Presentación de la fisiopatología de un Abdomen Agudo.

1. ABDOMEN AGUDO
Ponente: Guzman Caldas Franco Ricardo S.

2. El abdomen agudo es la
evolución de un proceso
patológico intraabdominal
caracterizado por tener no
más de una semana de
iniciado el cuadro, está
abocado a graves
complicaciones inmediatas
con riesgo vital
Bazan Gonzales, A & Cabrera Romero G., “Abdomen Agudo”;UNMSM, recuperado de: https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_08_abdomen%20agudo.htm

3. APENDICITIS AGUDA
Es inflamación aguda del apéndice cecal.

4. Variaciones en su posición
• a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.
EPIDEMIOLOGIA
• Es la primera causa de abdomen agudo quirúrgico en
emergencia.
• Máxima incidencia: la segunda y tercera década de la
vida.
• Mas frecuenten en varones que en mujeres (1.5 :1).

5. Historia Natural
1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que
provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la
relativa inelasticidad de la serosa.
2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a
edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado
plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda
Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)
DOLOR VISCERAL

6. Historia Natural
• 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se
convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la
mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS
AGUDA NO COMPLICADA)🡪DOLOR VISCERAL
• 4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a
obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación
por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad:
APENDICITIS AGUDA SUPURADA ; DOLOR SOMATICO (F.I.D.)
• 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con
necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP.
AGUDA COMPLICADA); Dolor Sómatico
• 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la
cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de
las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA
COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

7. Historia Natural
• 7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde
la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a
la cav. peritoneal:
• A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1
espacio de la cavidad abdominal).
• B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2
espacios de la cavidad abdominal).
• C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplón y/ o
los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación
con el exudado fibrinoso.
• D) Absceso Apendicular

8. FISIOPATOLOGÍA
• 60% obstrucción por
hiperplasia linfoide
• 40-35% por fecalitos
• 4% por cuerpos
extraños
• 1% estenosis o tumores
apendiculares o cecales
Obstrucción de luz apendicular
Aumento de presión intraluminal
Obstrucción linfática y venosa
Isquemia de mucosa apendicular
Infección bacteriana
Perforación
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

9. • Dolor Abdominal:
• Tipo visceral
• Intensidad leve al inicio
• En región periumbilical o epigástrica
• Persiste 4-6h.
• Se acompaña de urgencia de defecar y gases
• Se intensifica y localiza en FID
• Anorexia → casi universal.
• Náusea y/o Vómito (50-60%)
• Hipersensibilidad Abdominal
• Fiebre ligera
• leucocitos (15,000-20,000)
Según localización de
apendice
• Retrocecal: dolor en
Fosa Renal Derecha.
• Cerca de Sigmoides:
Diarrea
• Cerca de Vejiga:
Polaquiuria y disuria

11. DIAGNOSTICO
• Hemograma Completo
• Leucocitosis
• Predominio de PMN
• Análisis de orina
• Descarta afecciones renales.
• Test de Embarazo
Imagenología:
1) Ecografia (s = 75-92%; e = 92-100%)
2) Rx Abdomen Simple
3) TAC (s= 98%; e=100%)
4) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)
• Axelrod y col., dan un gran valor diagnóstico
al ultrasonido en la apendicitis aguda en el
niño donde por la clínica y por el examen
físico y de laboratorio no permite aseverar
este cuadro abdominal agudo
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

12. • Linfadenitis Mesentérica
• Enfermedades pélvicas
ginecológicas
• Gastroenteritis aguda
• Colecistitis aguda
• Pancreatitis aguda
• Diverticulitis aguda
• Cálculos Uretrales
• Pielonefritis Aguda
Dx Diferencial
TTO Quirugico
AGUDA NO COMPLICADA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Cubrir gérmenes Gram (–) y anaerobios.
Iniciar 30 minutos antes de la cirugía o en la inducción
anestésica dosis única o no + 24 horas.
•Cefalosporina de 1ra generación + (Metronidazol 500 mg o
clindamicina 600 mg) c/ 8 hrs.
•Amikacina 500 mg EV c/12hrs + (Metronidazol 500 mg o
clindamicina 600 mg) c/ 8 hrs.
•Ampicilina / sulbactam: 1.5 gr EV c/8 hrs.
•Cefoxitina 2gr. EV pre operatoria
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
TRATAMIENTO Antibiótico amplio espectro gram (–)
y anaerobios
•Cloranfenicol 1 gr EV c/8 hrs
•Gentamicina 80 mg EV c/8 o Amikacina 500 mg EV c/12 hrs
•Clindamicina 600 mg EV c/8 o Metronidazol 500 EV c/8 hrs
•Cefalosporina de 3ra generación
•Ceftriaxona 1 gr EV c/8 o Ciprofloxacino 500 mg EV c/12 hrs
TRATAMIENTO DEL DOLOR
•Ketorolaco 30 ó 60 mg EV c/8 hrs
•Clonixinato de Lisina 200 mg EV c/8 hrs
•Petidina 30 ó 40 mg EV c/4 ó 6 hrs.
HIDRATACION

