ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO. CHARLA DEL PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZ EN EL MARCO DEL SEGUNDO CURSO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO AÑO 2014

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe del Servicio de Cirugía General – H.E.C.A.

LUIS
BUENA VIDA PARA TODOS !!!!
BUENAS TARDES!!

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICOALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR

ALGO PARA LEER Y REFLEXIONAR
1. ABDOMEN AGUDO – WAISMAN Y GUTIERREZ – EDIMED
2. DOLOR ABDOMINAL AGUDO (GUIA PARA EL DIAGNOSTICO RAPIDO)
NYHUS/VITELLO/CONDON.
3. ABDOMEN AGUDO NI MÉDICO NI QUIRÚRGICO. REFLEXIONES
SOBRE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. JAIME DUCLOS. REV MÉD
CHILE 2006; 134: 1197-1199.
4. PROYECTO ISS - ASCOFAME • GUIAS DE PRACTICA CLINICA
BASADAS EN LA EVIDENCIA. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA ASCOFAME
5. DOLOR ABDOMINAL - CONSENSO DE LA SOCIEDAD BRASILERA DE
CIRUGIA. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. http://www.fmrp.usp.br/revista
6. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. CONCEPTOS GENERALES Y
RAZONES PARA SU APLICACIÓN EN CIRUGÍA. DR. CARLOS MANTEROLA DELGADO.
Rev. Chilena de Cirugía.Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 550-554.
7. EBM: UNMASKING THE UGLY TRUTH. CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF
AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP. BMJ 2002;325:1496–8
8.8. TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA.SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA.
SOCIEDAD ARGENTINA DESOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIAPEDIATRIA..
9.9. SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.
http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618

ALGO PARA SABER SOBRE
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
40
30 30
sin diagnóstico error diagnóstico diagnóstico correcto
40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO
30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”
30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
Dra. Silvina Rojas

El dolor abdominal agudo es uno deEl dolor abdominal agudo es uno de
los principales motivos de consulta alos principales motivos de consulta a
las centrales de Emergenciaslas centrales de Emergencias
40 a 45% reciben como diagnóstico40 a 45% reciben como diagnóstico
final dolor abdominal no específicofinal dolor abdominal no específico
Entre el 15 al 30% tienen condicionesEntre el 15 al 30% tienen condiciones
que requieren un tratamientoque requieren un tratamiento
quirúrgico, principalmentequirúrgico, principalmente
APENDICITIS AGUDAS , COLECISTITIS AG. YAPENDICITIS AGUDAS , COLECISTITIS AG. Y
OBSTRUCCIONES INTESTINALESOBSTRUCCIONES INTESTINALES..

APENDICITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

EL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
INTENTANDO UN CONCEPTO Y UNA DEFINICIÓN
EL ABDOMEN AGUDO NO MEDICO

ES UN SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL
CONTINUO PROVOCADO POR LA
EVOLUCIÓN DE UN PROCESO PATOLÓGICO
INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADUCE EN
UN COMPROMISO ORGÁNICO
IMPORTANTE CARACTERIZADO POR SER
DE INSTALACIÓN AGUDA Y QUE REQUIERE
UNA EVALUACIÓN Y DECISIÓN RÁPIDA.
CUYA RESOLUCIÓN ES QUIRÚRGICA,
HABITUALMENTE URGENTE.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO(UN CONCEPTO)

DEFINICIÓN
“SÍNDROME CARACTERIZADO POR
DOLOR ABDOMINAL, ACOMPAÑADO
O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE
APARICIÓN BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO”

CLASIFICACIÓN DE FEDERICO CHRISTMANN

CLASIFICACIÓN DEL A.A.Q.CLASIFICACIÓN DEL A.A.Q.
INFLAMATORIOINFLAMATORIO
OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO
HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO
VASCULARVASCULAR
PERFORATIVOPERFORATIVO
TRAUMÁTICOTRAUMÁTICO
POSTPOST--OPERATORIOOPERATORIO

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIOABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
APENDICITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA

DIVERTICULÍTIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVOABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVOABDOMEN AGUDO PERFORATIVO
ULCERA
GASTRODUODENAL
PERFORADA

PERFORACIÓN DE UNA ULCERA GASTRODUODENAL

COLOPATÍA
DIVERTICULAR
PERFORADA

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICOABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO
TRAUMA ESPLÉNICO

TRAUMA HEPÁTICO

EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO

ABDOMEN AGUDO ISQUÉMICOABDOMEN AGUDO ISQUÉMICO

CLASIFICACIÓN DE BOCKUS DE LAS PATOLOGÍAS QUE PUEDEN
CAUSAR ABDOMEN AGUDO
• GRUPO A
PADECIMIENTOS INTRA ABDOMINALES QUE REQUIEREN
CIRUGÍA INMEDIATA
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
2) Obstrucción intestinal con estrangulación
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación
diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o
sigmoides secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentérica
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto

Abdomen Agudo
• GRUPO B
PADECIMIENTOS ABDOMINALES QUE NO
REQUIEREN CIRUGÍA
• 1) Enfermedad acidopéptica no complicada
2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación
alimentaria)
4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor
por ovulación o dolor intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria,
saturnismo, vasculitis

Abdomen Agudo
• GRUPO C
PADECIMIENTOS EXTRA ABDOMINALES QUE
SIMULAN ABDOMEN AGUDO
• 1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestión pasiva del hígado
4) Neumonía
5) Cetoacidosis diabética
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura
de Henoch-Schönlein

EL DOLOR ABDOMINAL ES LA
CAUSA MÁS FRECUENTE DE
CONSULTA QUIRÚRGICA EN
LA URGENCIA. EN CASI EL
100% DE LOS CUADROS
QUIRÚRGICOS
ABDOMINALES DE URGENCIA
EL DOLOR ABDOMINAL ESTÁ
PRESENTE.
EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE DEL A.A.Q.

TIPOS DE DOLOR ABDOMINALTIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
VISCERALVISCERAL
PARIETALPARIETAL
REFERIDOREFERIDO

VISCERALVISCERAL
PRODUCIDO POR EL ESTIRAMIENTO, ISQUEMIA, DISTENSIÓN, PRESIÓN O HÍPERPRODUCIDO POR EL ESTIRAMIENTO, ISQUEMIA, DISTENSIÓN, PRESIÓN O HÍPER
PERISTALTISMO CONTRA UNA OCLUSIÓN. ES MAL LOCALIZADO Y EL PACIENTE LOPERISTALTISMO CONTRA UNA OCLUSIÓN. ES MAL LOCALIZADO Y EL PACIENTE LO
SEÑALA EN CSEÑALA EN CÍÍRCULO CON UNA MANORCULO CON UNA MANO
PARIETALPARIETAL
PRODUCIDO POR IRRITACIÓN DEL PERITONEO PARIETAL. ES FÁCIL DE LOCALIZARPRODUCIDO POR IRRITACIÓN DEL PERITONEO PARIETAL. ES FÁCIL DE LOCALIZAR
POR EL PACIENTE, EL CUAL LO HACE CON UNO O DOS DEDOS EN SU PUNTOPOR EL PACIENTE, EL CUAL LO HACE CON UNO O DOS DEDOS EN SU PUNTO
MÁXIMOMÁXIMO
REFERIDOREFERIDO
SE PERCIBE EN REGIONES ANATÓMICAS DIFERENTES A LA ZONA DESE PERCIBE EN REGIONES ANATÓMICAS DIFERENTES A LA ZONA DE
ESTIMULACIÓN Y SE PRODUCE POR QUE ESTA ZONA DE ESTIMULACIÓNESTIMULACIÓN Y SE PRODUCE POR QUE ESTA ZONA DE ESTIMULACIÓN
COMPARTE SEGMENTO NEURONAL SENSORIAL CON EL ÁREA DOLOROSACOMPARTE SEGMENTO NEURONAL SENSORIAL CON EL ÁREA DOLOROSA

