Resumen de enfermedad diverticular

1. Enfermedad Diverticular y
complicaciones
Daniela González Hurtado
2015

2. Divertículo
• Protrusión sacular de la
mucosa a través de la
pared muscular del colon
• Ocurre en las áreas
débiles de la pared
intestinal donde penetran
los vasos rectos
• Habitualmente 5–10 mm
de tamaño
DIVERTICULO VERDADERO
V/S
PSEUDODIVERTICULO

3. • DIVERTICULOSIS  presencia de divertículos que son
asintomáticos
• ENFERMEDAD DIVERTICULAR  divertículo asociado a
síntomas
• DIVERTICULITIS  evidencia de inflamación diverticular
(fiebre, taquicardia) con o sin signos y síntomas
localizados
• DIVERTICULITIS COMPLICADA  perforación, absceso,
fístula u obstrucción
Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ
2006;332;271-275

4. Epidemiología
• Prevalencia de la ED
– Menor a un 2 % en < 30 años
– Mayor del 40 % en > 60 años
– 66 % en > 85 años
• La diverticulitis aguda es la
complicación más frecuente
– Entre el 15% y el 30% requiere
una intervención quirúrgica
• Frecuencia similar entre
hombres y mujeres
Diverticulitis aguda complicada: tendencias en el tratamiento actual*. Rev. Chilena de Cirugía.
Vol 64 - Nº 6, Diciembre 2012; pág. 581-585

5. Epidemiología
• Diverticulosis es una de
las condiciones mas
comunes en los países del
occidente
• Asiáticos  menos
común  afecta colon
proximal
• Occidentales  muy
frecuente  sigmoides
en el segmento mas
afectado
Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ
2006;332;271-275
Asiáticos que adoptan estilos
de dieta occidentales
aumentan las tasas de
diverticulosis

6. DIVERTICULOSIS
¾ PERMANECERAN
ASINTOMATICOS
¼ SERÁN
SINTOMATICOS
¾ DIVERTICULITIS
1/3 SE COMPLICA
Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ
2006;332;271-275

7. Factores asociados
• Baja ingesta de fibra
–  aumento de la
presión intraluminal
• Edad, ausencia de
actividad física y
obesidad
–  debilitación de las
fibras de colágeno y
musculares del intestino

8. ↓ INGESTA DE FIBRA
ALTERA EL TIEMPO DEL
TRANSITO GI
↑ P° INTRALUMINAL
HERNIACIÓN DE LA
MUCOSA Y SUBMUCOSA
PSEUDODIVERTICULO
SE “ATASCA” CONTENIDO
INTESTINAL EN EL CUELLO
DISTENSIÓN
PROLIFERACIÓN DE LA FLORA
REDUCCIÓN DEL FLUJO VENOSO
ISQUEMIA
INFLAMACIÓN MICROPERFORACIÓN
PLASTRÓN O
PERFORACIÓN LIBRE

9. Fisiopatología diverticulitis
• Diverticulitis Aguda • Diverticulitis recurrente
– Obstrucción por un fecalito o
partícula de comida
– Secreción de mucus y sobre
crecimiento bacteriano
– Seguido de un aumento de
la pº intradiverticular
– Distensión y horadación de
la delgada pared del
divertículo
– Isquemia localizada
– Eventual perforación
– Alteración de la flora
colónica peridiverticular
 bajo º de inflamación
crónica que llevan a
periodos sintomáticos de
exacerbación y luego
remisión

10. Alteraciones de la grasa sigmoidea
Flegmones
Plastrones diverticulares
DIVERTICULITIS
AGUDA
NO COMPLICADA COMPLICADA
Absceso pericólico
Colección pélvica
Colección intraperitoneal
Perforación
Estenosis
Fístula
Obstrucción intestinal
MANEJO MÉDICO
MANEJO QUIRÚRGICO

11. Características Clinicas
• ENFERMEDAD NO COMPLICADA
– Malestar o disconfort abdominal
en hemiabdomen izquierdo
– Flatulencia
– Anorexia
– Náuseas
– Episodios alternantes de
estreñimiento y diarrea
– Disminución del tamaño de las
heces
– Síntomas y signos indistinguibles
de un síndrome de intestino
irritable
• Dado por una discinecia muscular

12. Características Clínicas
• ENFERMEDAD COMPLICADA
– Dolor abdominal tipo
cólico en cuadrante inferior
izquierdo
– Masa abdominal
generalmente en FII o
hipogastrio
– Signos de irritación
peritoneal localizados en
estas mismas zonas
– Anorexia, náuseas, vómito
– Fiebre
– Taquicardia
– Leucocitosis
– Distensión o flatulencia
que se exacerba al comer y
se alivia con el paso de
gases o deposiciones
– Sangramiento o test de
sangre oculta +

13. Diagnóstico diferencial
• Neoplasia de intestino
• Enfermedad
inflamatoria intestinal
• Apendicitis
• Colitis isquémica
• Síndrome de colon
irritable
• Enfermedad
inflamatoria pélvica