13. OBSTRUCCION INTESTINAL
Síndrome que se desarrolla como consecuencia de una interrupción o disminución del
tránsito normal del contenido intestinal.

14. EPIDEMIOLOGIA
• 15 - 20% DE ADMISIONES DE URGENCIA
* OCURRE EN TODAS LAS EDADES
* AUMENTA CON LA EDAD
* LACTANTES : 10% DE CAUSA MUERTE
* ADULTOS : 50 - 70 AÑOS DE EDAD
* ADHERENCIAS - HERNIAS - NEOPLASIAS
– ENFERMEDAD
DIVERTICULAR COMPLICADA: 80%
CLASIFICACION
I. MECÁNICAS
* EXTRÍNSECAS
* INTRÍNSECAS
* OBTURACION DE LA LUZ
II. FUNCIONAL
ADINÁMICO Ó ILEO PARALÍTICO

15. I. EXTRÍNSECAS
- ADHERENCIAS : POST-OPERATORIAS – PERITONITIS - TBC
- HERNIAS : EXTERNAS (INGUINAL - CRURAL - UMBILICAL)
INTERNAS (HIATO DE WINSLOW – DEFECTOS DE EPIPLON)
- VOLVULOS
- INVAGINACIONES
- COMPRESIÓN : CARCINOMATOSIS - TUMORES ADYACENTES
PÁNCREAS ANULAR – PINZAMIENTO ARTERIO MESENTÉRICA
ABSCESOS
II. INTRINSECAS
- CONGÉNITAS : ATRESIA – ANO IMPERFORADO – MAL ROTACIÓN
DIVERTÍCULO DE MECKEL
- ESTENOSIS : NEOPLASIAS – INFLAMATORIA – QUÍMICAS – FÍSICAS
- VASCULARES : ARTERIAL – VENOSO
- TRAUMATISMOS: HEMATOMAS
III. OBTURACIÓN DE LA LUZ
- PÓLIPOS
- CÁLCULOS BILIARES – ILEO BILIAR
- BEZOARES (tricofagia)
- PARASITOSIS
- CUERPOS EXTRAÑOS
- FECALOMAS

16. FISIOPATOLOGIA
HIPERPERISTALTISMO REACTIVO
DISTENSION LUMINAL
ACUMULO GAS Y LIQUIDO
EDEMA DE PARED
TRASUDACION VARIABLE
VOLUMEN VASCULAR Y TOXINAS
BACTERIANAS
DISMINUCION VOLUMEN
FUNCIONAL
EXTRA CELULAR
SHOCK HIPOVOLEMICO
ELEVACION
PRESION
INTRALUMINAL
PROLIFERACION
BACTERIANA

17. Cuadro Clínico
CUADRO CLINICO
• Dolor abdominal
• Vómitos
• Distensión abdominal
• Estreñimiento
Lactantes:
• No haber evacuado meconio
dentro de las 12 horas. que
siguen al nacimiento
• Vómito verde o bilioso
• Distensión abdominal
Tacto rectal:
•Sangre en heces: sugiere existencia invaginación –
estrangulación - cáncer o infarto intestinal.
•Tumoraciones.
Peristalsis visible, frecuente en niños y en 10% de
adultos
Dolor localizado, estable e importante: sospechar
estrangulación.
Defensa muscular y fiebre: peritonitis.
EXAMEN CLINICO
•Observación cuidadosa: búsqueda de cicatrices - hernias
•Distensión abdominal
•RHA aumentados con características metálicas
•Tacto rectal
•Fiebre

18. EXAMENES AUXILIARES
Debe practicarse una serie de análisis, no tanto para verificar los casos de obstrucción, sino para valorar el estado del
paciente y la gravedad del proceso obstructivo
* HEMOGRAMA - HEMOGLOBINA
* GLUCOSA
* ÚREA
* CREATININA
* ELECTROLITOS
* GASES ARTERIALES
* AMILASAS
La radiología simple del abdomen es
esencial para confirmar el diagnóstico
y delimitar el lugar de la obstrucción.
Posición: decubito y de pie

