechar cuando la temperatura supera los 38,3 ° C.
El tacto rectal puede revelar sensibilidad, debe reservarse para aquellos en quienes se sospecha
de patología pélvica o del útero, o en presentaciones atípicas que sugieren apendicitis pélvica o
retrocecal.
C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
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43. Una historia clínica detallada es esencial, dada la gran diferencial del dolor en el cuadrante inferior
derecho. Es importante preguntar sobre síntomas gastrointestinales, respiratorio superior y síntomas
genitourinarios.
Anamnesis
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C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
Petroianu / International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
44. Examen Físico
Lo primero en evaluar son los signos vitales.
La temperatura oscila desde 37,2 hasta 37,8 ° C y rara vez es superior a 38 ° C
Es importante tener en cuenta que la ubicación del apéndice puede alterar su presentación y signos
clínicos. Un apéndice pélvico puede causar diarrea, y dolor supero-lateral a la sínfisis del pubis. Un
apéndice inflamado que se apoya la vejiga puede provocar síntomas urinarios.
Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
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45.
46. Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
47.
48. • La precisión global para el diagnóstico de apendicitis aguda es de aproximadamente
80%.
• Tasa de apendicectomías negativas de 20%.
• La exactitud diagnóstica varía según el sexo, con un rango de 78% - 92% en hombres, y
58% -85% en pacientes de sexo femenino.
Petroianu A. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery 10 (2012) 115e119
49. Hallazgos en pruebas de laboratorio.
Por lo general revela leucocitosis (> 10.000) con desviación a la izquierda. Neutrofilia
mayor a 75% , ocurrirá en la mayoría de los casos.
La medición de la proteína C reactiva (PCR) es más probable a ser elevados en la
apendicitis si los síntomas están presentes durante más de 12 h.
Curiosamente, la combinación de una elevación de la PCR, elevado WBC, o neutrofilia
mayor que 75% mejora la sensibilidad a 97% -100% para el diagnóstico de apendicitis
aguda. Por lo tanto, para los pacientes con valores normales de los tres estudios, la
probabilidad de apendicitis aguda sería baja.
El análisis de orina es anormal en el 19% - 40% de los pacientes con apendicitis
aguda. Las anomalías incluyen bacteriuria y hematuria
Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
C.J. Wray et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 54–86
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50. En la actualidad, hay una gran cantidad de literatura para apoyar la asociación de la
hiperbilirrubinemia y la apendicitis. Sin embargo, la mayoría de estos estudios han
examinado el valor de la bilirrubina sérica elevada en la apendicitis "perforada".
51. Imagenología
La ecografía abdominal se realiza sobre todo en pacientes de sexo femenino, cuando la historia no está clara y
los hallazgos clínicos son equívocos. En pacientes obesos su uso está limitado. Un TC es menos indicada en los
pacientes jóvenes y las mujeres, debido a su alto nivel de irradiación y puede ser más útil en el grupo de edad
avanzada, pero todavía hay una tasa de apendicectomía negativa 10-20% a pesar del uso de la TC. La
visualización directa en la laparoscopia puede ser necesario para confirmar el diagnóstico.
- Apendicectomías negativas
- Perforaciones.
El uso de imágenes radiológicas en el diagnóstico de apendicitis aguda ha aumentado con el tiempo.
Las radiografías simples de abdomen son anormales en el 95% de los pacientes con apendicitis.
Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
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52. Chandrasekaran T./ Surgery Oxford. Volume 32, Issue 8, August (2014), Pages 413–417
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55. TRATAMIENTO
El tratamiento estándar de la apendicitis aguda es la apendicectomía. Actualmente se busca un
enfoque menos invasivo con la cirugía laparoscópica.
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Manejo agudo inicial incluye mantener: Nada vía oral, Hidratación líquidos por vía intravenosa,
analgesia y antibióticos. Los antibióticos por lo general, incluyen Metronidazol y una cefalosporina
de tercera generación.