EL SÍNTOMA MAS IMPORTANTE ES EL DOLOR
Preguntaremos según la palabra
ALICIA para no olvidar nada
ALICIA:
A - Aparición
L - Localización
I - Irradiación
C - Carácter
I - Intensidad
A - Alivio

A- APARICIÓN
Instantáneo:
Roturas de vísceras huecas
Embolismos
Extra abdominal:
Infartos miocardio
Rápido:
Estrangulación herniaria
Cólico biliar
Pancreatitis
Extra abdominal:
Infarto
Neumonía
Gradual:
Gastritis
Úlcus
Colecistitis
Pancreatitis
Oclusión intestinal
Relacionado con las comidas:
Úlcus
Obstrucción de colon
Dispepsias y funcionales digestivas.
Relacionado con esfuerzos:
Hernia
Rotura de bazo por tos
Embarazo ectópico.
Despierta por la noche:
Apendicitis
Cólico biliar
Enfermedad funcional digestiva
Perforación de úlcus.

A- APARICIÓN
Síntomas vegetativos y shock:
Perforación de Úlcus gástrico y/o duodenal
Pancreatitis
Rotura de embarazo ectópico
Rotura de aneurisma de aorta.
Tiempo de evolución:
Recordemos la definición de abdomen agudo (dolor de seis horas
de evolución que no cede) y como pasa de dolor visceral a
parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta.
Cronología:
Cronología de Murphy de apendicitis: dolor epigástrico seguido de
vómitos y luego localización del dolor en F.I.D. y leucocitosis con
desviación izquierda y febrícula.

L- LOCALIZACIÓN
Hay una geografía de la localización
Hipocondrio derecho:
• Colecistitis aguda
• Colangitis
• Apendicitis subhepática
• Pancreatitis NH
• Absceso pancreático
• Hepatitis aguda
• Absceso hepático
• Úlcus duodenal
• Neumonía con derrame pleural
• Angor
• Pielonefritis
Fosa ilíaca derecha:
• Apendicitis aguda
• Adenitis mesentérica
• Ginecológicas por problemas de
ovarios
• Hernias inguinales y de Spiegel
• Ileitis
• Perforación de ciego, duodenal,
intestinal
• Absceso de Douglas
• Urológicas
• Inflamatoria intestinal
• Otros

L- LOCALIZACIÓN
Mesogastrio
– Gastritis
– Obstrucción de I. delgado
– Divertículos de delgado
– Cólico intestinal.
– Trombosis mesentérica
– Hernia umbilical estrangulada
– Pancreatitis aguda
– Apendicitis aguda
– Rotura de aneurisma de aorta
– Uremia
– Extra abdominales:
– Trombosis coronaria
– Crisis tabética
– Herpes zóster

L- LOCALIZACIÓN
Hipocondrio izquierdo
• Rotura de bazo
• Úlcus gástrico perforado
• Pancreatitis aguda
• Rotura de aneurisma de aorta
• Colon perforado
• Rotura de aneurisma
esplénico
• Neumonía
• Infarto de miocardio
• Pielonefritis
• Hernia de hiato estrangulada
Fosa ilíaca izquierda
Apendicitis aguda
• Divertículos de sigma
• Perforación de colon
• Hernia inguinal o de Spiegel
• Ieitis regional
• Absceso de psoas
• Colitis isquemia
• Rotura de aneurisma de aorta
• Problemas ginecológicos
• Problemas urológicos

NUNCA SE DEBE PONER LA
APENDICITIS MÁS ALLÁ DE
UN SEGUNDO LUGAR EN EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DE ABDOMEN AGUDO.

I- IRRADIACIÓN
Es consecuencia del reflejo víscero sensorial
a nivel de la médula espinal.
Tenemos dolor en:
• Hombro por inundación de cavidad abdominal por:
• Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo
ectópico. Por irritación de frénico)
• Pus: de piosalpingitis perforada
• Líquido ácido: por perforación de estómago.
• Lumbar por:
• Caso de cólico renal (sigue el trayecto de uréter).
• También de rotura de aneurisma aorta.
• Sacro de:
• Procesos rectales y uterinos
• Escapular:
• Cólico biliar
Si hay dolor en la porción superior del abdomen puede también deberse
a dolor referido de un problema intratorácico como:
NEUMONÍA, PERICARDITIS, ANEURISMA DISECANTE DE AORTA, IAM, TRASTORNOS ESOFÁGICOS

SI DUELE ARRIBA Y ABAJO
CASI SIEMPRE ES DE ARRIBA
Diferenciar dolor de:
• Neumonía y colecistitis
• Colecistitis y apendicitis
• IAM y peritonitis.
Cambio de lugar del dolor inicial: El dolor localizado al comienzo en
epigástrico (visceral) que luego pasa a FID, es sugestivo de
apendicitis aguda, pero puede ocurrir en :
• Perforación ulcerosa
• Pancreatitis
• Colecistitis
El dolor inicial en hemiabdomen superior tras un traumatismo (sitio
del golpe) que luego se desplaza hacia hipogastrio es
sospechoso de rotura visceral y acumulación de líquidos en
pelvis.

EL PUS Y LÍQUIDOS SE SITÚAN EN EL FONDO, DENTRO
DEL ABDOMEN, LO MISMO QUE LOS LÍQUIDOS DENTRO DE
UN VASO
APENDICITIS
ABSCESO PELVIANO
PERITONITIS BILIAR
FILTRANTE
ULCERA G.D.
PERFORADA

C- CARÁCTER
• URENTE: PERFORACIÓN DE ÚLCERA G.D.
• ANGUSTIOSO: PANCREATITIS AGUDA
• CONSTRICTIVO: CÓLICO BILIAR QUE CORTA LA RESPIRACIÓN
• DESGARRADOR: ANEURISMA DE AORTA
• RETORTIJÓN DE MUCHAS LESIONES INTESTINALES
• AGUDO CONTINUO: APENDICITIS. PUEDE SER PUNZANTE EN EL MOMENTO
DE LA PERFORACIÓN Y LUEGO DESAPARECER .
• CONSTRICTIVO: PROCESOS VASCULARES ABDOMINALES TIPO
ISQUÉMICO.
• TRANSFIXIANTE: ÚLCERAS PENETRANTES EN PÁNCREAS.