19. TRATAMIENTO
* URGENCIA MÉDICO QUIRÚRGICA
* DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN
FÍSICO
* QUIRÚRGICO SI HAY OBSTRUCCIÓN
COMPLETA
* PREVIO TRATAMIENTO MÉDICO

20. TRATAMIENTO MEDICO
•Aspiración nasogástrica (descomprimir estómago – aspirar el aire deglutido, evitar
la aspiración al aparato respiratorio).
•Administración de líquidos y electrolitos para corregir los desequilibrios (iniciar
suero salino).
•Administrar plasma o sangre en caso de shock o estrangulación.
•Antibióticos: Se recomienda en los casos de obstrucción avanzada con
posibilidades de estrangulación y/o necrosis. Sistemáticamente administrar
antibióticos de amplio espectro en la fase pre y transoperatoria y continuarse en el
post operatoria si los datos lo indican.

22. COLICO BILIAR
Es el dolor abdominal generado por la contracción de la vesícula y movilización de los cálculos o
el barro biliar hacia el conducto cístico, produciendo su obstrucción transitoria

23. EPIDEMIOLOGIA
• Se calcula que entre un 11-
13% de la población adulta
occidental mediterránea tiene
litiasis biliar, siendo esta mas
frecuente en las mujeres con
una proporción de 2:1
• El cólico biliar constituye el
síntoma principal de la litiasis,
aunque la mayoría de los
pacientes con colelitiasis no
tienen clínica
• Se calcula que la tasa anual de
hacerse sintomática es de un
1- 2%, con una incidencia muy
baja de complicaciones
Simple o típico: la obstrucción es transitoria, cede
espontáneamente o por efecto de los
analgésicos, sin dejar secuelas. Su evolución es
corta (<6h)
CLASIFICACION
Complicado: la obstrucción se prolonga y durante
su curso aparecen complicaciones vasculares,
inflamatorias o sépticas. Sólo cede parcial y
transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de
manera precoz.
Atípico: por su forma de presentación presenta
dudas de diagnostico diferencial con otras causas
de dolor abdominal alto.

24. CUADRO CLINICO
• Dolor abdominal: de intensidad creciente, continuo, de localización
epigástrica y en el hipocondrio derecho, irradiado en ocasiones al
dorso derecho y escápula.
• Nauseas y vomitos
• Fiebre
• Ictericia
• Dispepsia biliar ( flatulencia, intolerancia a grasas, pesadez
postprandial)

25. EXAMEN FISICO
• Debe prestarse especial atención a la
presencia de determinados “signos de
alerta”, sugestivos o indicativos de
complicaciones:
- Dolor abdominal de evolución larga (
> 6horas)
- Fiebre
- Signo de Murphy + (sugestivo para
colecistitis aguda)
- Ictericia o coluria (sugestivo para
patrón colestásico)
- Triada de Charcot y Pentada de
Raynolds (sugestivo de colangitis)

26. COMPLICACIONES
PANCREATITIS AGUDA
COLANGITIS
NEOPLASIA DE
VESICULA
ILEO BILIAR
FISTULA
COLECISTITIS AGUDA COLEDOCO LITIASIS

28. Examenes auxiliares
Laboratorio
• Hemograma completo
• Glucosa, Urea , Creatinina
• Enzimas pancreáticas
• Transaminasas
• Examen de orina
• BHCG (mujer)
• VSG
• PCR
• LDH
Imagenologia
• Ecografia abdominal
• TAC

29. Tratamiento medico
• Hidratacion
• Analgesia
AINES  Metamizol 2g EV STAT adultos
en niños 250 – 375 mg/kg (0.5-0.75 ml)
Antiespasmodicos  Hioscina 20 mg EV adultos
O 1.5 mg/kg en niños
Opiaceos  Meperidina 15-35 mg/kg adultos

30. EMBARAZO ECTOPICO
Implantación del blastocisto que se produce fuera del endometrio cavidad del útero
(SACO VITELINO O EMBRION).