14. Evaluación Imagenológica
• Indicada para confirmar el diagnóstico y para
ayudar a determinar el tratamiento conveniente
en cada caso
• En el pasado
– Enema Baritado:
• Ventajas  bajo costo y accesibilidad,
capacidad de demostrar las
alteraciones mucosas y la presencia de
trayectos fistulosos
• Desventajas  exige una limpieza
intestinal previa y provoca hipertensión
endoluminal. Baja sensibilidad para
demostrar la extensión del proceso
inflamatorio pericolónico o para realizar
diagnósticos alternativos en aquellos
casos
en que la sintomatología no tiene su
origen
en un proceso diverticular
– Endoscopia:
• Posee las mismas limitaciones

15. Radiografía de Tórax/Abdomen
• Habitualmente no se
observan hallazgos
específicos
• Rx Tórax 
Neumoperitoneo en 11 %
• Rx Abdominal:
– Dilatación del intestino
delgado y grueso o íleon
– Obstrucción intestinal
– Opacidades de partes blandas
sugestivas de abscesos

16. Tomografía computada
helicoidal
• Gold Estándar
• Alta sensibilidad (79 – 98% ) y
especificidad (98 – 100 %)
– En el diagnóstico de la
diverticulitis aguda
– En la evaluación de la
extensión del proceso
inflamatorio
peridiverticular y de sus
complicaciones
• Capacidad de realizar
diagnósticos diferenciales
Utilidad de la Tomografía Computada helicoidal en la diverticulitis aguda. Sebastián Atilio Rossini,
Rubén F. González Villaveirán, Salvador Merola. RAR Volumen 73 Número 3 2009

17. Clasificación de Hinchey,
1978

18. Manejo
• Depende de la gravedad del cuadro y de la condición basal del paciente
DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA
• Manejo ambulatorio y/o hospitalario
• Ayuno  dieta líquida
• Antibióticos (basados en las teorías de microperforación)
– Cubrir Gram negativos aerobios y anaerobios
• Seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento y posterior
estudio electivo

19. • ¿Cómo estudiar a los pacientes?
• Enema baritado v/s colonoscopia
– Dependerá del contexto clínico
– Y si fuese una neoplasia ???
– Evaluación de secuelas
• Aquellos que experimenten recurrencia deben ser
intervenidos quirúrgicamente ???

20. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
COMPLICADA
PROCESOS
CRÓNICO
PROCESOS
AGUDOS
FISTULAS
ESTENOSIS
COLECCION
ABSCESOS
PERITONITIS

21. HINCHEY I Y II
• Tratamiento depende de:
– Localización
– Extensión
– Estado clínico del paciente
• Abscesos < 2 cm  ATB oral ambulatorio
• Abscesos < 5 cm  ATB ev
• Absceso > 5 cm  drenaje percutáneo o quirúrgico
• Si el drenaje no fuese posible o fracasara:
– Resección del defecto y anastomosis primaria
• Requiere de condiciones apropiadas del paciente

22. HINCHEY III
• Antiguamente procedimiento en 3 tiempos
– Cirugía en 3 tiempos:
• Colostomia proximal y drenaje
• Resección, manteniendo la colostomía
• Cierre del estoma

23. HINCHEY III
• Luego procedimiento en 2 tiempos (Hartmann)
– Reduce mortalidad a la mitad
• Morbilidad de hasta 60%
• Mortalidad de hasta 30%
– Requiere de una 2° operación para reconstituir el tránsito
intestinal:
• Mortalidad 4 %
• Morbilidad 30 %
– Alrededor de 30% a 50% no se les reconstituye el tránsito

24. PROCEDIMIENTO DE HARTMANN
⦿Resección del segmento colónico
comprometido + colostomía terminal del
segmento proximal
⦿ Incluir unión recto-sigmoidea
⦿ Posición de Lloyd Davies
Frente a una disección difícil, es preferible
hacer una colostomia transversa y esperar a
que mejoren las condiciones locales

25. Nuevos Paradigmas
• Tendencia a procedimiento en 1 tiempo
– Reduce tasa de peritonitis postoperatoria y reoperación de
emergencia
– Existe evidencia tipo IV, en resección y anastomosis primaria por
peritonitis diverticular; sin embargo, en los consensos americano y
europeo no se estableció una indicación clara al respecto
– Contraindicada si:
• Inestabilidad hemodinámica
• Peritonitis fecaloidea
• Desnutrición severa
• Inmunocomprometido