C- CARÁCTER
• CÓLICO: - ES INTERMITENTE. ESPASMÓDICO. HACE RETORCER AL PACIENTE.
- OCURRE POR CONTRACCIÓN PERISTÁLTICA DE UN CONDUCTO DE
MUSCULATURA LISA SITUADO EN:
 ESTÓMAGO
 INTESTINOS
 CONDUCTOS BILIARES
 URÉTERES
 TROMPAS Y ÚTERO
 SE ASOCIA A SÍNTOMAS DE SHOCK POR ESTÍMULO DEL SISTEMA SIMPÁTICO.
 EL CÓLICO DURA POCO TIEMPO Y TIENDE A REPETIRSE PERO PUEDE DESAPARECER:
- POR AGOTAMIENTO (COMO EL DOLOR DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL)
- AL CUBRIRSE UNA PERFORACIÓN INTESTINAL. LO MISMO LA APENDICITIS PERFORADA.
PENSAR EN ESTO Y NO MANDAR EL PACIENTE A CASA SIN MÁS!!!!!!.

I- INTENSIDAD
• Muy intenso en cólico ureteral
• Intenso e inmovilidad en peritonitis
• Espontáneo e intermitente, mas que a la palpación en
la adenitis mesentérica.
• Cada vez más intenso en la apendicitis aguda.
A- ALIVIO
• Posturas antiálgicas
• Frío local: Alivia el dolor de las inflamaciones
• Calor local: que alivia los dolores cólicos pero no los procesos
inflamatorios
• Preguntar si ha aliviado con medicación y de que tipo:
– Antiácido
– Al comer o tomar leche
– Analgésicos o antiespasmódicos
• Al vomitar (ocluidos o retención gástrica)

NO DEBEN ADMINISTRARSENO DEBEN ADMINISTRARSE
ANALGÉSICOS NIANALGÉSICOS NI
ANTIESPASMÓDICOS PARAANTIESPASMÓDICOS PARA
ALIVIAR EL DOLOR SINALIVIAR EL DOLOR SIN
CONOCER EL DIAGNÓSTICOCONOCER EL DIAGNÓSTICO
NONO
NONO

CONSIDERACIONES
GENERALES SOBRE
ABDOMEN AGUDO
NO!!!

PacientePaciente
LO “IDEAL” ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
MedicoMedico
clasificadorclasificador
InternistaInternista CuadroCuadro
médicomédico
CuadroCuadro
quirúrgicoquirúrgico
CirujanoCirujano
PrioridadPrioridad

HASTA AQUÍ ….....
PARECE FÁCIL

MENOS DE LA MITAD DE
LOS PACIENTES CON
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO TIENEN UN
CUADRO QUIRÚRGICO
PERO HAY UN PROBLEMA

“NO ES RARO QUE EN UN PACIENTE CON
DOLOR ABDOMINAL, NO PODAMOS
LLEGAR A UN DIAGNOSTICO
RAZONABLEMENTE SEGURO DESPUÉS
DE HABER REALIZADO UNA CORRECTA
HISTORIA CLÍNICA (ANAMNESIS Y
EXÁMENES FÍSICOS REPETIDOS),
EFECTUADO LOS ESTUDIOS DE
LABORATORIO INICIALES Y LOS IMAGEN
LÓGICOS RUTINARIOS”.
(NYHUS/CONDON/VITELLO)
Y……… HAY OTRO PROBLEMA

RECORDEMOS QUE:
40
30 30
sin diagnóstico error diagnóstico diagnóstico correcto
40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO
30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”
30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
Dra. Silvina Rojas

ENTONCES?
QUE HACEMOS CON UN
PACIENTE CON UN
ABDOMEN AGUDO?

QUE ELEMENTOS NOS
PUEDEN AYUDAR A
PENSAR?

 TODOS NOS EQUIVOCAMOS!!!!
 NO EXISTE EL “ABDOMEN AGUDÓLOGO”!!!
 LA IDEA ES ADQUIRIR HERRAMIENTAS
PARA EQUIVOCARNOS CADA VEZ MENOS Y SI ESTO
SUCEDIERA, ESTAR PREPARADOS PARA ASUMIR Y
SOLUCIONAR LAS POSIBLES CONSECUENCIAS.
PRIMERO TENGAMOS PRESENTE QUE

ALGUNAS HERRAMIENTAS
COMPRENDER EL VALOR DE LA CLÍNICA
REVALORIZAR UNA CORRECTA Y COMPLETA ANAMNESIS Y
REPETIRLA SI FUESE NECESARIO.
UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
COMPLEMENTARIO. (EN TIEMPO Y FORMA)
APRENDER A PENSAR ANATÓMICA, FISIO Y
ETIOPATOGÉNICAMENTE.
PENSAR CRITERIOSAMENTE DESDE LO PROBABILÍSTICO. (EL VALOR DE LA
ESTADÍSTICA).
APRENDER A CONJUGAR LA CLÍNICA, (LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FÍSICO),
CON LA ESTADÍSTICA, SUMARLE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS,
USAR EL SENTIDO COMÚN Y TRATAR DE HACER UN DIAGNOSTICO,
BASADO EN TODO LO QUE TENGO DE “ESE” PACIENTE.

OTRAS HERRAMIENTAS
• LA BÚSQUEDA DE OTRA OPINIÓN.
• UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.
• EL DIALOGO ADECUADO CON EL PACIENTE.
• LA REEVALUACIÓN Y PEDIDOS DE ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS EVOLUTIVOS.
• LA BUENA RELACIÓN CON EL PACIENTE, LA
FAMILIA Y EL EQUIPO DE SALUD.
• EL SENTIDO COMÚN
• Y LA M.B.E.? , LA C.B.E.?

OPERO O ESPERO?
LA DUDA ES QUIRÚRGICA?
SI OPERO Y NO ERA QUIRÚRGICO,
SE AGRAVARÁ EL CUADRO?
SI NO LO OPERO, Y ERA
QUIRÚRGICO, SE AGRAVARA?
PREGUNTAS CLAVES ANTE UN ABDOMEN AGUDO

DECIDIR OPERAR ES FÁCIL,
OPERAR ES RELATIVAMENTE FÁCIL,
PERO SABER CUANDO NO HAY QUE
OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO
HABITUALMENTE ES DIFÍCIL.