Una vez definida la conducta se Procede a:
Profilaxis antibiótica (dosis única) durante la inducción anestésica. (Nivel
de Evidencia 1,A)
Primera alternativa Ampicilina Sulbactam 1,5-3 g IV ò cefazolina 1-2 g
IV+ metronidazol 500 mg IV.
Segunda alternativa (clindamicina 600 mg IV o metronidazol 500 mg IV)
+ gentamicina 1.5 mg/kg/IV.
Si se decidió conducta quirúrgica, administrar un analgésico no opiáceo
como la Dipirona. Adultos dosis de 1 - 2,5g IV C/6-8h
LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital
Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010
56.
57.
58. TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de
cicatriz umbilical y se centra en la línea medio
clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz
umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)
d) Medianas (más en mujeres).
T
MB
PMD
MIU
LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital
Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010
59. APENDICECTOMIA:
1.- Localización del apéndice
2.- Transección del meso (arteria)
3.- Sección de la base (coprostasia)
4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación de ambos,pto. En Z o
jareta)
63. La apendicitis en el embarazo se produce en uno de cada 2.000 embarazos y puede
resultar en la pérdida fetal en hasta un 5% de los casos, que al parecer es más alto en
el primer y segundo trimestres.
64. COMPLICACIONES:
• - Absceso localizado
• - Peritonitis difusa
• - Pileflebitis
• Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo
• 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula
• 4° o 5° día: Infección de herida
• 7° día: Absceso Intrabdominal
• 10° día o más: Bridas o Adherencias.
LUJÁN M., HERRERA F. y Cols. GUÍAS DE MANEJO MÉDICO - QUIRÚRGICAS DEL ADULTO. GUIAS DE CIRUGIA: APENDICITIS AGUDA. Hospital
Universitario del Caribe. 2ª EDICIÓN. 2010
Dolor visceral: se origina en receptores localizados en las visceras, por estímulos preferentemente de distensión o isquemia. Dado que las mayorías de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo el dolor visceral suele ser epigástrico o medio abdominal y en general mal localizado
Dolor referido: se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondiente a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel inervadas por las metámeras correspondientes. Se debe a que ambas vías tienen una aferente común y coinciden en la neurona del asta posterior. Se trataría de un error de interpretación de la corteza.
Dolor parietal: Es el verdadero dolor del abdomen agudo que se produce por estímulos de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma.
Dolor visceral: se origina en receptores localizados en las visceras, por estímulos preferentemente de distensión o isquemia. Dado que las mayorías de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo el dolor visceral suele ser epigástrico o medio abdominal y en general mal localizado
Dolor referido: se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondiente a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel inervadas por las metámeras correspondientes. Se debe a que ambas vías tienen una aferente común y coinciden en la neurona del asta posterior. Se trataría de un error de interpretación de la corteza.
Dolor parietal: Es el verdadero dolor del abdomen agudo que se produce por estímulos de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma.
Localización: depende de la víscera afectado. Puede ser muy localizado o difuso.
Dolor visceral: se origina en receptores localizados en las visceras, por estímulos preferentemente de distensión o isquemia. Dado que las mayorías de las vísceras abdominales reciben fibras aferentes de ambos lados de la médula espinal y que su inervación depende de varias metámeras al mismo tiempo el dolor visceral suele ser epigástrico o medio abdominal y en general mal localizado
Dolor referido: se debe a la participación de fibras somáticas sensitivas correspondiente a la metámera interesada, en relación con la existencia de un estímulo doloroso muy intenso de cualquier naturaleza. El dolor referido suele lateralizado y bien localizado en las áreas de la piel inervadas por las metámeras correspondientes. Se debe a que ambas vías tienen una aferente común y coinciden en la neurona del asta posterior. Se trataría de un error de interpretación de la corteza.
Dolor parietal: Es el verdadero dolor del abdomen agudo que se produce por estímulos de terminaciones sensitivas localizadas en el peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma.
el signo de Jobert se traduce radiologicamente en el llamado signo de Popper, que es la presencia de un segmento radiolúcido entre las opacidad hepatica y el diafragma