31. INCIDENCIA
Internacional
Perú
INMP
• Europa del Norte
(1,9%)
• Estados Unidos de
Norteamérica (1.5–
2%)
• Hospital Rebagliati
(0,18%)
• Hospital San Bartolomé
(0,13%)
• Hospital María
Auxiliadora (0,64%)
• Hospital Cayetano
Heredia (0,78%)
• Hospital Collique
(0,23%)
• Hospital Loaiza 1.5%
• Hospital DAC 1.25
• año 2013 (3.5%)
• Año 2012 (2.8%)
• Año 2008 (0,6%)
• Año 2007 (0,5%)
• Año 2006 (0,45%)
• Año 2000 (0,21%)
Ectopic Pregnancy JAMES JOHNSTON WALKER, MD, FRCPS (Glas),FRCP (Edin), FRCOG
Department of Obstetrics and Gynaecology, St James University Hospital, Leeds, UK LS97TL
Embarazo ectópico en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.Callao, Perú. 2008-2010
Embarazos ectópicos representan aproximadamente el 2% de todos los embarazos

32. FACTORES DE RIESGO
Ectopic Pregnancy: History, Incidence, Epidemiology, and Risk
Factors CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY /
VOLUME 55 / NUMBER 2 / JUNE 2012

33. LOCALIZACIÓN
Ectopic Pregnancy: History, Incidence, Epidemiology, and Risk Factors CLINICAL
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 55 / NUMBER 2 / JUNE 2012

34. CUADRO CLÍNICO
• Dolor: 94%
• Amenorrea: 89%
• Sangrado Vaginal: 80%
• Hipotension: 20%
• Masa abdominal palpable: 50%
• Triada clasica: dolor, amenorrea y sangrado vaginal.

35. DIAGNÓSTICO
1. CUADRO CLINICO
2. B-HCG
3. PROGESTERONA SÉRICA
4. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
5. ECOGRAFÍA ABDOMINAL
6. LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA
7. CULDOCENTESIS
2+4 sensibilidad 95 a 100%

36. Zona discriminatoria
▪ Nivel de HCG b sobre la cual un embarazo
intrauterino debe ser ubicado correctamente
con la ECO TV. 1500 – 2500 mUI/mL.
▪ Por tanto niveles por encima de estos valores
con útero vacío a la ECO TV es altamente
sugestivo de EE.
Guias de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología del INMP. 2014

37. ECOGRAFÍA
1. Útero vacio, aumento variable del
espesor endometrial.
2. Pseudosaco gestacional.
3. Masa anexial compleja S:98.9%.
4. Presencia de líquido libre /FS Douglas
en Ect.complicado (56%).
5. Visualización directa de embrión vivo
extrauterino.
6. Doppler color demuestra anillo de
fuego peritrofoblástico. (angio power).
DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES:
• Fibromas en ligamentos
anchos.
• Inflamación pélvica.
• Quistes en los ovarios.
• Embarazo múltiple.
Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management
of pregnancy of unknown location E. Kirk1,2,*, C. Bottomley3, and T.
Bourne2,4Submitted on April 10, 2013; resubmitted on July 31, 2013; accepted
on August 15, 2013

38. EXAMENES AUXILIARES
▪ Hemograma completo.
▪ Grupo Sanguineo y pruebas cruzadas.
▪ Proteina C reactiva.
▪ Dosaje cuantitativo de HCG b.
▪ Pruebas cruzadas.
▪ Glucosa, Urea, Creatinina.
▪ Examen de orina.
Guias de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología del INMP. 2014

39. MANEJO MÉDICO: Requisitos
▪ Hemodinámicamente estable
▪ b- hCG MENOR 5000 mUI / ml
▪ No tienen actividad cardíaca fetal
▪ Masa de <3 a 4 cm como un criterio de selección.
▪ No presencia de líquido libre en fondo saco de Douglas
en la ecografía transvaginal
Contradiciones del uso de metotrexato
▪ >5.000 mUI / ml [odds ratio (OR), 5,5; Intervalo de confianza del
95%, (IC) 3,0-9,8].
Regímenes de dosis múltiple no se incluyeronen el study.
▪ En un estudio separado, la presencia de actividad cardiaca fetal
en ecografía transvaginal se asoció significativamente con un
fracaso en el tratamiento (OR, 9,1;95% IC, 3,8-22,0) 0.18
nengl j med 361;4 nejm.org july 23, 2012 Ectopic Pregnancy Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E.

40. Tratamiento Quirurgico:
▪ Paciente con clínica de EE.
▪ B-HCG > 3,000 mUI/ml.
▪ Masa anexial > 4 cc, y/o
hemoperitoneo >50-100 cc.
▪ Imposibilidad de un buen control
ambulatorio.
▪ Contraindicación al tratamiento
médico.
Sociedad Española de Fertilidad: Estudio y Tratamiento de la pareja esteril.
Edicion Farmasa-Madrid 2007.