LAS PERSONALIDADES TRASCIENDEN LA
ESPECIALIDAD, EXCEPTO LA CIRUGÍA.
“LA CIRUGÍA ES LA ÚNICA ESPECIALIDAD
QUE TRASCIENDE A LA PERSONALIDAD DE
UN MEDICO”
BMJ1999;319:1618-1618 - David Isaacs, DominicFitzgerald

 EL VALOR DE LA CLÍNICA
 EL VALOR DE PENSAR ANATÓMICAMENTE
 EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGÉNICAMENTE
 EL VALOR DE PENSAR PROBABILÍSTICAMENTE
 EL VALOR DE LAS ESTADÍSTICAS
 EL VALOR DE LOS MET. DE DIAG. COMPLEMENTARIO
 EL VALOR DE LA EXPERIENCIA
 EL VALOR DE TRATAR DE PENSAR “SINDROMÁTICAMENTE”
 EL VALOR DE UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.
 LA M.B.E. ?
ELEMENTOS VALIOSOS EN EL DIAGNOSTICO?
Y SI CON TODO ESTO NO LOGRO HACER UN DIAGNOSTICO “DE CERTEZA” ????

EL VALOR DE LA CLÍNICA

El diagnóstico en el abdomenEl diagnóstico en el abdomen
agudo quirúrgico esagudo quirúrgico es
fundamentalmente clínico.fundamentalmente clínico.
En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!

“UNA HISTORIA CLÍNICA
LO MAS COMPLETA
POSIBLE ES LA LLAVE
DEL DIAGNOSTICO”

DR. ENRIQUE O. MUÑIZ
FACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMÁN

Y SI DESPUÉS DE TODO
ESTO, SIGUE LA DUDA?

EL VALOR DE PENSAR ANATÓMICAMENTE

CENTRAL (PERIUMBILICAL)CENTRAL (PERIUMBILICAL)
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
APENDICITISAPENDICITIS..
PANCREATITIS AGUDA.PANCREATITIS AGUDA.
Trombosis mesentérica.Trombosis mesentérica.
Aneurisma aórtico en procesoAneurisma aórtico en proceso
de disección o rotura.de disección o rotura.
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
GastroenteritisGastroenteritis
CUADRANTE SUPERIORCUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDOIZQUIERDO
Úlcera gástroduodenalÚlcera gástroduodenal
complicada.complicada.
Pancreatitis agudaPancreatitis aguda
Patología esplénicaPatología esplénica
Neumonía con reacción.Neumonía con reacción.
pleural.pleural.
Pielonefritis aguda InfartoPielonefritis aguda Infarto
miocárdico agudomiocárdico agudo
CUADRANTE INFERIORCUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDOIZQUIERDO
COLOPATÍA DIVERTICULARCOLOPATÍA DIVERTICULAR
SIGMOIDEA COMPLICADASIGMOIDEA COMPLICADA
Salpingitis aguda, absceso tuboSalpingitis aguda, absceso tubo
ováricoovárico
Embarazo ectópico rotoEmbarazo ectópico roto
Quiste ovárico torcidoQuiste ovárico torcido
Hernia inguinal complicadaHernia inguinal complicada
Colopatía complicada (tumor,Colopatía complicada (tumor,
cuerpo extraño)cuerpo extraño)
Ileítis regionalIleítis regional
Absceso del psoasAbsceso del psoas
Cálculo ureteralCálculo ureteral izquierdoizquierdo
CUADRANTE INFERIORCUADRANTE INFERIOR
DERECHODERECHO
APENDICITIS.APENDICITIS.
PATOLOGÍA GINECOLÓGICAPATOLOGÍA GINECOLÓGICA
E.P.I.A.E.P.I.A.
SALPINGITIS AGUDA, ABSCESO
TUBO OVÁRICO.
EMBARAZO ECTÓPICO ROTO.
QUISTE OVÁRICO COMPLICADO.
ADENITIS MESENTÉRICA.
HERNIA INGUINAL COMPLICADA
DIVERTICULITIS DE MECKEL.
CÓLICO URETERAL DERECHO.
CUADRANTE SUPERIORCUADRANTE SUPERIOR
DERECHODERECHO
LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR
COMPLICADACOMPLICADA
COLECISTITIS AGUDA.COLECISTITIS AGUDA.
Úlcera duodenal perforada.Úlcera duodenal perforada.
Pancreatitis aguda.Pancreatitis aguda.
Hepatitis aguda.Hepatitis aguda.
Neumonía con reacciónNeumonía con reacción
pleural.pleural.
Absceso hepático.Absceso hepático.

EN EL DOLOR ABDOMINALEN EL DOLOR ABDOMINAL
“EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGÉNICAMENTE”

DOLOR C.S.D.DOLOR C.S.D.
►► VESÍCULA Y VÍAS BILIARESVESÍCULA Y VÍAS BILIARES
►► HepatitisHepatitis
►► Absceso hepáticoAbsceso hepático
►► Hepatomegalia x insuficienciaHepatomegalia x insuficiencia
congestivacongestiva
►► Ulcera sépticaUlcera séptica
►► PancreatitisPancreatitis
►► Apendicitis retro cecalApendicitis retro cecal
►► Dolor renalDolor renal
►► Herpes zosterHerpes zoster
►► Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica
►► PericarditisPericarditis
►► NeumoníaNeumonía
►► EmpiemaEmpiema

DOLOR C.S.I.DOLOR C.S.I.
►► GASTROPATÍASGASTROPATÍAS
►► PANCREATITISPANCREATITIS
►► Dilatación, ruptura, infarto,Dilatación, ruptura, infarto,
aneurisma Esplénicoaneurisma Esplénico
►► Herpes zosterHerpes zoster
►► Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica
►► NeumoníaNeumonía
►► empiemaempiema

DOLOR C.I.D.DOLOR C.I.D.
►► APENDICITISAPENDICITIS
►► Obstrucción intestinalObstrucción intestinal
►► Enteritis regionalEnteritis regional
►► DiverticulitisDiverticulitis
►► Ulcera perforadaUlcera perforada
►► Aneurisma disecanteAneurisma disecante
►► Hematoma de la pared abdominalHematoma de la pared abdominal
►► Embarazo ectòpicoEmbarazo ectòpico
►► Quiste / torsión ováricosQuiste / torsión ováricos
►► SalpingitisSalpingitis
►► MittelschmerzMittelschmerz
►► EndometriosisEndometriosis
►► UrolitiasisUrolitiasis
►► Vesiculitis seminalVesiculitis seminal
►► Absceso en el psoasAbsceso en el psoas

DOLOR C.I.I.DOLOR C.I.I.
►► COLOPATÍA DIVERTICULARCOLOPATÍA DIVERTICULAR
►► ApendicitisApendicitis
►► Aneurisma disecanteAneurisma disecante
►► Hematoma de la pared abdominalHematoma de la pared abdominal
►► Embarazo ectòpicoEmbarazo ectòpico
►► MittelschmerzMittelschmerz
►► Quiste / torsión ováricosQuiste / torsión ováricos
►► SalpingitisSalpingitis
►► EndometriosisEndometriosis
►► UrolitiasisUrolitiasis
►► Vesiculitis seminalVesiculitis seminal
►► Absceso del psoas.Absceso del psoas.