26. La evidencia actual no permite demostrar diferencias
contundentes entre Procedimiento de Hartmann y
Resección con anastomosis primaria para el
tratamiento de la peritonitis diverticular, respecto de
las variables mortalidad y morbilidad post operatoria.
La insuficiente calidad metodológica de los artículos
disponibles hace imposible la obtención de
conclusiones válidas que permitan contestar cuál es la
mejor opción terapéutica y por ende formular
recomendaciones; razón por la que se necesitan
estudios de carácter prospectivo y de mejor calidad
metodológica.
Procedimiento de Hartmann vs resección y anastomosis primaria en peritonitis diverticular de
colon izquierdo por cirugía abierta. Revisión sistemática de la literatura*. Drs. CARMEN
SANTANDER A.1,2 , PAULA ASTUDILLO D.2,3, CARLOS MANTEROLA D. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65
- Nº 3, Junio 2013; pág. 271-278

27. Nuevo Paradigmas
• Tendencia a manejar estos pacientes con laparoscopia
diagnóstica
– Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con solución fisiológica
– Antibióticos
– Identificar el área de la perforación:
• Dar puntos de sutura en dicha área
• Realizar prueba neumática
• Cubrir la lesión con epiplón
– Dejando con amplios drenajes toda la cavidad abdominal
– Apoyo nutricional
– Semanas después hacer cirugía electiva radical en un solo tiempo
evitando una colostomía
– Esto deberá hacerse en casos seleccionados

28. HINCHEY IV
• Manejo hemodinámico  reposición de líquidos y
electrolitos
• Tratamiento ATB
• Tratamiento quirúrgico:
– Operación de Hartmann
• Esta situación hay que abreviar los tiempos
quirúrgicos:
– No se debe movilizar el ángulo esplénico ni entrar en el
espacio presacro
– En caso de intensa infección y compromiso general
puede estar indicada la laparostomía contenida

29. Márgenes de resección
• ¿Deben extirparse todos los divertículos?
• La diverticulitis recurrente es infrecuente
• Cuando la anastomosis se realiza con el recto, las recidivas eran significativamente menores
que si la anastomosis era al sigmoide
• Es mayor el debate relacionado con la localización proximal de la resección. No hay datos
convincentes respecto a que se requiera la extirpación de todos los divertículos, sino más bien
el segmento inflamado del colon
• Existe el progreso de la diverticulosis en muchos pacientes tras la resección
• La tasa de recurrencias depende de la calidad del intestino distal a la anastomosis
• La sigmoidectomía basta en la gran mayoría de ocasiones

30. Asociado a obstrucciÓn
• La obstrucción puede ceder con el tratamiento médico
• Sin embargo, brotes recurrentes de diverticulitis pueden causar
fibrosis y estenosis progresiva del lumen colónico
• Considerar el diagnóstico diferencial con una neoplasia
estenosante
– Si obstrucción es completa  Operación de Hartmann
– Si el paciente está muy inestable  colostomía transversa,
con una resección en una segunda intervención

31. Asociada a sepsis portal
• Poco frecuente
• Pacientes severamente sépticos sin un foco claro, en particular
en inmunodeprimidos o con signos asociados de diverticulitis
• TAC:
– Múltiples abscesos hepáticos
– Puede objetivarse una trombosis séptica de la vena porta
• Manejo quirúrgico de la causa es mandatorio, con resección del
proceso causal, drenaje de los abscesos si son de un tamaño
adecuado, y ello asociado a antibioterapia de amplio espectro

32. Asociada a Hemorragia
• Causa importante de sangrado digestivo bajo masivo
• 15% de los pacientes con diverticulosis sangrará en algún
momento de la vida
• Abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo 33% masivo
• A pesar de esto, se detiene espontáneamente en 70–
80%
• Indicación quirúrgica urgente:
– Inestabilidad hemodinámica que no responde a las técnicas
convencionales de reanimación
– Transfusión sanguínea > 2000 mL (aprox 6 unidades)
– Hemorragia recurrente masiva

33. Asociada a Fístula
• Ocurren en 2% de los pacientes con enfermedad
diverticular complicada
• Habitualmente hay un único tracto fistuloso, pero se
pueden encontrar tractos múltiples en 8% de los
pacientes
• Tipos de fistulas:
– Colovesical 65%
– Colovaginal 25%
– Colocutánea
– Coloentérica

34. Bibliografia
• Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle.
BMJ 2006;332;271-275
• World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular
• Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon
complicada. Dr. Gilberto López Betancourt, FACS. Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 –
2011
• PERPINAN, D et al. Formas de presentación de la enfermedad diverticular en los
pacientes del servicio de gastroenterología del Sahum. Gen [online]. 2008, vol.62,
n.2 [citado 2013-05-25], pp. 129-132
• Utilidad de la Tomografía Computada helicoidal en la diverticulitis aguda. Sebastián
Atilio Rossini, Rubén F.González Villaveirán, Salvador Merola. RAR Volumen 73
Número 3 2009
• Lavado peritoneal laparoscópico como tratamiento de diverticulitis aguda
perforada. Drs. NICOLÁS PEREIRA C.1, JAVIER VEGA S.2, ALEJANDRO READI V.1,
MARIO ABEDRAPO M. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65 - Nº 1, Febrero 2013; pág. 54-
56