DOLOR ABDOMINAL DIFUSODOLOR ABDOMINAL DIFUSO
►► PERITONITISPERITONITIS
►► PancreatitisPancreatitis
►► LeucemiaLeucemia
►► Crisis drepanocíticaCrisis drepanocítica
►► Apendicitis tempranaApendicitis temprana
►► Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica
►► Trombosis mesentéricaTrombosis mesentérica
►► GastroenteritisGastroenteritis
►► AneurismaAneurisma
►► ColitisColitis
►► Causas metabólicas, toxicas yCausas metabólicas, toxicas y
bacterianasbacterianas

COLECISTITIS
Coledocolitiasis
Úlcera péptica
Apendicitis
Absceso
hepático
Hepatomegalia
Metástasis
hepática
Pielonefritis
aguda
Esplenomegalia
PANCREATITIS
Infarto
esplénico
Gastritis
Infarto de
miocardio
Aneurisma
esplénica.
Pielonefritis
aguda
APENDICITIS
Colitis ulcerante
Enfermedad
inflamatoria
pélvica
Rotura de úlcera
péptica
Quiste ovárico
Colecistitis
Cálculos
ureterales
Embarazo
ectópico
Hernias
inguinales
COLOPATÍA
DIVERTICULAR
Cáncer de colón
Embarazo
ectópico
Enfermedad
inflamatoria
pélvica
Colitis ulcerante
Cálculos
ureterales
Quiste ovárico
Hernias
inguinales

PERO, Y SI ASÍPERO, Y SI ASÍ
Y TODO TENGOY TODO TENGO
DUDAS?DUDAS?
REALICE UNA HISTORIA CLÍNICA ADECUADA
Y RECABE UNA ANAMNESIS CORRECTA
PRACTIQUE UN EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO
PENSÉ ANATÓMICAMENTE Y ETIOPATOGÉNICAMENTE..

EL VALOR DE LAS ESTADÍSTICAS
PENSAR LO “PROBABILÍSTICO”

“LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES
SUFREN LAS ENFERMEDADES MAS
COMUNES”
LAS SITUACIONES CLÍNICAS SON DIFÍCILES DE ESQUEMATIZAR, PUES SI
BIEN SON CARACTERÍSTICAS DE CADA PATOLOGÍA, CADA ENFERMO LE
IMPRIME SU PERFIL PROPIO.
DE ALLÍ QUE “NO HAY ENFERMEDADES, SINO ENFERMOS”
LA EPIDEMIOLOGIA NOS ENSEÑA

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO SEGÚN LA EDAD
CAUSAS DEL DOLOR < 50 años > 50 años
Inespecífico 40 % 16%
Apendicitis 32 % 15 %
Colecistitis 6 % 21 %
Obstrucción intestinal 2 % 12 %
Pancreatitis 2 % 7 %
Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %
Cáncer 0,1 % 4 %
Hernia 0,1 % 3 %
Vascular 0,1 % 2 %
EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA – LO PROBABILÍSTICO

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGÍA)
1. D.A.I.N.E. ……………………………………………… 43%
2. APENDICITIS AGUDA………………………………. 24%
3. COLECISTITIS AGUDA ……………………………. 9%
4. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (ÍLEO) ………….. 4%
SOLO 4 PATOLOGÍAS REPRESENTARON EL 80% DE LAS CONSULTAS
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN UNA GUARDIA HOSPITALARIA
1. D.A.I.N.E. ……………………………. 54%
2. APENDICITIS…………..…….……… 19%
3. COLECISTITIS ……………………… 7%
4. PROBLEMAS UROLÓGICOS…..…. 6%
5. PROBLEMAS GINECOLÓGICOS…. 5%
6. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL …….. 3%
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL QUE REQUIRIERON CIRUGÍA
APENDICITIS AGUDA …………………..… 37%
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL………………35%
ULCERA PERFORADA ……………………… 8%
COLECISTITIS AGUDA ………………..……. 7%

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ABDOMEN
AGUDO QUIRÚRGICO
• Apendicitis aguda.
• Patología biliar complicada en forma aguda.
• Úlcera gastroduodenal complicada (perforada).
• Pancreatitis aguda.
• Obstrucción intestinal.
• Hernias complicadas (atascadas vs. Estranguladas).
• Accidentes vasculares abdominales.
• Divertículo de Meckel complicado (Infla/Sangrado).
• Embarazo ectópico roto.
• Cáncer digestivo perforado.
• Hernia diafragmática estrangulada.

ANAMNESIS CORRECTA, HISTORIA CLÍNICA
EXHAUSTIVA, EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO,
PENSÉ ANATÓMICAMENTE, PENSÉ
ETIOPATOGÉNICAMENTE Y PENSÉ
PROBABILÍSTICAMENTE…………..
PERO SIGO
TENIENDO DUDAS!!!
ENTONCES?

EL VALOR DE LOS
ESTUDIOS DE
DIAGNOSTICO
COMPLEMENTARIOS

DIAGNÓSTICO
LA CLINICA
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
SINTOMAS Y SIGNOS
LABORATORIO
RADIOGRAFIAS (PAR RADIOLOGICO)
ECOGRAFÍA
TAC
LAPAROCENTESIS

EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS ÚTILES
 SON AQUELLAS PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
CUYO RESULTADO
POSITIVO O NEGATIVO
CONTRIBUYEN A
MODIFICAR LA
CONDUCTA
DIAGNÓSTICA
TERAPÉUTICA DEL
MÉDICO O CONFIRMAR
SU DIAGNÓSTICO.

IMÁGENES EN EL DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO

LA LAPAROCENTESIS

Y SI CON TODO LO QUE HICE
NO LOGRO LLEGAR A UN
DIAGNOSTICO?
QUE HAGO? A QUE HECHO
MANO?

EL VALOR DE UNA
“OPORTUNA”
INTERCONSULTA

EL VALOR DE LA EXPERIENCIA
POR QUE NO PEDIR OTRA OPINIÓN?

EL VALOR DE PENSAR
SINDROMÁTICAMENTE

ES TIEMPO DE PENSAR,
RESUMIR SÍNTOMAS Y
SIGNOS,
REPASAR LOS ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS,
SUMAR OPINIONES,
AGRUPAR EN SÍNDROMES,
HACER DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES,
Y…..
CONCLUIDA LA SECUENCIA DIAGNOSTICA

RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS?
• EL ABDOMEN AGUDO, ES DE
TRATAMIENTO MEDICO O
QUIRÚRGICO?
• ES UN PACIENTE PARA INTERNAR, DERIVAR O ES
DE MANEJO AMBULATORIO?
• ES UNA EMERGENCIA, UNA URGENCIA O PUEDO
DIFERIRLA EN EL TIEMPO?

 OPERO O ESPERO?
 LA DUDA ES QUIRÚRGICA?
 SI OPERO Y NO ERA QUIRÚRGICO,
SE AGRAVARÁ EL CUADRO?
 SI NO LO OPERO, Y ERA QUIRÚRGICO, SE
AGRAVARA?
VOLVAMOS A LAS PREGUNTAS CLAVES

1. HAY POCAS ENTIDADES DIAGNOSTICAS
QUE PUEDAN EMPEORAR CON UNA
EXPLORACIÓN ABDOMINAL.
2. NO SE PUEDE ESTABLECER UN
DIAGNOSTICO SI NO SE PIENSA EN EL.
(QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA, NO
RECONOCE LO QUE ENCUENTRA).
3. LAS COSAS COMUNES, SON COMUNES.
A MANERA DE RESPUESTA

1. SOLO UNAS POCAS ENFERMEDADES SON
EMPEORADAS POR UNA LAPAROTOMÍA (Y EL PROCEDIMIENTO
ANESTESIOLÓGICO).
ENTRE ELLAS PODRÍAMOS CITAR:
I.A.M.
NEUROPATÍAS
DIABETES DESCOMPENSADA
HEPATITIS AGUDA
UN T.E.P.
UNA I.C.C.
UNA E.P.O.C. SEVERA
 UNA INMUNODEFICIENCIA GRAVE

2. PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO HAY QUE
PENSAR EN EL (QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA………).
SOLO COMO EJEMPLO: UN DOLOR EN F. I. D. EN UNA MUJER DE 19 AÑOS. QUE PUEDE
SER? – PENSEMOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
APENDICITISAGUDA
E.P.I.A.
EMBARAZO ECTÓPICO
GASTROENTERITISAGUDA
ADENITIS MESENTÉRICA
RUPTURA FOLICULAR
COMPLICACIÓNDE UN QUISTE DE OVARIO (SANGRADO, TORSIÓN, OTRO)
ILEITISREGIONAL
T.B.C. INTESTINAL
LINFOMA
DIVERTÍCULO DE MECKEL COMPLICADO
ACTINOMICOSIS
PURPURA DE S-H
DIVERTÍCULO CECAL COMPLICADO
NEUMOPATÍADE BASE DERECHA
TUMOR CARCINOIDE DEL APÉNDICE O DEL INTESTINO DELGADO
COLITIS(ULCEROSA O NO)
TUMORES DEL CECOASCENDENTE
COMPLICACIÓNDE UN ANEURISMA ILIACO
PANCREATITISAGUDA
ULCERA GASTRODUODENAL COMPLICADA CON PERFORACIÓN
COLECISTITISAGUDA
INFECCIÓN URINARIA
LITIASISRENAL

3. LAS COSAS COMUNES SON
COMUNES
“SI ESCUCHAN RUIDOS DE CASCOS (HERRADURAS),
NO PIENSEN EN CEBRAS”
AUN CUANDO EL DIAGNOSTICO ESTE EN
DUDA, LA REALIDAD ES QUE: “ES MAS
PROBABLE QUE LAS CAUSAS COMUNES DE
A.A. SEAN LA EXPLICACIÓN DE LOS
SÍNTOMAS, EN LUGAR DE UNA ENTIDAD
RARA”. (Y SI NO LO LLAMAREMOS AL DR. HOUSE)

LLEGADO ESTE PUNTO HEMOS
1. CONFECCIONADO UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA.
2. REALIZADO UN EXAMEN FÍSICO COMPLETO.
3. PENSADO EN FORMA ETIOPATOGÉNICA.
4. TOMADO EN CUENTA LAS PROBABILIDADES.
5. TRATADO DE AGRUPAR EN SÍNDROMES,
FORMULANDO HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS SOBRE LA
BASE DE LA ASOCIACIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS.
6. SOLICITADO LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
COMPLEMENTARIOS PERTINENTES SEGÚN LA
PATOLOGÍA QUE EL PACIENTE PODRÍA ACUSAR.
7. PEDIDO INTERCONSULTAS A OTRAS
ESPECIALIDADES. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PERO, SEGUIMOS SIN
DIAGNOSTICO!!!
ENTONCES ?

MUCHAS VECES, ANTE UN
CUADRO DE ABDOMEN AGUDO,
A LA EXACTITUD DIAGNOSTICA
HAY QUE ANTEPONER LA
CONDUCTAA SEGUIR, Y SE
DEBERÁ POSTERGAR LA
CURIOSIDAD ETIOLÓGICA
REEMPLAZÁNDOLA POR EL
CRITERIO TÁCTICO.

¿ ESTOY FRENTE A UN
“OPEROMA” ?
LA PREGUNTA ENTONCES SERA:
NO SE QUE TIENE, PERO ES UN
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO ?

¿ SI ESTOY FRENTE A UN
“OPEROMA”, LA ÚNICA
OPCIÓN ES UNA
LAPAROTOMÍA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
ENTONCES NUESTRA PREGUNTA SERA:

Y LA VIDEO LAPAROSCOPÍA ?

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA EN
EL ABDOMEN AGUDO

NO OBSTANTE ANTE LA
FALTA DE UN
DIAGNOSTICO, Y ANTES
DE LLEGAR A UNA
CIRUGÍA,TENGO OTRO
RECURSO?

Y LA M.B.E. ?

LA MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA EN CIRUGÍA.
UNA HERRAMIENTA VALIDA?

SITIO WEB CON UNA SELECCIÓN DE RECURSOS
RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN SANITARIA BASADA EN LA
EVIDENCIA (ASBE) Y LA MBE. DE LA ESCUELA ANDALUZA DE SALUD
PÚBLICA DE GRANADA.
José Francisco García Gutiérrez
http://www.easp.es/mbe/

PRESENTACIONES DE USO PÚBLICO
 MBE MITOS Y REALIDADES
 ¿HAN SERVIDO 10 AÑOS DE M.B.E. PARA CAMBIAR ALGO?
 TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS CON EL PACIENTE ¿BROMEA USTED, DOCTOR GARCÍA?
 SOBRE LA NECESIDAD DE LA M.B.E. (CENTRO DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA DE OXFORD)
 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN BIOMÉDICA EN INTERNET (SEARCH TOOLS 2006)
ARTÍCULOS SELECCIONADOS
¿QUÉ INFORMACIÓN NECESITAN LOS CLÍNICOS?
M.B.E. DESENMASCARANDO LA VERDAD
ALTERNATIVAS A LA M.B.E.
MITOS Y REALIDADES DE LA M.B.E.
http://www.easp.es/mbe/Prof. Dr. Luis del Rio Diez

http://www.easp.es/mbe/jfgg2004/jfgg2004%20(v1).htm
•Guías de Práctica Clínica (G.P.C.)
•Atención Sanitaria Basada en la Evidencia (A.S.B.E.)
•Cochrane & Clinical Evidence & Bandolier
•Cáncer
•Quality & Accreditation
•Organismos Internacionales
•Catálogos Médicos
•Revistas Médicas
•Revistas a texto completo
•eBooks
•Medline
•Buscadores
•Traductores

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGÍA
PASOS A SEGUIR PARA PRACTICAR M.B.E.
 DEFINIR UNA PREGUNTA ESPECÍFICA Y ÚTIL.
 IDENTIFICAR PUBLICACIONES PERTINENTES AL
PROBLEMA.
 DEFINIR EL DISEÑO DE LAS PUBLICACIONES.
ENCONTRADAS, Y ANALIZARLAS CRÍTICAMENTE DE
ACUERDO AL CONTENIDO Y METODOLOGÍA
EMPLEADA.
 APLICAR LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

• LA M.B.E., NO SUSTITUYE A LA
EXPERIENCIA, SINO QUE LA
COMPLEMENTA.
• NO REQUIERE QUE EL MÉDICO SEA
CIENTÍFICO, SINO QUE USE LA
CIENCIA A SU FAVOR.
• NO SUSTITUYE EL BUEN JUICIO
CLÍNICO. Prof. Dr. Luis del Rio Diez
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIA
PERO …….. PUES

MBE: DESENMASCARANDO LA HORRIBLE VERDAD
Los clínicos para la Restauración de la Autonomía de la Práctica
(CRAP)
BMJ 2002;325:1496–8Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ADEMÁS, EN M.B.E., NO TODA LA
INFORMACIÓN PESA LO MISMO, POR
LO CUAL DEBEMOS BUSCAR:
•NIVELES DE ESA EVIDENCIA
Y
• GRADOS DE
RECOMENDACIÓN

NIVELES DE EVIDENCIA
(Canadian Task Force)
I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS
II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO
III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE
COHORTE O CASO-CONTROL
IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE
MÁS DE UN CENTRO)
V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS
CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE
CONSENSO
III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE
COHORTE O CASO-CONTROL
IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE
MÁS DE UN CENTRO)
V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS
CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE
CONSENSO
2ª JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIADE LA S..A.P.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A EXISTE BUENABUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE
HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS
FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.
D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN
CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA
LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN
CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN
EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA
DECISIÓN.
CANADIAN TASK FORCE

nombredeorganización
III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE COHORTE O
CASO-CONTROL
IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE MÁS DE UN
CENTRO)
V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS,
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE CONSENSO

EL GRADO A DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL I DE EVIDENCIA. BUENABUENA EVIDENCIA PARA
RECOMENDAR
EL GRADO B DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL II DE EVIDENCIA. MODERADA EVIDENCIA PARA
RECOMENDAR
EL GRADO C DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL III / IV DE EVIDENCIA CONFLICTIVA Y NO
PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA
SIMPLIFICANDO LAS COSAS

nombredeorganización
VI “MI CASUÍSTICA PERSONAL” (NUNCA PUBLICADO)
VII “YO RECUERDO UN CASO”
VIII “ASÍ ES COMO YO LO HAGO Y ES LA MEJOR”
III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE COHORTE O CASO-CONTROL
IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE MÁS DE UN CENTRO)
V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE CONSENSO
“NUEVOS” NIVELES DE EVIDENCIA

M.B.E.
EN RESUMEN
 DEFINO LA PREGUNTA ADECUADAMENTE.
 BUSCO LA LITERATURA PERTINENTE.
 ANALIZO LAS PRUEBAS.
 APLICO LO HALLADO EN LA LITERATURA
A MI PRÁCTICA Y EN “ESE” PACIENTE.

ENTONCES CON LA M.B.E. EL PROBLEMA..
ESTARÍA RESUELTO !!!!

ES UN SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL
CONTINUO PROVOCADO POR LA EVOLUCIÓN
DE UN PROCESO PATOLÓGICO
INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADRUCE EN UN
COMPROMISO ORGÁNICO IMPORTANTE
CARACTERIZADO POR SER DE INSTALACIÓN
AGUDA Y QUE REQUIERE UNA EVALUACIÓN Y
DECISIÓN RÁPIDA. CUYA RESOLUCIÓN ES
QUIRÚRGICA, HABITUALMENTE URGENTE.
PERO…. HABÍAMOS DICHO QUE EL A.A.Q. ERA:
ENTONCES, QUE ROL PUEDE TENER
LA M.B.E , SI DEBO DECIDIR EN
FORMA PERENTORIA?

LA M.B.E. EN EL ABDOMEN AGUDO
EXISTE LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA? – ES POSIBLE?
Asociación Colombiana de Facultades
De Medicina.
AS.CO.FA.ME.

EL GRADO A DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL I DE EVIDENCIA.
BUENABUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR
EL GRADO B DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL II DE EVIDENCIA.
MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR
EL GRADO C DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE
AL NIVEL III / IV DE EVIDENCIA.
CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR
O EN CONTRA
ANTES RECORDEMOS

CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP
ONE MORNING WE FOUND A STRANGE NOTICE NAILED TO THE DOOR OF THE BMJ. ON CHECKING THEIR
EMAIL, ALL BMJ STAFF FOUND THE FULL, ILLUSTRATED VERSION OF THIS REPORT
B.M.J. 2002;325:1496–8Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Y SI NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE
LA CUAL BASAR MI CONDUCTA?

SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
DAVID ISAACS, CLINICAL PROFESSOR, DOMINIC FITZGERALD, STAFF PHYSICIAN.
Las decisiones clínicas debieran, en la medida de lo posible, basarse en la evidencia.
Así reza el dogma vigente.
• Nos acucian a agrupar todos los ensayos clínicos aleatorios (ECAs) en un gran meta
análisis y a obtener una odds ratio combinada para todas las decisiones. Médicos,
cirujanos, enfermeras , todos están haciéndolo; incluso los abogados pronto utilizarán la
práctica basada en la evidencia.
¿PERO QUE ES LO QUE SUCEDE SI NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA
QUE BASAR LA DECISIÓN CLÍNICA?
Nosotros, dos humildes clínicos siempre dispuestos al consenso y la orientación,
preguntamos a nuestros colegas que es lo que harían si tuvieran que enfrentarse a un
problema clínico para el que no existieran ECAs ni buena evidencia disponible. Nos
encontramos ante una variedad de opiniones basadas en la personalidad del
entrevistado, tal y como podría esperarse en un hospital docente.
Categorizamos sus respuestas, sobre la base de ninguna evidencia en absoluto,
de la forma que sigue:
BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reportsProf. Dr. Luis del Rio Diez

1. MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA. Cuanto más veterano sea el colega,
menor importancia tiende a conceder a la necesidad de algo tan mundano como la
evidencia. La experiencia vale más, al parecer, que cualquier evidencia. Estos colegas
tienen una fe inquebrantable en la experiencia clínica, que ha sido definida como
"repetir los mismos errores con una creciente confianza durante un impresionante
número de años." El pelo blanco y la calva del eminente doctor son llamados "el efecto
halo"
2. MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA. La sustitución de la evidencia por
el volumen de la voces. Una técnica eficaz para dar en la frente a tus colegas más
timoratos y convencer a tus allegados de tu habilidad.
3. MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA. El broceado permanente, el clavel
en la solapa, la corbata de seda, el traje de Armani y una lengua igual de elegante. La
elegancia y la elocuencia verbal son poderosos sustitutos de la evidencia.
SIETE ALTERNATIVAS A LA M.B.E.
BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reports - David Isaacs, clinical professor, Dominic Fitzgerald, staff physician.
Departments of Education and Medicine, New Children's Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia

4. MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA. Si el personal asistencial
no tiene ni idea de que hacer, lo mejor es dejar la decisión en manos
del Altísimo. Muchos clínicos, desafortunadamente, son incapaces de
resistirse a ayudar un poco a Dios en la toma de decisiones.
5. MEDICINA BASADA EN LA TIMIDEZ. Algunos médicos ven un
problema y buscan una respuesta. Otros se limitan a mirar el
problema. El médico apocado puede permanecer sin hacer nada, con
un sentimiento de desesperanza. Esto, por supuesto, puede ser mejor
que hacer algo, aunque sólo sea porque perjudica el orgullo del médico
de no hacer nada.
6. MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO. El temor a las demandas
judiciales es un poderoso estímulo para el exceso de exploraciones y
tratamientos. En una atmósfera de fobia a las demandas, la única
prueba mala es la no realizada.
7. MEDICINA BASADA EN LA CONFIANZA. ESTA MODALIDAD ESTÁ
RESTRINGIDA A LOS CIRUJANOS.
SIETE ALTERNATIVAS A LA M.B.E.(CONTINUACIÓN)

EXISTEN UNA GRAN VARIEDAD DE
ALTERNATIVAS PARA EL MÉDICO
QUE DEBE REALIZAR UNA PRACTICA
EN AUSENCIA DE EVIDENCIA
DISPONIBLE.
ESTO ES LO QUE CONVIERTE A LA
MEDICINA EN UN ARTE TANTO COMO
UNA CIENCIA.
BMJ 1999;319:1618-1618 David Isaacs, Dominic Fitzgerald

COMO ENCARAN EL DIAGNOSTICO DE UN
DOLOR ABDOMINAL EN OTROS CENTROS
DE DISTINTOS LUGARES DEL MUNDO

MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN BRASIL
CONSENSO DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE BRASIL

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN CUBA
GUÍA PARA EL MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD DE CIENFUEGOS

•A.A.A.: Aneurisma aórtico abdominal
•E.A.P.: Enfermedad ácido péptica
•U.P.P.: Ulcera péptica perforada
•C.I.I.: Cuadrante inferior izquierdo
•C.S.D.: Cuadrante superior derecho
•C.I.D.: Cuadrante inferior derecho
•C.S.I.: Cuadrante superior izquierdo
•V.O.: Vía oral
•I.A.M.: Infarto agudo del miocardio
•E.P.I.: Enfermedad pélvica inflamatoria
•L.E.V.: Líquidos endovenosos
•E.C.G.: Electrocardiograma
•Anti H2: Bloqueador receptor histamina 2
•A.I.M.: Área Intensiva Municipal

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN COLOMBIA
GUÍA PARA EL MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL DE AS.CO.FA.ME.
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA

MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
EN UN CENTRO DE ESPAÑA
SERVICIO DE APARATO DIGESTIVO
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS - OVIEDO

CONCLUSIONES
• LA MEDICINA, AUNQUE PARTE CIENCIA Y PARTE
ARTE, REQUIERE DE UN BUEN FUNDAMENTO
CIENTÍFICO.
• NUESTRA RESPONSABILIDAD MÉDICA ES
OFRECER A LOS PACIENTES, DENTRO DE LO
POSIBLE, LO QUE TENGA MEJOR EVIDENCIA DE
BENEFICIO CLÍNICO, O RECONOCER CUANDO NO
SE SABE.
• LA M.B.E. NOS BRINDA LA OPORTUNIDAD DE
ACTUAR COMO DEFENSORES DE LOS PACIENTES Y
EN CONTRA DE LA CHARLATANERÍA, EL ABUSO
FARMACÉUTICO Y DE MERCENARIOS.

LA DIFERENCIA ENTRE UN
BRUJO Y UN MÉDICO QUE
PRACTICA MEDICINA SIN BASES
CIENTÍFICAS, ES SOLO UNA
BATA BLANCA Y 10 AÑOS DE
VIDA DESPERDICIADOS EN LA
FACULTAD Y EN UNA
RESIDENCIA

 PENSAR CON LOGICA Y SENTIDO COMUN.
 NO HACER DAÑO EN EL INTENTO DE QUERER
HACER ALGO. (PRIMERO NO DAÑAR)
 NO TENER MIEDO A EQUIVOCARSE, SI HE ACTUADO CORRECTAMENTE.
 NO TEMER A DERIVAR, NO TENER MIEDO A DECIR “NO SE” (AUNQUE ME CRITIQUEN)
 NO AVERGONZARSE POR TENER QUE PEDIR AYUDA O INTERCONSULTAR.
 NO MENTIR – NO MEDICAR INTUITIVAMENTE O “EMPIRICAMENTE”.
 NO ENCASCARAR - NO TAPAR. (PESE A LA M.B.E.!!!)
 SI QUEDA LUGAR PARA LA M.B.E., UTILIZARLA!!
 SI EXISTE BUENA EVIDENCIA, APROVECHAR LA “C.B.E.”
ALGUNAS CONSIDERACIONES A MANERA DE CIERRE

LLEGANDO AL FINAL DE ESTE CAMINO,
UNA MORALEJA. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL TORNILLO
Un ingeniero fue llamado a arreglar una computadora muy grande y
extremadamente compleja... una computadora que valía 12 millones de
dólares.
Sentado frente a la pantalla, oprimió unas cuantas teclas, asintió con la
cabeza, murmuró algo para sí mismo y apagó el aparato. Procedió a sacar
un pequeño destornillador de su bolsillo y dio vuelta y media a un
minúsculo tornillo.
Entonces encendió de nuevo la computadora y comprobó que estaba
trabajando perfectamente.
El presidente de la compañía se mostró encantado y se ofreció a pagar la
cuenta en el acto.
-"¿Cuánto le debo? "-preguntó.
"Son mil dólares, si me hace el favor."

"¿Mil dólares? ¿Mil dólares por unos momentos de trabajo? ¿Mil
dólares por apretar un simple tornillito?
¡Ya sé que mi computadora cuesta 12 millones de dólares, pero mil
dólares es una cantidad disparatada!
La pagaré sólo si me manda una factura perfectamente detallada
que la justifique.“
El ingeniero asintió con la cabeza y se fue.
A la mañana siguiente, el presidente recibió la factura, la leyó con
cuidado, sacudió la cabeza procedió a pagarla en el acto, sin
chistar.
La factura decía:
Detalle de servicios prestadosDetalle de servicios prestados
APRETAR UN TORNILLO................................... 1 DÓLAR
SABER QUÉ TORNILLO APRETAR..................... 999 DÓLARES

"SE GANA POR"SE GANA POR
LO QUE SE SABE,LO QUE SE SABE,
NO PORNO POR
LO QUE SE HACE".LO QUE SE HACE".
LA MORALEJA

LUIS
FIN DE LA CLASE
MUCHAS GRACIAS!!!!
BUENA VIDA PARA TODOS !!!!

MUCHAS GRACIAS
“BUENA VIDA” PARA TODOS UDS.
Luis

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO. CHARLA DEL PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZ EN EL MARCO DEL SEGUNDO CURSO DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO AÑO 2014

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